王英娜 高天舒 李品 劉慶陽 賴倚文 王智民 張鳳暖 高城翰 楊瀟 崔鵬

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)，是指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病[1]。目前臨床主要依靠抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療等方法，雖然療效確切，但副作用較為顯著且極易復(fù)發(fā)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲亢高發(fā)年齡為30～60歲，發(fā)病特點是女性患病率高于男性[3]?！锻饪普凇酚涊d：“癭者陽也，色紅而高突，或蒂小而下垂”，說明甲亢臨床辨證過程中屬火熱之證。氣機運動，循經(jīng)布于全身，維持著人體生命活動的基本運行?！度A佗神方》記載：“癭之種類甚多，形亦各異，然皆為濕熱之病?！比A佗認為癭病都屬濕熱之邪所致。火熱之邪郁積體內(nèi)可煉液為痰，痰濕與火熱雍塞于頸部乃至全身脈絡(luò)，從而導(dǎo)致甲亢[4]?！兜は姆ā分^“凡氣有余便是火”與甲亢的病機特點極為相符，對于臨床上甲亢病因病機分析及辨證論治具有重要指導(dǎo)意義。本文基于這一理論對甲亢的發(fā)病機制及治療原則進行詳細探討，以期為臨床提供新的治療思路。

1 “氣有余便是火”理論源流

“氣有余便是火”出自《丹溪心法》“凡氣有余便是火，不足者是氣虛”，故而理解朱丹溪所述之“氣有余便是火”，當(dāng)從“氣”和“火”兩個方面進行把握。中國古代哲學(xué)中氣學(xué)說認為“氣”是構(gòu)成世界萬物的最基本物質(zhì)，氣的運動變化可以調(diào)控宇宙間事物的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)學(xué)將這一思想用在人體生命活動上，形成了中醫(yī)學(xué)“氣”的基本概念，即氣是人體內(nèi)活力很強、運行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，根據(jù)其功能不同可分為“元氣”“宗氣”“營衛(wèi)之氣”“臟腑之氣”“經(jīng)絡(luò)之氣”等[5]。《素問·舉痛論篇》謂“百病生于氣也”，而《丹溪心法》所論述之“余氣”則是指陰虛火旺之氣。金元時期醫(yī)家多擅選用補氣升陽等溫燥之品，此類藥物最易助火傷陰，導(dǎo)致機體陰液不足不能制約陽氣，進而陽氣相對亢盛，浮越于外，從而產(chǎn)生陰虛火旺之虛火。

2 “氣有余便是火”的擴展性認識

后世醫(yī)家多注重“傷陰”之果，而忽略了“助火”之因。溫燥類藥物可助氣生氣，此類藥物內(nèi)服于人體，以藥物之氣力助人體生理氣機運轉(zhuǎn)。然藥力不當(dāng)，藥氣不化，郁滯體內(nèi)，余氣內(nèi)生，化生火熱；熱耗陰液，陰不守氣，余氣外越，化為病理之火，與藥物余氣相結(jié)，更助火熱之勢。朱丹溪倡導(dǎo)滋陰清熱法，雖只言陰虛所致“余氣”，但究其背景可得知“余氣”產(chǎn)生的原因不止陰虛，外氣(藥力之氣)入體，疏泄不當(dāng)，亦可變生“余氣”。隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入和臨證經(jīng)驗的不斷積累，對“氣有余便是火”理論源流具有擴展性的認識。郭錦晨等[6]認為機體“余氣”可擴展為陽氣亢盛之實火，陽氣怫郁之火，失常之氣致火，以及六淫邪氣化火。陽氣怫郁之火為氣的運行受到阻礙，郁滯一處，不得通達，郁而化火。失常之氣致火，指的是除郁滯不通之外其他情況下導(dǎo)致的氣機失調(diào)，如肝氣疏泄太過出現(xiàn)肝火旺盛即氣機運動的偏失，亦如七情致病為失常之氣致火。《證治匯補》謂“故滯氣逆氣上氣，皆氣得炎上之化，有升無降，蒸熏清道”，此中所載之“滯氣”“逆氣”則為怫郁之陽氣和失常之氣。六淫邪氣化火，風(fēng)寒暑濕燥火侵襲機體，此六淫之邪在一定條件下可發(fā)生轉(zhuǎn)化進而導(dǎo)致火熱之證。

