蘇星菲 楊東方

在中醫(yī)界，已有許多醫(yī)家對“命門動氣”進(jìn)行了探討與論述。對于動氣癥，早在《難經(jīng)》當(dāng)中就有所提及，隨后成無己、張介賓等人雖對此有相關(guān)的論說，但遲遲未有醫(yī)家對動氣癥進(jìn)行全面及系統(tǒng)的總結(jié)。直至清代，在醫(yī)家李熙和所著的《醫(yī)經(jīng)允中》一書當(dāng)中，才終于得以一窺動氣癥在理、法、方、藥上的全貌。李熙和在《醫(yī)經(jīng)允中》當(dāng)中，分析并總結(jié)了成無己、張介賓等人對動氣癥的闡述，融合自己的思考與臨床體會，分別從病機(jī)、病因、治則、方藥、調(diào)護(hù)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

1 李熙和與《醫(yī)經(jīng)允中》

1.1 李熙和生平

清代醫(yī)家李熙和，字時育，生卒年不詳，武進(jìn)(今江蘇常州)人[1]?！吨嗅t(yī)大辭典》《中國醫(yī)學(xué)大辭典》等均略其生平，同窗方辰講述李氏的師從經(jīng)歷如下：“辰幼寓居毗陵，從諸先生講學(xué)于延陵書院，因得交時育李先生，見其品行端方，學(xué)問純正，欽其為君子，儒也。詢其成德之由，自成童時即追隨業(yè)師楊子雪臣、顏?zhàn)邮ⅲ岳韺W(xué)真儒。”[2]李熙和師從兼通醫(yī)術(shù)的顏石英，后因：“救民疾苦之念時切于中，因托業(yè)于醫(yī)以利濟(jì)。”[3]他放棄科考，投身醫(yī)學(xué)?！昂?nèi)大儒”李颙對于李熙和的醫(yī)術(shù)評價非常高：“毗陵獨(dú)以石英之明而為之師，時育之賢而為之徒，揭醫(yī)經(jīng)之大中，濟(jì)斯人于沉疴，是天厚毗陵，而不一少憫于吾秦民也”[2]，認(rèn)為李熙和醫(yī)術(shù)之高，足能造福一方百姓。李熙和的叔叔李楠在稱贊他的醫(yī)學(xué)水平時道：“軒岐之后有時育，猶孔孟之后有紫陽，而醫(yī)道得昭明天壤也。”[2]

而在當(dāng)時，李熙和對于治療動氣癥有豐富且獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。因行醫(yī)時目睹許多病人身患動氣癥卻因?yàn)檠诱`治療或者誤治而殞命，他對此十分痛心，于是潛心研究動氣癥的治法：“余少時凡遇此癥，實(shí)告之以不能治已耳，而時師汗下致死者，不可勝數(shù)矣。因惻然潛思，為之辨脈處方，節(jié)其飲食，調(diào)其脾胃，適其寒溫，輕者以月痊，癥重而調(diào)養(yǎng)稍失者，屢致食復(fù)，或以歲愈，無不獲效?！蓖ㄟ^臨床驗(yàn)證，李熙和駁斥在當(dāng)時普遍認(rèn)為的動氣一癥“無治方”“不能治已”的說法，明確指出動氣癥可以通過治療和調(diào)養(yǎng)達(dá)到痊愈。

1.2 《醫(yī)經(jīng)允中》

《醫(yī)經(jīng)允中》共24卷，成書于康熙中期，涉及醫(yī)理、脈法、診治、用藥等內(nèi)容，是李熙和通過增補(bǔ)顏石英的著述，并結(jié)合其臨證實(shí)踐以論述醫(yī)經(jīng)原理的一本綜合性醫(yī)書。李熙和自幼跟隨同鄉(xiāng)的大儒學(xué)習(xí)，有一定的理學(xué)功底，講述醫(yī)理時條理清晰、注重思辨。《續(xù)修四庫全書總目提要·醫(yī)經(jīng)允中》對此書評價很高：“講學(xué)具有淵源，是書辨脈辨證，分疏本草，不為無本之談，而有折衷之識，所闡明者醫(yī)理，而不沾沾于方劑。儒者之言，亦可為醫(yī)籍開一生面矣。”[3]李熙和能夠全面梳理醫(yī)經(jīng)以及歷代醫(yī)家對于動氣癥的論述并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)加以闡釋，這與他儒醫(yī)的身份背景脫不開干系。在《醫(yī)經(jīng)允中》第十六卷當(dāng)中李熙和通過“動氣原論”“景岳動氣說”“動氣根由”“動氣治法”四個篇章，全面論述了動氣癥的病因病機(jī)，脈法方藥。

