王俊霞，朱建華，薛陽陽，葉向紅

重癥急性胰腺炎是ICU常見的危重癥之一，其起病急驟，進展較快，病情復雜，病死率高達36%～50%[1]。慢重癥是指已經(jīng)成功度過疾病急性危險期，但仍需長期接受生命支持和重癥監(jiān)護的重癥患者，其預后較差，機械通氣時間長，住院時間長達15～25 d或更長時間[2]，常伴隨營養(yǎng)不良[3]。ICU有5%～15%的機械通氣患者會發(fā)展成為慢重癥，病死率高達40%～50%[3]。多項研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)需求，縮短住院時間、減少住院費用及降低并發(fā)癥和病死率[4-5]。喂養(yǎng)不耐受是危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應。重癥急性胰腺炎患者在實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為58.70%[6]，慢重癥患者實施營養(yǎng)支持時更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等情況。針對危重癥患者建立以營養(yǎng)篩查-評價-診斷-治療為基礎的規(guī)范化臨床營養(yǎng)治療路徑[7]，正確評估和處理腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受是營養(yǎng)支持取得成功的基礎和關(guān)鍵，也是此類患者的護理重點和難點。2020年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科收治1例重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者，治療過程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受5次，護理介紹如下。

1 臨床資料

男，47歲。因“無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部持續(xù)性脹痛無緩解”就診當?shù)蒯t(yī)院，腹部CT顯示：急性胰腺炎，雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液并雙下肺不張。予胸腔穿刺、腹腔穿刺、膽囊穿刺、CRRT治療、呼吸機輔助呼吸等治療后癥狀未緩解。于2020年6月18日以“重癥胰腺炎”收住本院進一步治療。全腹部+胸部CT平掃示：急性壞死性胰腺炎，膽總管下段結(jié)石并肝總管擴張，雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液并雙下肺不張。腹部B超示：脂肪肝、膽總管上段擴張。入院查血：血淀粉酶2 500 U/L，總膽紅素74.2 μmol/L，白細胞10.2×109/L，白介素698.26 ng/L，總蛋白55.1 g/L，白蛋白21.3 g/L。入院診斷：重癥急性胰腺炎、胰腺壞死組織感染、急性呼吸窘迫綜合征(中度)、急性腎損傷(Ⅲ級)、雙側(cè)胸腔積液并雙肺不張、腹腔出血、低蛋白血癥。入院后予抗感染、抑酸、抑酶、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、補充白蛋白、纖維蛋白原、調(diào)節(jié)免疫等治療。6月19日查CT顯示腹腔壞死組織范圍大，行腹腔穿刺引流術(shù)，穿刺后予腹腔雙套管持續(xù)沖洗。7月9日行胰腺壞死組織清除引流術(shù)+回腸雙腔造口術(shù)，加強腹腔持續(xù)沖洗和雙腔造口護理，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差，輔助腸外營養(yǎng)支持。7月19日至8月3日患者腹腔反復出血，進行栓塞治療后仍有反復少量出血。8月14日DSA提示出血部位位于結(jié)腸脾曲，行胰腺壞死組織清除+脾臟切除+腹腔引流術(shù)。8月17日停腸外營養(yǎng)支持，行百普力全腸內(nèi)營養(yǎng)支持；9月13日予百普力、瑞代聯(lián)合使用，9月29日(住院104 d)恢復百普力目標量全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，全身營養(yǎng)狀況改善，10月21日(住院126 d)呼吸機撤機成功，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施和護理 對于血流動力學趨于穩(wěn)定，預計3 d以上不能經(jīng)口進食或存在高營養(yǎng)風險的患者需啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)[8]?；颊逳RS2002評分為6分，根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學會的急性胃腸功能損傷(AGI)分級標準[9]評估患者胃腸功能中度損害(AGI Ⅱ級)。于入院48 h內(nèi)在胃鏡下放置鼻腸管，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力行低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，從15 mL/h開始勻速持續(xù)泵入，根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況逐步加量，每4～24小時增加10～50 mL/h，逐步加量至目標喂養(yǎng)量，以提高腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性及機體營養(yǎng)需求?；颊咭蛭桂B(yǎng)不耐受反復出現(xiàn)而采取對應的干預措施，其營養(yǎng)支持歷經(jīng)了以下過程：早期百普力腸內(nèi)喂養(yǎng)逐步至全腸內(nèi)目標量喂養(yǎng)，百普力腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸，百普力腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)，再次恢復至全腸內(nèi)營養(yǎng)，百普力、瑞代聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受護理

