郝晶濤，石志強(qiáng)，穆曉靜，班秀芬，劉鈺，張述文

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

0 引言

中醫(yī)教學(xué)的核心任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生的辯證論治思維能力，而恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用望聞問(wèn)切四診是辨證論治的前提和基礎(chǔ)?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》瘡瘍章節(jié)所包含的疾病具有局部表現(xiàn)顯著，病理分期明顯的特點(diǎn)，故此望診在本章中教學(xué)中顯得尤為重要。在瘡瘍教學(xué)中采用傳統(tǒng)的講授法，學(xué)生不易抓住疾病辯證的重點(diǎn)，無(wú)法迅速構(gòu)建臨床辨證思維模式。筆者在多年教學(xué)實(shí)踐中，探索出一種基于視圖庫(kù)結(jié)合典型案例的教學(xué)方法，該法強(qiáng)調(diào)局部表現(xiàn)辨識(shí)的重要性，引導(dǎo)學(xué)生“以圖為本”從局部臨床表現(xiàn)出發(fā)，探求疾病的病因病機(jī)及治法方藥，使學(xué)生通過(guò)直觀表現(xiàn)快捷的建立辯證思維模式，且取得了較好的教學(xué)效果。

1 視圖庫(kù)結(jié)合CBL 教學(xué)法及內(nèi)容

1.1 視圖庫(kù)結(jié)合CBL 教學(xué)法

該法是指以臨床案例的局部表現(xiàn)作為主要辨證依據(jù)，辨別出病變之原因、性質(zhì)，了解病變的程度與轉(zhuǎn)歸順逆，從而對(duì)病理狀態(tài)做出概括和診斷，并據(jù)此確立治法、選擇方藥，培養(yǎng)學(xué)生快捷建立瘡瘍疾病辨證論治思維的一種教學(xué)模式，屬于一種臨床案例教學(xué)方法。

1.2 內(nèi)容

視圖庫(kù)包含的內(nèi)容以瘡瘍案例患者的局部臨床表現(xiàn)為主，瘡瘍類(lèi)疾病發(fā)病部位大多較為淺表，且多以局部癥狀為主，有形可察，在辨證時(shí)又著重強(qiáng)調(diào)局部辯證和階段性辯證(分期辯證)。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)主張“審癥求因，辯證論治”，通過(guò)臨床表現(xiàn)了解疾病的病因病機(jī)，認(rèn)識(shí)局部與整體之間的相互聯(lián)系，明確疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的機(jī)制，并確立相應(yīng)的治法和方藥因此，在瘡瘍章節(jié)中，臨床案例視圖庫(kù)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生辯證思維的能力具有十分重要的指導(dǎo)意義。CBL(Case-based learning，)教學(xué)法又稱(chēng)為案例式教學(xué)，是一種以臨床案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，在教師引導(dǎo)下學(xué)生為主體的教學(xué)方法，該法可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)方式的不足，可以提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性和積極性，有效培養(yǎng)其臨床辯證思維能力，顯著提高教學(xué)效果[1-4]。

2 視圖庫(kù)的建立

視圖數(shù)據(jù)庫(kù)所收集的資料均來(lái)源于教學(xué)醫(yī)院的臨床案例，并由教研室經(jīng)過(guò)集體討論后篩選出典型案例、采集典型案例的臨床表現(xiàn)及外治法等視圖資料，并對(duì)主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要文字記錄。將所收集的視圖等資料依據(jù)病名進(jìn)行編輯分類(lèi)，編輯時(shí)以臨床表現(xiàn)的視圖為主，并在視圖上以文字的形式附注主訴、現(xiàn)病史等情況，整理形成以局部表現(xiàn)為主，全身癥狀為輔的瘡瘍視圖案例庫(kù)。

3 案例和問(wèn)題的構(gòu)建

瘡瘍類(lèi)疾病的臨床表現(xiàn)及治療有諸多相似之處，學(xué)生在初次接觸臨床案例時(shí)，經(jīng)常會(huì)無(wú)從下手。因此，如何選擇恰當(dāng)?shù)陌咐蜆?gòu)建問(wèn)題是教學(xué)中的關(guān)鍵所在。案例和問(wèn)題難度過(guò)高，則不便于學(xué)生分析，導(dǎo)致學(xué)生的興趣降低。案例和問(wèn)題應(yīng)將基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)的整合，體現(xiàn)教師的設(shè)計(jì)思路和教學(xué)預(yù)期目標(biāo)。所以在選案例和問(wèn)題時(shí)，要有適當(dāng)?shù)膹V度和深度，以能啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣為宜。

4 教學(xué)方法

(1)PPT 形式。教師應(yīng)用PPT，以圖片的形式向?qū)W生展示案例的局部表現(xiàn)，以文字形式補(bǔ)充其主訴、現(xiàn)病史等其他病情資料，并配以適當(dāng)?shù)闹v授法，呈現(xiàn)出較為直觀完整的臨床案例。