2 動氣癥的學(xué)術(shù)源流

動氣作為常見的中醫(yī)術(shù)語名詞，在不同的語境、不同的文獻(xiàn)當(dāng)中，含義也有所差別，包括病癥、宗氣、元?dú)狻⒔?jīng)氣、耗氣、得氣[4]。而病理角度的“動氣”，是一個具有診斷性質(zhì)的病癥，常稱之為“動氣癥”。

2.1 歷代醫(yī)家對動氣癥的理論探討

“動氣”一詞出現(xiàn)得很早，《難經(jīng)·八難》指出：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。”后世醫(yī)家在“腎間動氣說”的基礎(chǔ)之上進(jìn)行了諸多發(fā)揮，如孫一奎引《難經(jīng)》原氣論并結(jié)合道家的思想，說明“命門乃兩腎中間動氣”。動氣癥的概念同樣源自《難經(jīng)》“臍左有動氣，按之牢若痛……臍上有動氣，按之牢若痛……當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛……臍右有動氣，按之牢若痛……臍下有動氣，按之牢若痛”，指出五臟得病所表現(xiàn)的內(nèi)部癥候?yàn)槟氈艿牟煌瑓^(qū)域出現(xiàn)動氣，是由于積久氣阻所產(chǎn)生的一種病癥。漢代張仲景描述在霍亂癥當(dāng)中出現(xiàn)動氣癥為“臍上筑者，腎氣動也”，認(rèn)為臍上跳動的原因是腎氣發(fā)動。金代成無己對于動氣癥的病因曾作出的闡釋“動氣者，臟氣不治，正氣內(nèi)虛也”[5]，認(rèn)為動氣的出現(xiàn)是因臟腑的氣機(jī)運(yùn)行不暢，由身體內(nèi)部正氣虛少導(dǎo)致。明代張景岳在成無己的基礎(chǔ)上作出了更進(jìn)一步的分析：“蓋動氣之在臍傍者，皆本于下焦之陰分，凡病關(guān)格勞損者，多有此證，而尤于瘦薄者易見之?！盵6]動氣的根本在于下焦，并且患有關(guān)格勞損則常常兼有動氣癥，多見于體質(zhì)瘦弱的人。

2.2 歷代醫(yī)家治療動氣癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

漢代張仲景認(rèn)為臨床上若出現(xiàn)動氣癥，則禁用汗法及下法，《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》當(dāng)中提及：“動氣在右，不可發(fā)汗。發(fā)汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。動氣在左，不可發(fā)汗。發(fā)汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤。動氣在上，不可發(fā)汗。發(fā)汗則氣上沖，正在心端。動氣在下，不可發(fā)汗。發(fā)汗則無汗，心中大煩，骨節(jié)苦疼，目運(yùn)惡寒，食則反吐，谷不得前?！薄秱摗け娌豢上虏∶}證并治》：“動氣在右，不可下。下之則津液內(nèi)竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也。動氣在左，不可下。下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷。動氣在上，不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也。”動氣出現(xiàn)時不可使用汗法及下法，若誤用汗下則將根據(jù)動氣出現(xiàn)位置的不同而產(chǎn)生相應(yīng)的不良癥狀?！秱摗け婊魜y病脈證并治》：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之?！崩碇型璺郊訙p法“臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩”，張仲景認(rèn)為在治療霍亂時若出現(xiàn)臍上動氣，應(yīng)用理中丸去白術(shù)加桂枝四兩方。后世醫(yī)家對于張仲景提出的“動氣不可汗下”原則十分尊崇，至于治療動氣癥應(yīng)采用的方劑，除了依照仲景治法外，明清時期中醫(yī)界較為推崇朱肱及張璧所提出的治療方劑。宋代醫(yī)家朱肱[7]在張仲景“動氣不可汗下”的理論基礎(chǔ)上進(jìn)行了方劑的擬定：“動氣在左……先服防風(fēng)白術(shù)牡蠣湯，汗止，次服建中湯。動氣在右……先服五苓散一二服，次服竹葉湯。動氣在上……宜服李根湯。動氣在下……先服大橘皮湯，吐止后服小建中湯?！睆堅刂訌堣礫8]在《云岐子保命集論類要》當(dāng)中提出：“傷寒汗下后，臍左有動氣者，防葵散；傷寒汗下后，臍上有動氣者，枳殼散；傷寒汗下后，臍右有動氣者，前胡散；傷寒汗下后，臍下有動氣者，茯苓散。”

