王凱聲，亓建洪

[山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)運(yùn)動醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院(運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所)，山東 泰安 271000)]

隨著人們生活水平的提高，越來越多的人患有2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，它是一種因胰島素絕對或相對分泌不足和/或胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志，長時間的高血糖會導(dǎo)致各種器官衰退[1]。骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)被認(rèn)為是一種影響所有關(guān)節(jié)組織的疾病，包括軟骨下骨、韌帶、腱鞘和關(guān)節(jié)囊，這些組織都在不同程度上共同參與了這種疾病的發(fā)展，而最重要的是透明關(guān)節(jié)軟骨[2]。關(guān)節(jié)透明軟骨是一種無血管無神經(jīng)支配的組織，通過滑膜液和軟骨下骨的營養(yǎng)擴(kuò)散而得到營養(yǎng)。它由細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)組成，主要由水(70%)和有機(jī)大分子組成，主要是Ⅱ型膠原、聚蛋白多糖和低分子量的蛋白多糖。Ⅱ型膠原纖維形成由其他非膠原蛋白穩(wěn)定的三維網(wǎng)絡(luò)，使組織具有承受拉力的能力；由于富含負(fù)電荷的糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)側(cè)鏈的存在，蛋白多糖決定了組織抵抗壓力的能力[3]。本病的特征是逐漸出現(xiàn)疼痛、功能障礙和關(guān)節(jié)畸形，隨著時間的推移，這些癥狀會導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和生活質(zhì)量下降。

目前臨床上T2DM合并軟骨退變的患者正逐漸增多，此類患者的臨床癥狀較非糖尿病患者更重，影像學(xué)表現(xiàn)更典型[4-6]。有研究為了闡明在人類軟骨細(xì)胞中細(xì)胞外葡萄糖濃度在軟骨細(xì)胞基因表達(dá)中的作用，發(fā)現(xiàn)在高濃度的葡萄糖中會促使軟骨細(xì)胞分解基因表達(dá)程序的進(jìn)行，因此可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨退化，促進(jìn)OA的發(fā)展[7]。另有研究通過在不同葡萄糖濃度下培養(yǎng)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(human mesenchymal stem cells，hMSCs)，觀察其分化成軟骨的能力，發(fā)現(xiàn)高糖濃度下培養(yǎng)的hMSCs比低糖培養(yǎng)的細(xì)胞產(chǎn)生的軟骨細(xì)胞明顯少，結(jié)果證實(shí)局部高糖濃度的負(fù)面影響使軟骨分化減少[8]。Arellano等[9]通過研究對比T2DM與非糖尿病患者的軟骨低聚基質(zhì)蛋白水平的高低，得出血糖的增高可能是加重軟骨退變的一個重要因素。另外，Dawood等[10]在通過對比T2DM小鼠與非糖尿病小鼠的軟骨，可以看到T2DM小鼠關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，關(guān)節(jié)軟骨表面不規(guī)則，而且退變延伸至軟骨更深層的區(qū)域。本文由第一作者通過PubMed和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索近年來發(fā)表的文章。通過PubMed檢索Mesh詞“Diabetes Mellitus，Type 2[Mesh]”、“ Cartilage[Mesh]”以及其自由詞進(jìn)行檢索。通過中國知網(wǎng)檢索“2型糖尿病(篇摘要)”、“軟骨(篇摘要)”進(jìn)行檢索。后對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選與歸納，總結(jié)T2DM與軟骨退變的關(guān)系，闡明高血糖能加速軟骨退變病情的發(fā)展，為有效早期預(yù)防和控制OA軟骨退變的發(fā)生和發(fā)展提供依據(jù)。

1 流行病學(xué)

OA和T2DM是兩種慢性病，由于對生活質(zhì)量、社會支出和預(yù)期壽命的重大影響，引起了人們極大的關(guān)注[1，2，3，11]。據(jù)估計，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億人)，2030年將升至10.2%(5.78億人)，2045年將升至10.9%(7億人)，每2名糖尿病患者中就有1名(50.1%)不知道自己患有糖尿病。據(jù)估計，2019年全球糖耐量受損的患病率為7.5%(3.74億人)，預(yù)計到2030年將達(dá)到8.0%(4.54億人)，2045年將達(dá)到8.6%(5.48億人)。此現(xiàn)象給全世界造成極大的負(fù)擔(dān)[1]。OA是全世界最常見的慢性關(guān)節(jié)病，也是致殘的主要原因?？傮w而言，估計60歲以上的男性約有10%，女性約有18%[12]。這是一種進(jìn)行性、衰弱性退行性關(guān)節(jié)疾病，選擇性地影響滑膜關(guān)節(jié)，這一數(shù)據(jù)給全球敲響了警鐘。