(2)問(wèn)答及討論形式。以臨床案例為依托，結(jié)合教學(xué)要求提出相應(yīng)問(wèn)題，要求學(xué)生討論后回答，通過(guò)問(wèn)答的形式引導(dǎo)學(xué)生從局部表現(xiàn)出發(fā)，結(jié)合已學(xué)的中診、方劑等知識(shí)，探求案例發(fā)病原因、致病機(jī)理及如何遣方用藥等問(wèn)題，使學(xué)生主動(dòng)的完成整個(gè)辨證論治過(guò)程。最后，由教師現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)總結(jié)學(xué)生的辨證思路，引導(dǎo)、規(guī)范學(xué)生的辨證思路及過(guò)程。

5 教學(xué)案例

以體表癰為例的教學(xué)思路如下，體表癰相當(dāng)于西醫(yī)的皮膚淺表膿腫，其發(fā)展過(guò)程具有明顯的初期、中期、后期三個(gè)病理階段，且不同階段的臨床表現(xiàn)及治法又有所區(qū)別。在教學(xué)時(shí)首先采取以圖為主，圖文并茂的形式展現(xiàn)出案例資料，然后讓學(xué)生通過(guò)觀察自行比較各階段表現(xiàn)的差異，最后引導(dǎo)學(xué)生建立依圖審癥—審癥求因—辯證論治的臨床思維過(guò)程。具體過(guò)程如下：初期主要表現(xiàn)為患處皮膚形態(tài)出現(xiàn)腫脹改變，顏色表現(xiàn)為焮紅色，患者自覺(jué)腫灼熱疼痛。在此，授課者可結(jié)合案例圖片，引導(dǎo)學(xué)生先將初期的主癥概括為“紅腫”二字，然后從主癥入手審癥求因，依據(jù)局部“紅”的表現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論中六淫的致病特點(diǎn)可知病因以“火”邪為主，而腫脹的出現(xiàn)主要是由于氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅遏所導(dǎo)致。因此，體表癰初期的主要病因病機(jī)是外感火熱毒邪導(dǎo)致局部的氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅遏。針對(duì)初期“紅、腫”的主癥在治療應(yīng)以消散局部的腫勢(shì)為主要目的，即中醫(yī)所謂的“消”法。運(yùn)用“消”法時(shí)，應(yīng)注意針對(duì)“火”毒的病因和“氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅遏”的病機(jī)遣方用藥，通過(guò)疏風(fēng)清熱，行瘀活血來(lái)達(dá)到“消”的目的，內(nèi)服藥物選用仙方活命飲加減，外用藥物選用金黃散或玉露散。中期和后期依此類(lèi)推，中期主癥概括為“膿腫”二字，病機(jī)為熱勝肉腐，治療時(shí)應(yīng)使膿液盡早排出為要，內(nèi)治以“托”法為主，方選仙方活命飲合透膿散加減，外治以手術(shù)切開(kāi)排膿為主。后期主癥概括為“潰瘍”二字，病機(jī)為氣血兩虛，治療時(shí)應(yīng)促進(jìn)局部瘡面愈合，內(nèi)治以“補(bǔ)”法為主，方選托里消毒散加減，外治以宜生肌收斂為主，方選生肌散等藥物外敷。此外，在中期還涉及如何辯膿和手術(shù)切開(kāi)等實(shí)踐操作環(huán)節(jié)，采用實(shí)操視頻的形式，使學(xué)生能夠獲得更為直觀的感受，便于其實(shí)踐技能的掌握。

6 討論

中醫(yī)教學(xué)的核心任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生的辯證論治思維能力，而恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用望聞問(wèn)切四診是辨證論治的前提和基礎(chǔ)。臨床實(shí)踐表明：不同學(xué)科及病種在應(yīng)用望、聞、問(wèn)、切四診時(shí)側(cè)重的方面也有所區(qū)別。瘡瘍類(lèi)疾病具有顯著的專(zhuān)科特點(diǎn)，其大部分疾病以體表局部的形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，部位淺顯、顯而易見(jiàn)是辨證時(shí)的主要依據(jù)，所以望診在四診中的權(quán)重最大。因此，在瘡瘍章節(jié)的教學(xué)中應(yīng)高度重視局部表現(xiàn)，強(qiáng)化局部辯證在瘡瘍辨證中的地位。視圖庫(kù)結(jié)合CBL 教學(xué)法是在多媒體教學(xué)法[5-7]的基礎(chǔ)上，結(jié)合案例式教學(xué)[8-12]的綜合性教學(xué)方法，整合案例病情資料時(shí)，尤其重視局部表現(xiàn)，突出了望診在瘡瘍類(lèi)疾病辨證中的重要地位，使學(xué)生在面對(duì)具體病例時(shí)，能夠從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中抓住主要矛盾，建立依圖審癥—審癥求因—辯證論治的臨床思維過(guò)程。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐反饋表明，本法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)積極性和能動(dòng)性，提升教學(xué)效果，值得進(jìn)一步探索及嘗試。