關(guān)于“氣”與“火”的致病關(guān)系，李東垣亦有闡述?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗罚骸捌⑽笟馑?，元氣不足，而心火獨盛。心火者，引火也?！崩顤|垣認為脾胃損傷，元氣不足，氣的調(diào)控失常，心火引動，相火妄為[7]，此為中焦氣虛所致火證，與“余氣致火”截然不同。

3 “氣有余便是火”與甲亢的關(guān)系

人體之氣的運動協(xié)調(diào)平衡則臟腑活動正常；若氣的運動受阻或失于平衡，導(dǎo)致臟腑之氣失調(diào)，則會出現(xiàn)臟腑不同的病理狀態(tài)。甲亢患者初期多表現(xiàn)為煩躁易怒、焦慮、失眠等情緒異常，符合七情致病為失常之氣致火的描述。隨著甲亢病程進展，日久必耗氣傷津，出現(xiàn)心悸、自汗、口渴、乏力、手足顫動等陰虛之表現(xiàn)，因?qū)嵵绿摚详枤饪菏⒒蜿幪撽柨褐畬嵒鹋c虛火的描述；火熱之邪亦可煉液為痰，凝痰成瘀，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、胸脅疼痛等表現(xiàn)。臟腑之氣為機體氣機的重要組成部分?！毒址桨l(fā)揮》記載“五臟各有火，五志激之，其火隨起”，說明甲亢的病機與“臟腑余氣化火”密切相關(guān)。

3.1 陰虛火盛之虛火

肝為剛臟，體陰而用陽?！瓣枴奔礊椤皻狻保坝藐枴币鉃楦蔚纳砉δ苡筛螝獾倪\動體現(xiàn)；“陰”即為“血”，“體陰”意為肝臟需要儲藏一定的血量才能使肝氣功能正常。肝陰充足則能制約肝氣，若肝陰虧虛不能制約部分肝氣，致使肝之余氣化火，疏泄太過化生肝之火熱證。臨床可見甲狀腺腫大伴兩目干澀、視物不清等肝陰不足的癥狀[8]。《辨證奇聞》謂“夫心火腎水似相克，然心火非腎水不能養(yǎng)，腎不交心，必?zé)┰辍?，水火相濟旨在腎水上濟于心使心火不亢，心火下降于腎使腎水不寒。但當(dāng)今社會生活節(jié)奏速度加快，心理壓力劇增，加之起居無時、飲食不節(jié)，暗耗真陰，陰不斂陽，真陽上炎，相火失于潛，則亢而為害，致使腎之余氣化火，導(dǎo)致虛火上炎。此外，腎主納氣，真陰精虧虛，腎之納氣功能失常，氣浮于外，亦可致腎之余氣化生虛火。臨床可見甲狀腺腫大伴面紅煩躁、潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈健忘、手足心熱等腎陰不足的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示，中醫(yī)腎的概念涉及機體體液代謝、內(nèi)分泌代謝、生殖代謝等諸多方面，與之相對應(yīng)則是下丘腦、垂體與靶向器官之間激素水平動態(tài)平衡過程[9]。甲狀腺激素生物學(xué)功能的正常發(fā)揮與中醫(yī)腎的功能定位具有相似性。

3.2 陽氣亢盛之實火

《景岳全書》謂：“善食而瘦者，多因有火，然當(dāng)察火之微甚?！睂嵒鹫弋?dāng)為嗜酒失度、過食辛溫香燥或飲食停滯，胃氣亢盛，致使胃之余氣化火，化生火熱之證。心為五臟六腑之大主，為火熱之臟，故心之余氣最易化生火熱之證?，F(xiàn)代研究顯示，甲亢患者心肌細胞代謝和耗氧過程加速，心輸出量增多，出現(xiàn)心律失常、心率增快，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌缺血、心力衰竭[8]。甲亢出現(xiàn)心悸、氣促、活動后加劇等臨床表現(xiàn)多責(zé)之于心[10]。