目前OA軟骨退變伴有T2DM的患者越來越多，OA軟骨退變發(fā)病率的增加不僅是因?yàn)轭A(yù)期壽命的延長，還因?yàn)楝F(xiàn)代的生活方式，尤其是缺乏運(yùn)動和低纖維、富含糖的飲食[13]。此外，T2DM被認(rèn)為是一個利于OA軟骨退變發(fā)展和進(jìn)展的重要因素，特別是在長期超負(fù)荷施加的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中患骨關(guān)節(jié)炎患者的比例很高，在患有糖尿病的人群中，47.1%的患者患有OA，都有或輕或重的軟骨退變，這也表明大約每2名糖尿病患者中就有1名軟骨退變，而在患有骨關(guān)節(jié)炎的人群中，糖尿病人數(shù)占54.0%[14]。在影像學(xué)方面，Neumann等[4]在24個月內(nèi)對392例OA患者(196例T2DM患者，196例非糖尿病患者)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)T2DM患者的軟骨損傷T2值增加更快，除了髕骨區(qū)軟骨，脛骨外側(cè)區(qū)、脛骨內(nèi)側(cè)區(qū)、股骨外側(cè)區(qū)以及股骨內(nèi)側(cè)區(qū)軟骨相比于非糖尿病患者都有顯著差異，軟骨基質(zhì)退化速度更快，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變性明顯加重，軟骨結(jié)構(gòu)組成更加不均勻，表明關(guān)節(jié)軟骨退化相對更快。Chanchek等[5]對T2DM和非糖尿病患者進(jìn)行磁共振隨訪，發(fā)現(xiàn)與非糖尿病對照組相比，T2DM患者膝關(guān)節(jié)軟骨在每個間室(髕骨區(qū)、股骨內(nèi)側(cè)區(qū)、股骨外側(cè)區(qū)、脛骨內(nèi)側(cè)區(qū)、脛骨外側(cè)區(qū))T2值均升高且更不均勻，表明關(guān)節(jié)軟骨變性增加，當(dāng)使用矢狀面T2顏色以及相應(yīng)的紋理映射軟骨損傷時發(fā)現(xiàn)T2DM患者顯示了更大范圍的損傷，軟骨基質(zhì)退變更嚴(yán)重。Foreman等[6]評估T2DM和非糖尿病組軟骨深層生物化學(xué)組成的差異，發(fā)現(xiàn)T2DM患者深軟骨層礦化作用增強(qiáng)，最終導(dǎo)致軟骨的缺損。以上這些研究說明二者之間有某些相關(guān)性，研究二者之間具體的相關(guān)性也成為了一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

2 自 噬

自噬是一種負(fù)責(zé)維持代謝平衡的細(xì)胞穩(wěn)態(tài)機(jī)制，主要通過清除和降解受損的細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)物，這些產(chǎn)物被隔離在自噬體中進(jìn)行降解和利用，自噬受許多基因調(diào)控，如自噬的主要效應(yīng)因子微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(microtubule-associated protein 1 light chain3，LC3)[15]。關(guān)節(jié)軟骨是一個以細(xì)胞低代謝率為特征的組織，而自噬在關(guān)節(jié)軟骨中起著重要作用，如調(diào)節(jié)功能失調(diào)的細(xì)胞器和大分子的去除，還可以激活保護(hù)人軟骨細(xì)胞線粒體的功能[16]。更重要的是，自噬是調(diào)節(jié)高血糖和高胰島素血癥過程中不可或缺的一環(huán)?；A(chǔ)水平的自噬活性對于包括軟骨在內(nèi)的許多組織的穩(wěn)態(tài)必不可少，自噬是軟骨穩(wěn)態(tài)的中心機(jī)制，自噬基礎(chǔ)水平的缺陷與各種退行性和代謝性疾病有關(guān)[17]。葡萄糖和胰島素在這一循環(huán)通路中的作用仍在探索。

