中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)

髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念自提出并實(shí)施以來(lái)，有效地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者滿意度。ERAS涉及圍手術(shù)期心理、生理、病理生理等諸多方面的管理，為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師施行一系列臨床措施提供了明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)結(jié)合了中西醫(yī)的ERAS理念，并根據(jù)患者不同階段采取標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合個(gè)體化診療，聯(lián)合西醫(yī)診療措施和中醫(yī)適宜技術(shù)，可顯著減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的。

本共識(shí)由中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)組織專家，利用共識(shí)會(huì)議法達(dá)成最終共識(shí)。通過(guò)對(duì)各大數(shù)據(jù)庫(kù)如：Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI以及萬(wàn)方的文獻(xiàn)檢索、納入總結(jié)并形成文稿，遴選了近50名國(guó)內(nèi)中西醫(yī)專家組成骨科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科及康復(fù)科等多學(xué)科專家工作組，先后經(jīng)過(guò)多次會(huì)議投票。本共識(shí)適用于初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的圍手術(shù)期加速康復(fù)管理。

1 術(shù)前評(píng)估及并存病處理

全面的術(shù)前評(píng)估可降低甚至避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。充分控制并存病至手術(shù)可耐受或理想狀態(tài)，最大程度地降低其對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的影響。建議：(1)評(píng)估術(shù)區(qū)皮膚、軟組織情況及患肢血管功能等；(2)評(píng)估重要臟器如心、肺、肝、腎等功能；(3)嚴(yán)格控制全身性疾病如高血壓、糖尿病等；(4)如長(zhǎng)期服用抗凝藥物者需做好抗凝藥物的橋接；(5)戒煙、戒酒4周以上；(6)評(píng)估術(shù)前疼痛的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、藥物治療的影響[1]；(7)辨識(shí)患者體質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，辯證施防(如血瘀體質(zhì)者加強(qiáng)靜脈血栓預(yù)防，氣、陽(yáng)虛體質(zhì)者加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防等)。

2 術(shù)前宣教及情志調(diào)理

關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前常存在明顯的不安與焦慮，干擾睡眠的同時(shí)還影響圍手術(shù)期管理。良好的術(shù)前宣教及適當(dāng)?shù)恼{(diào)理可緩解患者不安情緒，提升手術(shù)療效[2]。建議：(1)詳細(xì)地介紹病情、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃；(2)中醫(yī)外治(五音療法[3]、芳香療法[4]、穴位刺激、練功等)、中藥內(nèi)服(方劑如平胃散、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等)[5-6]；(3)術(shù)前指導(dǎo)患者行股四頭肌靜力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抗阻訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，訓(xùn)練臥床排便及助步器使用等[7]；(4)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，必要時(shí)輔以抗焦慮、輔助睡眠等藥物調(diào)節(jié)患者負(fù)性心理，調(diào)暢情志并改善睡眠。

3 營(yíng)養(yǎng)管理

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可促進(jìn)切口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后康復(fù)[8]。建議：(1)動(dòng)態(tài)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良者需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；(2)低蛋白血癥的患者需尋找原發(fā)疾病并盡早處理；(3)術(shù)前調(diào)整血漿白蛋白≥35 g/L。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良者，可遵循五階梯治療原則積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[9]。建議：(1)營(yíng)養(yǎng)教育；(2)首選高蛋白食物聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一些無(wú)法進(jìn)食的患者可選腸外營(yíng)養(yǎng)[10]；(3)中醫(yī)藥膳(如黃芪童子雞、當(dāng)歸生姜牛肉湯、蜂蜜蒸百合、黑豆川芎粥等)的攝入；(4)必要時(shí)輸注人血白蛋白甚至腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4 麻醉管理

髖、膝關(guān)節(jié)置換最常用的麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢/干阻滯或全身麻醉等。建議根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合麻醉醫(yī)生擬定合理的麻醉方案。

關(guān)節(jié)置換術(shù)中常需控制性降壓以減少出血，優(yōu)化術(shù)野?？刂菩越祲悍刃杈C合評(píng)估患者基礎(chǔ)情況及低灌注風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，建議術(shù)中平均動(dòng)脈血壓較基礎(chǔ)血壓控制性下降20%～30%(術(shù)中不低于75 mm Hg，術(shù)后不低于85 mm Hg)。