2.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的評估 實施腸內(nèi)營養(yǎng)前24 h內(nèi)，采用重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表評估患者喂養(yǎng)不耐受風險，評分>17分為高風險不耐受[10]，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中需高度關(guān)注患者不耐受情況，并及時采取對應措施，減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；颊呷朐旱?天開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，同步進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理及營養(yǎng)相關(guān)指標的監(jiān)測，若患者腸內(nèi)營養(yǎng)7～10 d實際攝入量能達到60%的目標量，不考慮腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常發(fā)生腹腔內(nèi)壓力增高，長期的高壓狀態(tài)會引起腸壁受壓缺血，腸道蠕動減弱甚至消失，使腸黏膜屏障功能障礙，增加了早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率[11-12]。每6小時評估1次，主要評估患者嘔吐、腹脹/腹內(nèi)壓、腹瀉、誤吸等情況，記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)以及對應處理等。本例患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受5次，主要有腹脹、惡心嘔吐、腹瀉(回腸造口高排量)等現(xiàn)象，根據(jù)相關(guān)文獻制訂早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預方案[11]進行干預，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整干預方案，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效實施。

2.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理

2.2.2.1第1次喂養(yǎng)不耐受 入院第2天監(jiān)測患者腹內(nèi)壓12.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，Ⅰ級)、腹脹Ⅰ級。行腹腔穿刺引流、腹腔雙套管持續(xù)沖洗，排出炎癥性介質(zhì)、滲液等物質(zhì)，減輕胰腺壞死程度，還可降低腹內(nèi)壓。妥善固定管道，保持引流和沖洗通暢，觀察引流液和沖洗液的量、色及性狀。在疾病嚴重期，患者機體胰高血糖素與胰島素的分泌可能發(fā)生紊亂而引起高血糖，血糖超過11.1 mmol/L時，患者胃排空障礙會增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生概率[13]。評估患者無糖尿病病史，監(jiān)測患者隨機血糖值>11.1 mmol/L且不穩(wěn)定，影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，持續(xù)小劑量靜脈輸注胰島素，并嚴密監(jiān)測血糖值以隨時調(diào)節(jié)胰島素用量，避免因高血糖引起喂養(yǎng)不耐受。第7天復測腹內(nèi)壓9 mmHg，腹脹緩解。入院第8天患者腸內(nèi)營養(yǎng)速度已遞增至80 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)7 d內(nèi)攝入量超過目標量的60%，不考慮腸外營養(yǎng)，繼續(xù)行全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.2.2.2第2次喂養(yǎng)不耐受 入院第12天監(jiān)測患者腹內(nèi)壓16 mmHg(Ⅱ級)、腹脹Ⅱ級。降低50%營養(yǎng)輸注速度，由80 mL/h改為40 mL/h；每6小時復評1次，體檢腹圍增大、腹部隆起，CT檢查顯示部分腸梗阻，給予“123灌腸液”180 mL行不保留灌腸，再次行腹腔穿刺、持續(xù)腹腔雙套管沖洗，做好多通路腹腔雙套管沖洗護理。第15天復測腹內(nèi)壓10 mmHg，腹脹逐漸緩解，營養(yǎng)速度逐漸恢復至75 mL/h。

2.2.2.3第3次喂養(yǎng)不耐受 入院第17天患者間斷出現(xiàn)惡心嘔吐(Ⅱ級)、腹脹(Ⅰ級)。針對惡心嘔吐(Ⅱ級)，保持床頭30～45°；調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度，從75 mL/h降至50 mL/h；行鼻胃管置入術(shù)，胃腸減壓引流出黃色胃內(nèi)容物約1 500 mL。給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸，以減少消化液中消化酶和水電解質(zhì)丟失，促進腸內(nèi)營養(yǎng)的有效吸收。使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進行密閉式膽汁回輸，每2小時收集1次，保證消化液的新鮮，共回輸膽汁10 566 mL。輸注過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察管道無殘渣。針對腹脹Ⅰ級，鼻飼乳果糖30 mL，每日1次；口服普魯卡必利2 mg，每日1次，以促進腸蠕動藥物，觀察患者用藥后無不良反應。干預后患者無惡心嘔吐，腹脹緩解，各項生化指標恢復正常。

