陳姝，陳凱指導老師，陳海鵬通信作者*)

(1.福建中醫(yī)藥大學 2018級研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院 骨一科，福建 廈門 361009)

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科常見疾患之一，因發(fā)生退行性病變的腰椎間盤突出壓迫椎管，導致腰部疼痛或伴有下肢麻木等其他癥狀。腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療具有治療手段多樣性、療效持續(xù)性、無創(chuàng)傷損害性等特點，據(jù)統(tǒng)計約85～90%的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過積極適當?shù)姆鞘中g(shù)治療均可獲得較滿意的恢復[1]，因此保守治療成為近幾年的研究熱點之一。而牽引療法在保守治療方法中有著一定地位，目前該療法已廣泛在臨床上推廣應(yīng)用，并且都取得了不錯的療效[2]，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及科技的發(fā)展，牽引療法也在原有形式上進行不斷地升級，綜合功能更加多樣，特殊牽引是在傳統(tǒng)縱向牽引療法基礎(chǔ)上增加不同技術(shù)的療法，目前主要創(chuàng)新是在多維度、附加功能等方面，具有協(xié)同共進、提高療效的作用，主要用于腰椎間盤突出癥的治療，本文現(xiàn)就目前臨床上常見的4種特殊牽引療法進行綜述，并提供治療建議。

1 三維牽引

病變的腰椎間盤對應(yīng)的上椎體相對下椎體一般會存在冠狀軸、矢狀軸及縱軸三維方向的旋轉(zhuǎn)或位移，導致應(yīng)力的改變及肌肉受力的不平衡，三維牽引是在縱向牽引的基礎(chǔ)上增加了旋轉(zhuǎn)、成角的功能，糾正兩椎體三維方向的錯位，并且通過微機操作，精密性、安全性、舒適性較高[3]。

陳郭勛[4]對30例LDH患者在使用藥物治療的基礎(chǔ)上，予三維牽引治療，首先進行縱向牽引并在此基礎(chǔ)上增加旋轉(zhuǎn)角度10-20°，上傾角5-10°，下傾角20-45°，2周療程結(jié)束后，患者癥狀有所減輕，總有效率達96.67%。徐雪英[5]針對LDH術(shù)后患者進行三維牽引并配合康復訓練，三維牽引根據(jù)個體不同進行調(diào)整強度，護理至術(shù)后10日，結(jié)果顯示患者JOA、WHOQOL-100評分均升高。顏海[6]采用三維牽引結(jié)合溫針灸治療LDH患者73例，三維牽引同樣根據(jù)不同個體進行相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整原則為在病變椎間盤部位偏上應(yīng)適當減小牽引力度及屈伸成角，增大旋轉(zhuǎn)角度，而病變部位偏下則反之。10天為一療程，治療結(jié)果顯示，總有效率達95.9%，明顯優(yōu)于普通牽引組。刁曉輝[7]在推拿基礎(chǔ)上增予三維牽引治療30例LDH患者，三維牽引旋轉(zhuǎn)治療時根據(jù)患者神經(jīng)根單側(cè)、雙側(cè)受壓情況進行調(diào)整，雙側(cè)受壓患者采取左右旋轉(zhuǎn)，單側(cè)受壓患者向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，即左突左旋、右突右旋，治療后總有效率達90%，高于單純推拿組。趙翎惠[3]對比兩組不同牽引力度、角度及旋轉(zhuǎn)角度下的患者療效，對照組牽引力為患者體重的1/3，牽引、旋轉(zhuǎn)角度±5°，觀察組牽引力為患者體重1/2，牽引、旋轉(zhuǎn)角度±15°，研究結(jié)論觀察組總有效率達96.6%，優(yōu)于對照組78.3%，說明該設(shè)置方案能更有效緩解患者癥狀，但仍應(yīng)根據(jù)患者的耐受度進行調(diào)整。

三維牽引是設(shè)計在三維空間下將縱向牽引、屈伸成角、旋轉(zhuǎn)等功能融為一體，是將傳統(tǒng)縱向牽引與正骨手法復位相融合的創(chuàng)新療法，可增加椎間隙寬度并且可改善小關(guān)節(jié)紊亂。以上研究結(jié)果可明確該療法的臨床療效，對于輕中度有癥狀的LDH患者，可嘗試三維牽引療法。相關(guān)牽引力的研究顯示[8]，隨著牽引力度的增大，椎間盤受力也不斷增大，可得出牽引力越大牽引治療效果理論上越好，但患者耐受度不同，故而目前臨床上調(diào)整參數(shù)主要是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的耐受程度，目前仍沒有一套規(guī)范化標準用于調(diào)整參數(shù)，這也是今后應(yīng)進一步研究的問題。