5 疼痛管理

5.1 疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛原則 關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛直接關(guān)乎手術(shù)的療效[11]，且阿片類藥物的大量使用可引起嚴(yán)重的副反應(yīng)，因此，圍手術(shù)期需在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上盡可能減少阿片類藥物的應(yīng)用[12]。建議：(1)評(píng)估患者年齡、心血管及胃腸道等基礎(chǔ)疾?。?2)圍手術(shù)期可采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度；(3)結(jié)合上述因素，并綜合手術(shù)方式、復(fù)雜程度等因素制定多模式、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。

5.2 術(shù)前鎮(zhèn)痛 “治未病”、“未病先防”，合理的預(yù)防性鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量[11]。建議：(1)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性在術(shù)前特定時(shí)間使用對(duì)乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑等不影響血小板功能的藥物；(2)聯(lián)合耳穴壓豆、手術(shù)區(qū)外的針刺可提高患者的痛閾[13]，減輕患者術(shù)后痛感。

5.3 術(shù)中鎮(zhèn)痛 周?chē)窠?jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周?chē)植柯樽硭幬锝?rùn)(又稱雞尾酒療法)均可減輕術(shù)后疼痛[14-15]。術(shù)中聯(lián)合針刺(針?biāo)幗Y(jié)合麻醉)可有效減少麻醉藥物的使用，降低阿片類藥物的副反應(yīng)[16]。建議：(1)TKA可選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯等，THA可選擇腰叢神經(jīng)阻滯；(2)術(shù)中關(guān)節(jié)周?chē)植柯樽硭幬锝?rùn)，常用藥物包括：局麻藥如羅哌卡因，糖皮質(zhì)激素如倍他米松、小劑量腎上腺素(100～300 μg)[17]；(3)聯(lián)合手術(shù)區(qū)外的針刺麻醉(針?biāo)幗Y(jié)合麻醉)。

5.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 合理、有效的鎮(zhèn)痛可明顯緩解術(shù)后疼痛，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。建議：(1)冷療[18]、抬高患肢，下肢淋巴引流[19]；(2)選擇非甾體類抗炎藥物如對(duì)乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑等藥物；(3)選擇患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)；(4)中、重度疼痛可聯(lián)合阿片類藥物、曲馬多等；(5)根據(jù)實(shí)際情況加其他藥物如美索巴莫注射液、漢防己甲素[20]、加巴噴丁類藥物等；(6)輔以循經(jīng)推拿、穴位刺激(艾灸、拔罐、耳穴壓豆、按壓、針刺、電針等)、手術(shù)區(qū)以外的中藥外敷(中藥如芒硝等，中成藥如骨通貼膏等)、中藥內(nèi)服(方劑如身痛逐瘀湯加減[21]、獨(dú)活寄生湯加減等，中成藥如風(fēng)濕骨痛膠囊、瘀血痹片[22]等)。

6 血液管理

6.1 術(shù)前評(píng)估及貧血處理 術(shù)前貧血在關(guān)節(jié)置換患者中較為常見(jiàn)，且貧血是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故貧血患者需盡早糾正以提高手術(shù)安全性[23]。原因不明者需與血液科專家共同診治。建議：(1)術(shù)前調(diào)整血紅蛋白>100 g/L；(2)治療引起貧血的原發(fā)疾病；(3)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療缺鐵性貧血；(4)Rh陰性等特殊患者，術(shù)前儲(chǔ)備自體血后予紅細(xì)胞動(dòng)員治療；(5)食療及益腎調(diào)髓、補(bǔ)氣生血類中藥應(yīng)用；(6)手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用止血藥物如氨甲環(huán)酸等。

6.2 術(shù)中血液管理 術(shù)中合理的血液管理可以減少術(shù)中出血，改善預(yù)后。建議：(1)控制性降壓技術(shù)的應(yīng)用[24]；(2)選擇微創(chuàng)術(shù)式；(3)縮短手術(shù)時(shí)間；(4)必要時(shí)應(yīng)用自體血回輸技術(shù)；(4)止血藥物的局部及靜脈使用，如氨甲環(huán)酸等。