動氣癥的概念早在《難經(jīng)》當(dāng)中就有出現(xiàn)，漢代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)可動氣是臨床常見的病癥，但在治療層面只作為傷寒兼癥看待，并未將動氣作為單獨(dú)的臨床癥狀進(jìn)行治療。至明代，已有不少醫(yī)家對動氣癥作出較為具體的闡釋，也出現(xiàn)了針對動氣癥擬定的方藥，說明動氣癥作為一種臨床常見的病癥，已然引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

3 李熙和對動氣癥的理論創(chuàng)新和治療特色

李颙為《醫(yī)經(jīng)允中》作序云：“達(dá)允中之旨者，通其道必明其術(shù)。”[62]李熙和論述醫(yī)理的方法是通過纂輯《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)籍的主要內(nèi)容，分醫(yī)理、脈理、診治、藥物等專題分別予以闡述。對于動氣癥，在理論層面李熙和在前人的基礎(chǔ)上頗有發(fā)揮，擬定方藥不僅自成系統(tǒng)，且具有很高的臨床參考價值，具體有以下幾點(diǎn)。

3.1 打破“唯傷寒有動氣”的觀點(diǎn)

繼張仲景在《傷寒論》當(dāng)中提出“動氣不可汗下”理論，一直到清代，后世醫(yī)家多沿襲仲景理論，圍繞“傷寒動氣”進(jìn)行闡述。因限于這種理解，在漢代以后較長的一段時間內(nèi)，醫(yī)家多在仲景“動氣不可汗下”的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。將動氣作為傷寒的兼癥，限制了對動氣癥本身的理解，也局限了動氣癥的治療方法。將動氣癥作為傷寒兼癥是當(dāng)時的醫(yī)林主流，但李熙和并不同意這種觀點(diǎn)。他結(jié)合自身豐富的動氣癥治療經(jīng)驗(yàn)，明確提出“此癥不獨(dú)傷寒有之，而諸病中兼有之”，提供了一種更加開闊的臨證思路。

3.2 更強(qiáng)調(diào)病位在脾

繼張仲景提出“臍上筑者，腎氣動也”并擬定理中丸去白術(shù)加桂枝湯方以治療，后世醫(yī)家由此也多認(rèn)同動氣癥病在脾腎，一般還以病在腎氣發(fā)動為主，如明代著名醫(yī)家周之千[9]所言：“臍下動氣，乃腎氣泛上，不能納氣歸原，腎之脾胃虛也?！迸c此不同的是，李熙和通過對動氣癥患者的臨床觀察，提出動氣癥的主要病因在脾：“論動氣之癥，發(fā)泄于臍之四旁，屬心肺肝腎四臟，而獨(dú)不言當(dāng)臍，蓋當(dāng)臍屬脾，以四臟之病，皆根于脾，特不言脾者，歸重于脾也。脾統(tǒng)血，脾傷不能行其津液，則血不足，血不足則腸胃為之枯縮，腸胃枯縮，則渣滓為之結(jié)滯，漸枯漸滯，久積多而病乃見，積堅則牢，氣阻則動，而動氣所由名矣?！蓖ㄟ^這段關(guān)鍵的論述，李熙和指出脾受傷乃是動氣癥的病因所在。這也是動氣癥會出現(xiàn)痰增多的原因：“惟此癥多兼痰者，蓋以脾為生痰之源，本脾胃受傷所致也?！敝委焺託獍Y，李熙和認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從脾論治，補(bǔ)瀉結(jié)合且治養(yǎng)相兼，“惟薄飲食，養(yǎng)脾胃，補(bǔ)中兼瀉，瀉中兼補(bǔ)，使血?dú)膺\(yùn)行，腸胃肥擴(kuò)，而堅積自下，乃為至治。”