2 四維牽引

四維牽引可分為水平、外展、前屈懸吊及過伸牽引四個維度，該牽引可根據(jù)患者的腰椎椎曲分型調(diào)整治療模式，可根據(jù)病程調(diào)整維度進行牽引，起到調(diào)動腰背部、骨盆、雙下肢肌肉，解除肌肉痙攣，緩解軟組織水腫的作用，個體性更強[9]。

康雄[10]認為四維牽引相對普通牽引的優(yōu)勢在于，普通牽引因無法改變腰椎彎曲度，故作用力達到的椎體十分有限，而四維牽引可調(diào)節(jié)腰椎彎曲度，更好地改善脊柱整體的對位、對線、對軸，使脊柱恢復生物力學的平衡。該研究使用四維整脊牽引治療90例LDH患者，治療期前三天先予第一維度進行俯臥位縱向牽引，之后進行第四維度俯臥位懸吊牽引，結(jié)果顯示，四維牽引組療效明顯優(yōu)于普通牽引組，前后JOA評分也有所提高。邢鐵軍[11]采用四維牽引結(jié)合蒙藥治療185例LDH患者，牽引模式根據(jù)腰椎椎曲分型法進行選擇，療程10天，并將患者病情分為輕、中、重度，根據(jù)情況治療1-6個療程，治療結(jié)果顯示腰曲總恢復率達85.1%，總有效率達88.6%。李冠彥[12]在推拿的基礎(chǔ)上予四維牽引治療49例LDH合并脊柱側(cè)彎的患者，研究顯示，治療后Cobb角減小，VAS評分降低，總有效率為89.8%，優(yōu)于單純推拿組，但病程越長療效越差。龔兆陽等[9]針對血瘀型LDH患者采用四維牽引結(jié)合身痛逐瘀湯治療，牽引方式同樣根據(jù)患者腰椎椎曲進行選擇，結(jié)果顯示，該療法可有效改善患者癥狀，臨床療效顯著。

因為受到腰椎曲度的影響，傳統(tǒng)牽引療法其牽引力僅僅作用于L3-L4椎，而三維牽引是在傳統(tǒng)牽引基礎(chǔ)上增加旋轉(zhuǎn)力，作用力區(qū)域仍相對有限，無法解決腰椎曲度和上段腰椎的側(cè)凸問題，而四維牽引的不同處在于對下肢進行了懸吊牽引，借助人體自身重量并且調(diào)動了腰大肌對腰椎曲度的內(nèi)在作用力，臨床得到不錯的療效[13]。以上研究結(jié)果也充分反映四維牽引治療LDH的可行性，也為四維牽引在臨床上治療LDH奠定研究基礎(chǔ)及理論依據(jù)。

3 非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)

非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)作用原理是模擬宇航員在太空艙中失重的狀態(tài)，使腰背部肌肉處于完全放松的狀態(tài)，配合自動充氣腰部氣囊能保持原腰椎曲度，具備感受器減壓力反饋系統(tǒng)，牽引力、牽引角度精度與效度更高，避免椎旁肌肉收縮抵抗，使減壓力更精確地作用于病變椎間隙，讓其保持負壓狀態(tài)，改善椎間盤的營養(yǎng)狀態(tài)[14]。

梁家王[15]研究表明，經(jīng)非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)結(jié)合推拿治療的LDH患者，其療程結(jié)束后的VAS評分降低，JOA評分升高，并且均優(yōu)于單純推拿組。馮憲煊等[16]對比非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)與傳統(tǒng)牽引的療效，使用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療LDH患者30例，根據(jù)患者的癥狀、體征及腰椎CT或MRI，確定準確的病變部位并輸入電腦，牽引角度在6°-40°之間，根據(jù)病變部位調(diào)整，且牽引力逐步增加，最大不超過患者體質(zhì)量的50%+4.5kg，4周為一療程，療程結(jié)束后，以表面肌電圖作為評價指標，主要監(jiān)測L3-L4水平豎脊肌及L5-S1水平多裂肌，結(jié)論顯示兩組治療前后患側(cè)豎脊肌、多裂肌平均振幅及頻率均升高，而非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)改善效果優(yōu)于普通牽引。齊雨[17]也同樣使用表面肌電圖作為評價指標，研究表明非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)可促進局部生物力學的平衡，改善肌肉痙攣。梁杰等[18]使用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療20例LDH患者，研究表明，該治療能有效改善患者癥狀、腰椎活動功能，緩解椎旁肌緊張，優(yōu)化腰椎間盤突出的程度，并且療效優(yōu)于傳統(tǒng)牽引。王燕偉等[19]針對19-29歲青年LDH患者20例使用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療，結(jié)果顯示，治療后患者的VAS、JOA評分均改善，優(yōu)良率達65.85%，治療后6個月，優(yōu)良率達75.61%，明顯優(yōu)于普通牽引。