6.3 術(shù)后血液管理 關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在一定量的隱性失血，過(guò)多的失血也將影響患者的康復(fù)[25]。建議：(1)采用冷療、加壓包扎等物理方式減少出血；(2)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)聯(lián)合鐵劑促進(jìn)機(jī)體造血；(3)對(duì)于血紅蛋白<100 g/L的患者，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況酌情輸血治療；(4)適當(dāng)增加含鐵、高蛋白飲食攝入，中藥內(nèi)服(方劑[26]如香砂六君子湯加減、歸脾湯加減、異功散合六味地黃丸等，中成藥如云南白藥膠囊等)，內(nèi)服中藥時(shí)可適當(dāng)增加皂礬、阿膠、熟地黃等補(bǔ)鐵生血類以及豆豉、海藻等富含葉酸及維生素B12中藥的用量[27]。

7 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)范、合理地預(yù)防VTE[28]。建議：(1)術(shù)前作Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、常規(guī)行雙下肢深靜脈超聲檢查；(2)物理性預(yù)防，如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；(3)術(shù)后藥物預(yù)防，如低分子肝素、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、黃達(dá)肝葵鈉、阿司匹林[29]等，藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)超過(guò)10 d，直至術(shù)后35 d[30]。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)以決定是否采用藥物抗凝，一般患者需動(dòng)態(tài)評(píng)估抗凝藥物的有效性和安全性并根據(jù)具體情況調(diào)整方案；(4)可采用穴位刺激(循經(jīng)按壓、推拿、穴位貼敷、艾灸、針刺等)、手術(shù)區(qū)以外中藥外敷、中藥內(nèi)服(方劑如補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減、桃紅四物湯加減[31]等，中成藥如恒古骨傷愈合劑[32]等)以降低術(shù)后VTE的發(fā)生[33]。

8 感染預(yù)防

感染是THA和TKA的嚴(yán)重并發(fā)癥。危險(xiǎn)因素包括肥胖、貧血、低蛋白血癥及糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫抑制劑使用等，此外術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射病史，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血腫、切口淺表皮膚感染、切口愈合不良均會(huì)增加術(shù)后感染發(fā)生率[34]。建議：(1)術(shù)前評(píng)估患者一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況，嚴(yán)格控制血糖并排查潛在感染因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)；(2)注意術(shù)區(qū)皮膚清潔、嚴(yán)格無(wú)菌操作、縮短手術(shù)時(shí)間等；(3)合理使用抗菌藥物；(4)可聯(lián)合穴位刺激(穴位貼敷、針刺等)、中藥內(nèi)服(方劑如補(bǔ)中益氣湯加減、桃紅四物湯加減、腎髓同治方加減等)等措施彌補(bǔ)抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)的限制。

9 術(shù)后消化道反應(yīng)

9.1 術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是一種常見(jiàn)的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，不僅影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)還可引起脫水及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。建議：(1)預(yù)防體位(墊高枕頭、下肢抬高)；(2)使用胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑；(3)藥物治療，如5羥色胺受體阻滯劑(昂丹司瓊等)、神經(jīng)激肽-1(neurokinin-1，NK-1)受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、促胃動(dòng)力藥(如甲氧氯普胺)等[35]；(4)可聯(lián)合穴位刺激(耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射、針刺[36]、電針[37]等)、芳香療法[38](檸檬皮、生姜、薄荷等)以及中藥內(nèi)服(單味藥如生姜[39]，方劑如香砂六君子湯加減等)。

9.2 術(shù)后呃逆 呃逆的發(fā)生受諸多因素的影響，其常使患者遭受較大痛苦，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[40]。建議：(1)物理性及神經(jīng)性對(duì)抗刺激法，如舌牽引、飲冷水等；(2)藥物使用，如阿片類、巴比妥類及阿托品等；(3)必要時(shí)可行膈神經(jīng)阻滯術(shù)等；(4)使用穴位刺激(穴位按壓、穴位注射、針刺、電針等)、中藥內(nèi)服(方劑如旋復(fù)代赭湯加減、補(bǔ)中益氣湯加減等)。