3.3 重視動氣癥的診斷脈象與危重脈

清代醫(yī)家汪昂[10]在《本草備要》自序當(dāng)中曾言“醫(yī)藥之要，莫先于切脈”，在論述動氣癥的脈象時，結(jié)合《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證第十二》中條文“脈出在左，積在左。脈出在右，積在右。脈兩出，積在中央”[11]，李熙和將動氣癥的脈象做了更為詳細(xì)的總結(jié)：“凡脈橫出寸口者，必有動氣；上魚際及魚肉者，膈中有積作痛；橫而浮弦者，肩臂痛。寸尺皆平而關(guān)中獨(dú)沉者，按其動氣；寸尺皆小而關(guān)中獨(dú)大者，為結(jié)，亦按其動氣。三部皆沉小者，亦有動氣；三部浮弱者，亦有動氣；三部脈大小不均者，亦有動氣。此可按脈而知者也。”通過脈象在寸關(guān)尺三部中的不同表現(xiàn)，李熙和說明如何通過診脈來判定動氣癥。除此之外，李熙和還提出“脈宜遲緩，忌澀小數(shù)促”，即在動氣癥的治療過程，脈象遲緩則表示病情較輕，脈象艱澀微小或是急促，則病情較重。

3.4 針對動氣癥不同兼癥擬定11個方劑

《醫(yī)經(jīng)允中》全書載方極少，醫(yī)方集中在動氣和婦人保產(chǎn)這兩部分中，可見李熙和十分重視動氣癥的臨床治療。動氣癥在臨床上可能表現(xiàn)為惱怒、勞傷、誤下、泄瀉、形寒食冷、過飽傷脾等，但李熙和認(rèn)為“推本皆屬虛寒”。而根據(jù)臨床治療動氣癥的經(jīng)驗(yàn)，他總結(jié)得出診斷動氣癥具有一定難度：“其結(jié)在臍之上，逼近于胃脘，則食不得進(jìn)，致吐逆似乎噎膈；氣寒痰聚，似乎痛膈；飲食受傷而泄瀉，則有似乎痢疾……胃寒吐沫，則有似乎痰飲。或作痞塊，或作血聚，或作奔豚，或作癥瘕，皆非動氣之根原?！眲託獍Y可以產(chǎn)生多種不同的臨床表現(xiàn)，如果只見癥狀，而不去深究病因，則“投劑一差，而夭枉隨之矣”，所以他認(rèn)為動氣癥“此癥變態(tài)甚多，而治方尤貴衡量”。

故在方藥層面，李熙和結(jié)合前人論述與自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對動氣癥的不同兼癥擬定了11個方劑，包括加減二陳湯、加減平胃湯、平胃合二陳湯、加減活腸湯、地蓯酒、加減柴胡湯、養(yǎng)榮湯、心脾各半湯、理中湯、獨(dú)參湯與地黃丸，基本涵蓋了動氣癥各個階段的治療。如患動氣癥的同時出現(xiàn)痰飲及噎膈等脾系的其他癥狀，則選用加減二陳湯治療；出現(xiàn)泄瀉、下痢腹痛等危癥，則用加減平胃湯以止痢；如動氣發(fā)生在肚臍上端近胃脘處，出現(xiàn)飲食不下無食欲等癥狀，則用平胃合二陳湯；若患動氣癥的同時出現(xiàn)大便難的癥狀，則根據(jù)程度，“十余日大便難者”選用加減活腸湯治療，“十?dāng)?shù)日二十日以上不大便”選用地蓯酒治療；加減柴胡湯治療“傷寒動氣，身熱面赤，口干舌黑者”；誤使用汗法出現(xiàn)險癥或是出現(xiàn)吐血嘔血，則選用養(yǎng)榮湯治療；兼有癲癥、狂癥，則選用心脾各半湯治療；理中湯治療“腹腸堅硬，不語，如痓狀，不大便，能飲食者”；獨(dú)參湯治療“動氣腸結(jié)，堅糞漸下，精神漸弱者”；動氣癥將愈患者飲食能自洽時，選用地黃丸以滋補(bǔ)腎陰，鞏固療效。李熙和用方善于隨證加減，靈活多變，每方之下都有詳盡的加減變化，如養(yǎng)榮湯下有“去血過多，身熱者，加玄參八分；能食者加生地；不能食加砂仁五分；足冷加遠(yuǎn)志五分”等。