手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)主要優(yōu)勢為牽引模式為非線性，與普通牽引的線性模式不同，該療法可對抗重力，完全放松椎旁肌，消除椎旁肌抵抗，并且可以更加精準的定位到病變的椎間盤施以牽引力，針對性、定位性更高[20]，以上研究結(jié)果顯示該療法在臨床取得一定療效，治療LDH效果確切。但該療法目前臨床研究仍不夠深入，仍然缺乏足夠的、高質(zhì)量的臨床應(yīng)用證據(jù)，仍有進一步探究的空間。

4 熱磁橫波運動理療儀

熱磁橫波運動理療儀牽引方式采用的是準吊懸牽引方式，借助人體自身體重作為牽引力，牽引角度可因人而異調(diào)節(jié)“治療角”及“放松角”，并在牽引同時配合橫波運動，可放松患者腰部肌肉，緩解患者肌肉痙攣，防止因牽拉導致二次損傷，在此基礎(chǔ)上，還具備熱療、磁療、光療、紅外線療法，這些功能共同作用，提高臨床療效[21]。

鄭傳學等[22]在藥物治療的基礎(chǔ)下，采用熱磁橫波運動理療儀治療30例LDH患者，治療時放松角調(diào)整至10°，治療角為25°，并均停留1分鐘，橫波擺動頻率為110-120次/分鐘，治療時長為20分鐘，之后進行放松治療，橫波擺動頻率為90次/分鐘，放松時長為5分鐘，之后仰臥3分鐘，側(cè)臥2分鐘，15天為一療程，結(jié)果顯示，該治療總有效率達93.33%，明顯優(yōu)于單純藥物治療。高朝友[23]通過熱磁橫波運動理療儀治療LDH，治療后根據(jù)Nakai療效標準優(yōu)良率達93.9%，患者體征及癥狀均有改善。高維亮等[24]使用熱磁橫波運動理療儀治療LDH患者51例，治療過程分為初期、核心及鞏固性治療，初期治療的強度根據(jù)患者耐受進行調(diào)整，以循序漸進為特點，核心治療時在初期基礎(chǔ)上適當增大腰椎彎曲度，調(diào)整吊懸角度，為復位施加動力，鞏固性治療在核心基礎(chǔ)上適當減小強度，主要是以放松肌肉及鞏固療效為目的，結(jié)論顯示，患者治療前后癥狀明顯改善，總有效率達98.03%。

熱磁橫波運動理療儀是一種綜合功能豐富的牽引療法，集準吊懸牽引、橫波、彎曲度調(diào)整、光療、紅外療法、磁療、熱療為一體，多管齊下治療LDH，并且該療法的可調(diào)性也較強，腰椎彎曲度、橫波運動頻率、各部分治療時間均可進行調(diào)整，因人而異，更加人性化[25]。以上研究表明，熱磁橫波運動理療儀在臨床上用于治療LDH有良好的療效，并且可根據(jù)療程分為初期、核心及鞏固治療，安全性較高，但目前針對該療法的臨床研究較少，可進一步進行深入研究，更好地提供臨床參考。

5 總結(jié)

傳統(tǒng)牽引療法隨著醫(yī)療技術(shù)的進步不斷改良，臨床上各種牽引儀器層出不窮，普遍結(jié)合了其他綜合功能，以提升療效為目的。文中所述4種特殊牽引模式，臨床研究均顯示取得了良好的療效，患者遠期療效佳。但三維牽引有牽引力作用肌肉較為局限的缺點，且三維及四維牽引均有無法統(tǒng)一標準精確調(diào)整牽引力、牽引角度等參數(shù)的不足，而非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)將航天醫(yī)學及臨床醫(yī)學理論相結(jié)合，十分具有創(chuàng)新性，患者的舒適性較高。熱磁橫波運動理療儀的綜合性更強，功能更加強大，且加入的橫波運動療法更好地放松患者軟組織、幫助病變椎間盤回納，提升了安全性，兩者在精確調(diào)整參數(shù)方面有所提升，但兩者臨床應(yīng)用時間較短，臨床研究還可進一步完善，臨床療效可進一步觀察。