2.2.2.4第4次喂養(yǎng)不耐受 入院第22天患者在全麻下行末端回腸造口術(shù)，術(shù)后胃腸動力差，出現(xiàn)惡心嘔吐(Ⅱ級)、腹脹(Ⅱ級)；回腸造口術(shù)后第3天腹瀉，造口液量多質(zhì)稀薄，造口排出物為黃色水樣液體，總量高達2 820 mL/d。惡心嘔吐處理措施同上，同時給予生長抑素以減少消化液分泌，減輕炎癥，改善患者胃腸道功能，鼻飼多潘立酮、伊托比利等促胃動力藥，以促進胃排空，緩解腹脹。本例患者血流動力學穩(wěn)定，未停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，將喂養(yǎng)速度減至40 mL/h。結(jié)合患者病史、藥物治療及糞便常規(guī)和糞便培養(yǎng)檢查，考慮腹瀉與喂養(yǎng)和疾病因素有關(guān)，予以雙歧桿菌以調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，蒙脫石散、果膠等緩解腹瀉(造口高排量)?；啬c造口液中含有大量的消化酶容易侵蝕皮膚，給予造口及皮膚護理，防止糞水性皮炎；輔助部分腸外營養(yǎng)支持，每6小時復評1次。干預后患者喂養(yǎng)不耐受癥狀明顯緩解，未發(fā)生造口周圍刺激性皮炎，造口液性狀由稀薄轉(zhuǎn)為黏稠，總量減少至800 mL/d以內(nèi)。入院第61天腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性可，但有腹脹Ⅰ級，鼻飼促進腸蠕動藥，停腸外營養(yǎng)支持，恢復全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，泵速逐漸恢復至75 mL/h，患者無腹脹。

2.2.2.5第5次喂養(yǎng)不耐受 入院第88天患者仍有反復腹脹I級，考慮與百普力滲透壓高有關(guān)。有研究顯示，短肽型+整蛋白型兩種不同類型制劑混合給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性[14]。本例患者胃腸功能已復蘇(AGIⅠ級)，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑調(diào)整為百普力+瑞代聯(lián)合交替使用，速度增至75 mL/h，腹脹緩解，后逐漸恢復至百普力目標量全腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。經(jīng)過動態(tài)評估和及時處理，第91天患者無惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、腹內(nèi)高壓，全腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)按目標量輸注，繼續(xù)進行耐受性評估和管理?；颊咴谟行У臓I養(yǎng)支持下，切口愈合良好。

2.3慢重癥的護理

2.3.1早期功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉可提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，降低早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施[15]。為患者制訂個體化的鍛煉方案，主要包括呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉，再根據(jù)患者每次活動量和活動后自覺癥狀、心率、SpO2和運動靶心率[16]監(jiān)測情況，進行階梯式功能鍛煉?；颊呷朐簳r因疾病急性期，不能完成指令性活動，第5天配合進行呼吸功能鍛煉，采用胸部物理治療“三四五六法”[17]，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，每4小時1次，每次30 min，按照一定順序進行，同時配合吹氣球、呼吸訓練器練習、腹式呼吸的漸進式量化練習進行呼吸肌肌力訓練。肢體功能鍛煉主要從被動運動到主動運動，再到抗阻力運動，首先協(xié)助患者完成各個關(guān)節(jié)的被動運動；入院第15天開始進行屈臂、足泵等主動運動；入院第30天患者在指導下可完成握力器、舉啞鈴等抗阻力運動；入院第50天逐漸過渡到完成床上單車、床邊坐；入院第90天可完成床邊活動，活動后心肺可耐受，監(jiān)測靶心率正常。

2.3.2序貫性脫機護理 有研究報道，加強機械通氣患者脫機前的心理健康教育可糾正疾病治療后期的脫機困難，利于患者疾病恢復[18]。計劃脫機前做好患者心理輔導，減輕其思想顧慮，消除心理上對呼吸機的依賴，并進行計劃性脫機訓練，為順利脫機做好準備。使用呼吸機輔助呼吸期間，加強氣道濕化，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，做好氣道管理。入院第83天(9月8日)患者神志清楚，生命體征正常，血流動力學平穩(wěn)，自主咳嗽有力，開始計劃性脫機訓練，將呼吸機模式由SIMV模式調(diào)整為SPONT模式，氧濃度為35%；9月9日，白天脫機8 h，夜晚上機，按每天呼吸情況延長單次脫機頻次及脫機時間，直至過渡至夜間脫機；9月28日脫機18 h，脫機過程循序漸進，脫機過程中密切觀察患者病情、生命體征。10月16日停用呼吸機，脫機后序貫高流量氣管內(nèi)吸氧，自主加溫加濕，溫度為37℃，氧流量為40 L/min，氧濃度50%；于10月21日行氣切套管堵管，撤機成功，患者自主呼吸良好，生命體征正常，復查動脈血氣正常。

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者營養(yǎng)狀況較差，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效提高康復效果，而重癥患者由于病情危重復雜，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，正確評估和處理腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是重點，可以提高其營養(yǎng)支持效果，改善不良的臨床結(jié)局。同時早期功能鍛煉可以提高胃腸道蠕動功能，促進胃腸黏膜吸收，從而促進腸內(nèi)營養(yǎng)更好地實施，在有效的營養(yǎng)支持下輔以功能鍛煉，可為慢重癥患者脫機做積極準備，進而促進患者康復。