3.3 陽氣怫郁之火

《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，“胃足陽明之脈……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆”，“心手少陰之脈……其支者，從心系，上挾咽，系目系，腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”?！短绞セ莘健酚涊d：“夫癭氣咽喉腫塞者，由人憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也?！奔卓阂灶i前腫大、眼突為典型臨床表現(xiàn)，故從經(jīng)絡(luò)循行角度來看，甲亢的發(fā)病與多條經(jīng)脈具有相關(guān)性。肝臟的生理功能主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機運行的功能。肝失調(diào)達，肝氣不暢，臟腑之氣郁滯經(jīng)脈，阻于頸前，發(fā)為癭病。脾為后天之本，脾胃之受納運化功能正常發(fā)揮靠脾胃之氣的推動，進而將飲食水谷變成精微物質(zhì)以化生氣血，濡養(yǎng)百骸。若脾氣虛弱或憂思傷脾，則清氣不升，濁氣不降，導(dǎo)致氣機郁滯，無力推動血行則血停為瘀；若脾失健運，則化生水谷精微無權(quán)，無力推動津行則聚濕為痰。痰瘀壅積日久，亦可化熱化毒，形成瘀、熱、毒互結(jié)之勢。其中甲亢性重癥肌無力、甲亢性周期麻痹病情，大多因肝木傳及脾土，脾氣虛弱，導(dǎo)致脾主四肢肌肉功能失司，屬病情較為深重者[11]。脾胃主受納運化與甲狀腺激素促進葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的功能極為相似[12]。

3.4 失常之氣致火

情志因素為甲亢的常見病因之一。肝在志為怒，情緒過激可使肝之氣機逆亂，肝氣浮越于肝陰之外，或情緒抑郁可使肝郁氣滯，不得通達，郁而化火。“心為七情之所主而應(yīng)于五臟”，心位于胸膈以上，其氣主降，情志失調(diào)、心神受損易致五臟氣化功能失調(diào)，心氣運動失常，不降反升，心氣上逆，致使心之余氣化火，出現(xiàn)心火上炎、心火亢盛諸證，日久則可出現(xiàn)心陰虧耗、心失濡養(yǎng)、虛火擾神之虛火諸證。臨床可見甲狀腺腫大，觸之較軟，心悸怔忡、心煩不寧、失眠多夢等表現(xiàn)。

3.5 六淫邪氣化火

《素問·五臟生成論篇》謂“諸氣者，皆屬于肺”，肺為嬌臟，其位至高，乃五臟六腑之華蓋，最易受外邪侵襲，進而肺氣閉塞不通，宣發(fā)肅降失司，六淫邪氣郁滯而化生火熱之證[13]。

4 基于“臟腑余氣化火”論治甲亢

甲亢發(fā)病主要與水土環(huán)境、外感六淫、情志失調(diào)和體質(zhì)因素密切相關(guān)，病機多為臟腑功能失常，氣滯痰凝壅于頸前，氣郁化火，耗氣傷陰[14]。對甲亢證候分布特征進行總結(jié)歸納后發(fā)現(xiàn)其證候頻次以肝火旺盛證、陰虛火旺證為主，實證多責(zé)之于火熱，虛證多責(zé)之于陰虛。如高天舒教授[15]通過問卷方式分析研究甲亢患者證候?qū)W特點，結(jié)果顯示肝腎陰虛證與心肝火旺證的證候頻率占比高達81%。故而基于“臟腑余氣化火”論治甲亢具有重要臨床指導(dǎo)意義，為從火論治甲亢提供理論依據(jù)。如戴芳芳教授[16]通過對現(xiàn)代文獻治療甲亢方劑配伍規(guī)律進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)頻次最高的藥物依次為清熱藥與補益藥，證明從火論治甲亢是臨床上最常用治法，且獲效頗豐。

4.1 疏肝理氣，清肝瀉火

肝之余氣化火主要為陽氣亢盛或陰虛陽亢，肝主疏泄功能正?？杀ＷC全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行暢通無阻，故治療時首辨肝氣尤為重要[17]。從肝論治主要以煩躁易怒、焦慮、失眠、目突目赤、口干口苦、耳鳴為突出表現(xiàn)，治療多以清泄肝火為法，藥用夏枯草、龍膽草、牡丹皮、柴胡、黃芩、玄參等；若出現(xiàn)手足顫動、目赤腫痛、皮膚瘙癢等癥狀時應(yīng)注重肝風(fēng)之弊[18]，因“臟腑余氣化火”致使甲亢火熱之證，熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、陰虛生風(fēng)均可生于內(nèi)風(fēng)，進而肝風(fēng)內(nèi)動，治療多以平肝息風(fēng)為法，藥用升麻、鉤藤、薄荷、龍骨、牡蠣等。