9.3 術(shù)后便秘 圍手術(shù)期阿片類[41]、非甾體類抗炎藥物的使用，生活習(xí)慣的改變，情志的變化等均可導(dǎo)致便秘。術(shù)后便秘會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。建議：(1)術(shù)前積極訓(xùn)練臥床排便、防治便秘；(2)合理膳食[42]，腹部推拿、熱敷，早期下地活動(dòng)；(3)可適量服用緩瀉劑，如乳果糖、聚乙二醇、鎂類瀉劑等；氯通道激動(dòng)劑，如魯比前列酮等；促動(dòng)力藥如莫沙必利、替加色羅等；(4)可采用穴位刺激(艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、針刺等)、中藥奄包熱熨、中藥內(nèi)服(單味藥如番瀉葉[43]，方劑如大承氣湯化裁、麻子仁丸加減)，必要時(shí)中藥灌腸。

10 術(shù)后腫脹

手術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)、缺血以及再灌注損傷等可導(dǎo)致術(shù)肢腫脹，最終影響術(shù)肢活動(dòng)、阻礙術(shù)后康復(fù)。建議：(1)適當(dāng)抬高患肢、局部冰敷、下肢淋巴引流；(2)可采用脫水消腫類藥物(如甘露醇)及改善下肢靜脈循環(huán)類藥物(如邁之靈、地奧司明等)；(3)可聯(lián)合或單獨(dú)采用循經(jīng)推拿、穴位刺激(如穴位敷貼、艾灸、刺絡(luò)拔罐等)、術(shù)區(qū)以外中藥外敷(如芒硝等)、術(shù)區(qū)外藥酒涂擦、中藥浴足、中藥內(nèi)服(方劑如桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加減等，中成藥如云南白藥膠囊、仙靈骨葆膠囊、盤(pán)龍七片[44]等)。

11 止血帶、引流管、導(dǎo)尿管應(yīng)用

11.1 止血帶使用 建議：(1)根據(jù)患者基礎(chǔ)情況、術(shù)中出血、手術(shù)難易程度等綜合評(píng)估止血帶的使用與否以及使用時(shí)間；(2)如需使用，盡量縮短使用時(shí)間。

11.2 引流管使用 建議：(1)TKA術(shù)后不建議常規(guī)放置引流管，THA術(shù)后需根據(jù)術(shù)中情況酌情放置引流管；(2)若放置引流管，當(dāng)日或次日拔除。

11.3 導(dǎo)尿管使用 建議：(1)關(guān)節(jié)置換術(shù)不推薦常規(guī)安置導(dǎo)尿管；(2)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多等術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)高的情況下，可酌情安置導(dǎo)尿管，但需盡早拔除；(3)如出現(xiàn)尿潴留，可予穴位刺激(如耳穴壓豆、艾灸、穴位注射、針刺等)、中藥奄包熱熨、中藥內(nèi)服(方劑如五苓散、八正散加減等)。

12 康復(fù)方案

關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)強(qiáng)調(diào)“內(nèi)外結(jié)合、筋骨并重”，筋骨并重理念既對(duì)手術(shù)技術(shù)提出要求，也強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期的功能鍛煉。術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能鍛煉以及全身康復(fù)能有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者局部及全身的康復(fù)。建議：(1)早期呼吸訓(xùn)練，行踝泵運(yùn)動(dòng)；(2)早期行雙上肢、健側(cè)下肢訓(xùn)練，并適當(dāng)行患肢肌力訓(xùn)練(THA患者行髖周肌力訓(xùn)練，包括股四頭肌、臀大肌、臀中肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮，TKA患者主要行股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌的等長(zhǎng)收縮)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(THA患者在增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的同時(shí)需預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位)，在助行器輔助下逐步行負(fù)重訓(xùn)練及步行訓(xùn)練；(3)除適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捦?，還可配合局部推拿、練功、穴位刺激(循經(jīng)按摩、針刺、艾灸等)、中藥外敷、內(nèi)服(方劑如腎髓同治方加減、右歸飲加減等)等促進(jìn)患肢的康復(fù)。

關(guān)節(jié)置換的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，即便患者出院還需繼續(xù)進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，同時(shí)注重關(guān)節(jié)功能的定期隨訪。