李熙和認(rèn)為對于動氣癥的治療，除去傷寒動氣、誤汗誤下的情況，還需要觀察患者進(jìn)食、大便是否順暢等。從組方言，治療動氣癥的根本在于養(yǎng)脾護(hù)脾。李熙和認(rèn)可前代醫(yī)家關(guān)于動氣病在脾腎的觀點(diǎn)，但從臨床治療上關(guān)注的兼癥及方劑的設(shè)置來看，他更推崇“從脾論治”的治則。

3.5 不可驟補(bǔ)與病有不治

值得注意的是，李熙和不僅沿襲了張仲景“動氣不可汗下”的結(jié)論，還強(qiáng)調(diào)了不可驟補(bǔ)，并指出臨床經(jīng)常遇到動氣癥被汗下法所誤的情形：“予每見動氣之癥甚眾，其始若輕而不足慮，日后漸深，遂致不救，多由汗下之誤，殆哉！”對此，他在方劑中增設(shè)加減平胃湯和養(yǎng)榮湯用以補(bǔ)救誤下誤汗。

結(jié)合豐富的動氣癥治療經(jīng)驗(yàn)，李熙和提出了動氣癥有“三不治”“三不許治”與“一難治”，認(rèn)為身體外形衰竭、大便多而進(jìn)食少以及脈象過于微弱為三種不可治愈的情況；對于暴飲暴食、無法保證調(diào)護(hù)和不能控制情緒這三種人則應(yīng)拒絕接診；進(jìn)食少同時排痰多的情況較難治愈。

3.6 飲食調(diào)護(hù)為治療的關(guān)鍵因素

在治則方面，李熙和十分重視節(jié)制飲食，對于動氣癥當(dāng)中病情較輕者，甚至只需要調(diào)整飲食的病人就可以逐步痊愈。反之，如果在病情尚未痊愈的時候疏于控制飲食，則有可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

此外，李熙和認(rèn)為調(diào)護(hù)對于動氣癥治療非常關(guān)鍵：“如調(diào)護(hù)不謹(jǐn)，足受寒則氣逆，腹受寒則作痛，背受寒則嘔噦，……甚至兼吐血嘔血者，何也？腹中氣血阻滯，升降不周，則榮衛(wèi)不隨所致。有不得以但吐血者同治矣，又有卒然動氣，而上下往來沖擊，按之不堅不牢，腹?jié)M喘促不語，如剛痙柔痙之狀，此大氣厥逆，而臟氣并絕，必致暴亡，為不救之癥。”如果不顧及調(diào)護(hù)，讓身體受寒，則有可能產(chǎn)生各種癥狀，使得病情加重甚至危及性命。所以李熙和指出治療動氣癥“不特用藥酌量之為難，而節(jié)戒飲食為尤難也”，提醒醫(yī)者在治療過程當(dāng)中需要著重注意患者飲食方面的控制。

4 總結(jié)與思考

動氣癥是臨床常見的病癥之一，早在《難經(jīng)》就已經(jīng)出現(xiàn)對動氣癥的描述，歷代醫(yī)家對此癥均有探討，但長期以來沒有進(jìn)行詳細(xì)的闡述與梳理。對此，儒醫(yī)李熙和提出了“動氣非傷寒獨(dú)有”，將動氣癥作為獨(dú)立的主癥，并結(jié)合自己臨床上治療該病癥的體會與豐富經(jīng)驗(yàn)，從病因病機(jī)、遣方用藥、飲食調(diào)護(hù)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的論述，首次較為系統(tǒng)地對動氣癥進(jìn)行了梳理，是動氣癥學(xué)說的重要內(nèi)容。這對后世相關(guān)病癥的理論研究與臨床應(yīng)用均有重大意義，能夠助力圍繞動氣癥的一系列病理與藥物等方面的研究。此外，動氣癥在病位的角度還可以結(jié)合腹診法等關(guān)聯(lián)較為密切的臨床治法開展聯(lián)動研究，病癥上與奔豚等癥相互參照做更進(jìn)一步的剖析。

對臨床常見病癥進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要模塊，也是推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化與國際化的關(guān)鍵前提。在中醫(yī)臨床病種的研究層面，可以對明清時期儒醫(yī)著作進(jìn)行更具深度的文獻(xiàn)挖掘。