有研究通過測定LC3 Ⅰ脂化和轉(zhuǎn)化為LC3 Ⅱ，把它作為自噬激活和自噬小體形成的標(biāo)志，分析了高糖和胰島素對自噬途徑的作用，胰島素對LC3 Ⅱ的表達(dá)在治療6 h后顯著降低。基于熒光的LC3亞型檢測顯示，胰島素治療后LC3斑點(diǎn)顯著減少，表明自噬小體的形成減少[18]。這些數(shù)據(jù)表明，人類軟骨細(xì)胞在高葡萄糖和胰島素的作用下，自噬活性顯著降低，相同的是，自噬的減少可以增加高葡萄糖在人類軟骨細(xì)胞破壞的風(fēng)險。此外，糖尿病經(jīng)常需要長期的胰島素治療，可能導(dǎo)致軟骨等組織超負(fù)荷。事實(shí)上，糖尿病患者的關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度更高。

總的來說，高糖環(huán)境有利于抑制軟骨細(xì)胞自噬，比如具有重要抗氧化特性的血紅素氧化酶-1，這導(dǎo)致氧化應(yīng)激的增加，從而促進(jìn)前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的分泌，這些都是強(qiáng)炎性介質(zhì)[19]，從而促進(jìn)了軟骨損傷病情的發(fā)展。最近有研究表明，抑制自噬可以通過降低轉(zhuǎn)化生長因子-cad1(transforming growth factor-cad1，TGF-cad1)的表達(dá)，增加基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)/組織金屬蛋白酶抑制劑(tissueinhibitor of matrix metalloproteinases，TIMPs)比值，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解[20]。另有研究通過確定自噬是否參與了晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)影響的軟骨細(xì)胞的病理過程，并研究自噬在AGEs誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-3、MMP-13表達(dá)中的確切作用，證明了自噬與大鼠軟骨細(xì)胞的AGEs相關(guān)病理有關(guān)，并在AGEs誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和MMP-3、MMP-13表達(dá)中起保護(hù)作用[21]。

3 晚期糖基化終末產(chǎn)物

高胰島素血癥最常由糖尿病早期胰島素的抵抗引起，可促進(jìn)軟骨降解。例如，晚期糖基化終末產(chǎn)物，即發(fā)生糖基化的蛋白質(zhì)或脂質(zhì)，會在老化的軟骨中積累[22]，蛋白多糖和膠原合成減少，導(dǎo)致軟骨脆性降低，更容易發(fā)生機(jī)械損傷。軟骨細(xì)胞表現(xiàn)出AGEs受體，表明AGEs在正常的細(xì)胞更替和軟骨重塑中發(fā)揮作用，但是，大量的AGEs會增加慢性退化型疾病發(fā)生的風(fēng)險[23]。研究表明，AGEs通過調(diào)節(jié)過氧化物酶體增殖物激活型受體(peroxisome proliferator activated-receptors，PPARs)信號通路來誘導(dǎo)人類軟骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、MMP-13和IL-6的產(chǎn)生以及Ⅱ型膠原的減少[24]。IL-6是一種具有廣泛生物活性的多功能細(xì)胞因子，包括介導(dǎo)急性期反應(yīng)和對骨代謝的影響，OA患者表現(xiàn)出IL-6水平升高[25]。

除此之外，AGEs還可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)產(chǎn)生[26]，而VEGF是參與OA進(jìn)展的破壞因子。通常VEGF的主要功能被認(rèn)為是參與病理組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞的受體結(jié)合后的血管生成，在炎癥和傷口愈合中發(fā)揮核心作用。除此之外，VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合刺激了趨化性和MMPs的產(chǎn)生。VEGF及其受體在OA軟骨中表達(dá)，通過刺激OA軟骨細(xì)胞產(chǎn)生MMP-1和MMP-3[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)高血糖相關(guān)的AGEs與糖尿病OA患者的磷脂酰膽堿代謝改變有關(guān)[28]。AGEs在關(guān)節(jié)軟骨的積累被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的主要危險因素。為了探討AGEs在人類軟骨細(xì)胞中的作用，并確定過氧化物酶體增殖活化受體對AGEs誘導(dǎo)的細(xì)胞自噬的影響，研究使用過氧化物酶體增殖活化受體抑制劑或激動劑吡格列酮或使用不同濃度的AGEs處理人類軟骨細(xì)胞后，測量細(xì)胞存活率，結(jié)果為高劑量和長時間暴露于AGEs中的細(xì)胞被抑制了細(xì)胞活力和自噬能力[29]?？偟膩碚f，T2DM患者AGEs的積累加速了軟骨的降解與損害，增高了軟骨損傷的風(fēng)險。