4.2 滋陰清熱，降火除煩

心之余氣化火主要為七情致病，為失常之氣致火或陰虛陽亢。從心論治主要以心悸怔忡、心煩不寧、失眠多夢為突出表現(xiàn)，治療多以清熱除煩或滋陰安神為法，藥用五味子、生地、麥冬、天冬、梔子等。腎之余氣化火主要為陰虛陽亢證。從腎論治主要以潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈健忘為突出表現(xiàn)，治療多以滋腎養(yǎng)陰為法，藥用枸杞子、熟地黃、菊花、知母、黃柏等；若女性表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為乳房發(fā)育、陽痿早泄，甚則出現(xiàn)骨量降低或骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)時均應(yīng)從腎論治[19]，治療多以補腎填經(jīng)為法，藥用肉蓯蓉、黃精、淫羊藿、女貞子、菟絲子等。

4.3 健脾和胃，宣肺化痰

脾胃之余氣化火主要為失常之氣致火，故治療甲亢時應(yīng)注意顧護脾胃，調(diào)節(jié)脾胃升降平衡。從脾論治主要以消谷善饑或納差、消瘦、嘔吐、多汗、腹瀉為突出表現(xiàn)，治療多以益氣健脾為法，藥用黨參、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、山藥等。肺之余氣主要為六淫邪氣皆從火化或失常之氣致火。從肺論治主要以胸脅疼痛、咽部噎塞、心胸憋悶為突出表現(xiàn)，治療多以祛邪宣肺為法，藥用黃芪、半夏、沙參、陳皮等；甲亢的發(fā)生發(fā)展與痰瘀密切相關(guān)，“肺為貯痰之器”，故而出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大、質(zhì)地較硬時亦可從肺論治當(dāng)注意活血化痰[20]，藥用浙貝母、郁金、赤芍、枳殼、香附等。

《靈樞·憂恚無言篇》謂“喉嚨者，氣之所以上下者也”，說明氣的運行狀態(tài)最易影響甲亢的發(fā)生發(fā)展，因臟腑各自生理功能不同，故病理狀態(tài)下亦表現(xiàn)不同氣機運動的偏失。臟腑辨證法是根據(jù)臟腑各自不同的生理特性和病理特點，辨別臟腑陰陽、氣血、虛實、寒熱等多變化，為臨床治療提供依據(jù)的辨證方法。本文著重論述“氣”的治病特點，強調(diào)甲亢的發(fā)病過程中氣機異常的病因病機，以及治療中“調(diào)氣”的重要性。因此，甲亢發(fā)病雖與肝、脾胃、心、腎、肺密切相關(guān)，但五臟六腑皆為一體，氣機運轉(zhuǎn)，相輔相成，相互影響，基于“臟腑余氣化火”論治甲亢可達事半功倍之效，同時也要注意余氣致火在治療時不可盲目清火，應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，使余氣歸位，氣歸入陰，升降平衡。

5 小結(jié)

甲亢病機特點與“氣有余便是火”密切相關(guān)，“氣有余便是火”貫穿于甲亢疾病發(fā)展的始終。因臟腑各自生理功能不同，病理狀態(tài)下可表現(xiàn)不同氣機運動的偏失。陰虛火盛之虛火多責(zé)之于肝、腎、心；陽氣亢盛之實火多責(zé)之于心、胃；陽氣怫郁之火多責(zé)之于肝，與脾相關(guān)；失常之氣致火多責(zé)之于肝、心；六淫邪氣化火多責(zé)之于肺。因此，基于“氣有余便是火”論治甲亢具有重要臨床指導(dǎo)意義，可達事半功倍之效。臨床患者病情復(fù)雜，不單純患有一證，應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，抓準(zhǔn)病機，明確證型，遵“余氣化火”之理，治療時不可盲目清火，使余氣歸位，氣歸入陰，升降平衡。