4 基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)

年齡的增長對各種生理過程都有有害的影響，包括軟骨再生。AGEs在關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中表達(dá)，可刺激OA軟骨細(xì)胞增加MMP-3、MMP-13的生成。這進(jìn)一步誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放，導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)的Ⅱ型膠原的持續(xù)降解[30]。雖然維持體內(nèi)平衡需要有規(guī)律的細(xì)胞代謝，但這種降解和再生過程中的任何失衡都可能導(dǎo)致病理性的反應(yīng)。MMPs的過度表達(dá)破壞Ⅱ型膠原是OA發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。其中，MMP-3和MMP-13被認(rèn)為是主要的膠原降解酶[31]。MMP-13不可逆轉(zhuǎn)地降解軟骨膠原基質(zhì)，在骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展中起重要作用。MMP-13具有蛋白水解能力，提示它是一種強(qiáng)大的、具有潛在破壞性的蛋白酶；因此，長期以來人們認(rèn)為MMP-13不會在大多數(shù)成人組織中產(chǎn)生。但最近的研究表明，雖然從健康成人分離的人類軟骨細(xì)胞表達(dá)和分泌MMP-13，但MMP-13迅速被軟骨細(xì)胞降解，這表明自噬在調(diào)節(jié)MMP-13中發(fā)揮關(guān)鍵作用[32]。換言之，糖尿病患者自噬能力的減弱降低了降解MMP-13的能力。

在早期OA中，Ⅱ型膠原變性水平顯著增加，并伴有膠原酶降解導(dǎo)致的分子損失，同時伴有Ⅱ型膠原和蛋白聚糖聚合物等基質(zhì)分子合成的增加，新合成的分子經(jīng)常受損，這會損害任何修復(fù)受損的軟骨細(xì)胞外基質(zhì)。此外，軟骨細(xì)胞的增殖受限是很重要的，這是由于大塊的受損膠原纖維占據(jù)了細(xì)胞外基質(zhì)的大部分。最近的研究使用MMP-13抑制劑治療OA，重點(diǎn)是其酶抑制特性，MMP-13介導(dǎo)的調(diào)控可能通過相互作用因子的功能、自噬過程和表觀遺傳修飾來改善或抑制OA的發(fā)生[33]。自噬的失衡使軟骨細(xì)胞合成代謝和分解代謝途徑向后者傾斜，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的異常轉(zhuǎn)換和丟失。因此，分解代謝導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白損失增加。也有證據(jù)表明軟骨細(xì)胞凋亡頻率增加，損害了關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)的能力。

最近的研究集中在觀察遺傳機(jī)制和相關(guān)的小分子核糖核酸(microRNAs，miRs)在調(diào)節(jié)OA軟骨基因上的表達(dá)。一些miRs被認(rèn)為是軟骨細(xì)胞信號通路、凋亡和蛋白酶基因表達(dá)的調(diào)節(jié)因子。例如，在OA軟骨中，miRs表達(dá)的降低與COL2型膠原(type Ⅱ collagen，COL2)的降低耦合，而MMP-13水平升高，提示MMP-13基因表達(dá)與Ⅱ型膠原纖維的α1基因表達(dá)相關(guān)。這些研究的結(jié)果表明，miRs可能成為有用的生物診斷標(biāo)志物，以及為干預(yù)糖尿病OA軟骨退變提供新的治療靶點(diǎn)[34]。

5 總 結(jié)

總的來說，過量的葡萄糖導(dǎo)致細(xì)胞代謝和形態(tài)改變，以及細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，這是由于膠原合成的減少和蛋白多糖分解代謝的增加引起，隨后細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)的破壞促進(jìn)了軟骨降解。晚期糖基化終末產(chǎn)物的積累、基質(zhì)金屬蛋白酶的增多以及自噬能力的降低可能共同促進(jìn)OA軟骨退變的發(fā)展。

隨著人們生活水平的提高，T2DM伴發(fā)軟骨退變的患者越來越多，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給全社會帶來巨大的壓力。目前越來越多的學(xué)者在研究軟骨退變的危險因素時將T2DM考慮在內(nèi)，早期診斷和治療T2DM可能是預(yù)防和改善軟骨退變病情的方法。這些新發(fā)現(xiàn)為更好地了解T2DM和軟骨退變之間的相關(guān)性開辟了道路，我們可以期待更多的前瞻性研究。