吳昊

（河南省南陽市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷Ⅰ科，河南 南陽 473000）

脛骨平臺后外側塌陷骨折屬于關節(jié)內骨折，主要是屈曲位上受軸向壓縮與外翻暴力所致，保守治療效果有限，患者易產生膝關節(jié)屈曲不穩(wěn)，后期可造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎；故手術重建關節(jié)面平整與高度，是臨床治療的首選［1］。但因該部位骨折較深，常規(guī)后外側入路雖可直接顯露關節(jié)后方結構，放置內固定物，但易損傷神經(jīng)血管，并發(fā)癥較多［2］。前外側入路雖對血管神經(jīng)損傷小，但很難直接顯露外側塌陷骨折，術中無法直接觀察關節(jié)復位情況，對打壓植骨力度及范圍造成一定困難［3］。基于此，本研究在前外側入路基礎上實行縱向截骨，旨在探討該手術方式對脛骨后外側平臺塌陷骨折患者膝關節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年2 月至2018 年10 月期間河南省南陽市骨科醫(yī)院收治的脛骨后外側平臺塌陷骨折患者56 例，隨機分為2 組。對照組30 例，男19例，女11 例；年齡21～50 歲，平均（32.24±4.61）歲；受傷至手術時間5～15 d，平均（7.62±2.14）d；左側18 例，右側12 例；骨折原因：墜傷8 例，摔傷3 例，交通傷19 例。觀察組26 例，男16 例，女10 例；年齡21～53 歲，平均（32.64±4.53）歲；受傷至手術時間4～15 d，平均（7.57±2.25）d；左側17 例，右側9 例；骨折原因：墜傷7 例，摔傷3 例，交通傷16 例。納入標準：年齡＞18 歲；新鮮骨折，經(jīng)X 線片和CT 確診，且為閉合性損傷，無神經(jīng)、血管及韌帶損傷；無其他部位復合傷；符合臨床手術指征；臨床資料完整。排除開放性骨折、病理性骨折；嚴重臟器功能衰竭者；存在手術禁忌證者。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行后外側入路內固定術，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，屈膝20°，常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶止血，取患肢膝關節(jié)外側標準切口，自腘窩中線，橫向外延長至腓骨頭內側，注意保護腓腸神經(jīng)，分離腓腸肌外側并拉向內側，牽開深面腘肌，顯露脛骨平臺外側后方骨折，觀察并予復位塌陷骨折處，植骨，克氏針臨時固定，經(jīng)鎖定鋼板、螺釘內固定后，除去克氏針。C 臂透視機下復位滿意后，沖洗并放置引流管，縫合。

1.2.2 觀察組 行前外側縱行截骨術，腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，于患肢大腿根部綁止血帶，屈膝約40°。常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶止血，從患肢前外側髕旁入路，打開并探查可顯露脛骨平臺后外側塌陷。骨膜下剝離，牽開，利用薄骨刀于脛骨外側髁縱行截骨，顯露外側塌陷平臺，撬拔復位后置入異體骨。復位截骨，克氏針臨時固定，直至最終固定后去除克氏針。C 臂透視機下復位滿意后，沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。兩組術后48 h 均行X 線復查膝關節(jié)，及至患者切口愈合良好時，開始指導其進行主動及被動屈膝訓練。每2 個月復查一次，判斷膝關節(jié)聞穩(wěn)定性。術后3 個月，隨訪觀察患者脛骨平臺后外側塌陷骨折愈合情況，若愈合良好，指導其進行下肢負重訓練。

1.3 觀察指標

①術后隨訪3 個月，應用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分［4］評估兩組患者膝關節(jié)功能，得分≥85 分為優(yōu)；70～84 分為良；60～69 分為中；＜60分差，優(yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。②采用電子游標卡尺（精度0.02 mm），測角儀（精度0.5°）、雙腳規(guī)等測量患者術后1 年的脛骨平臺前傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度。③統(tǒng)計對比兩組患者出現(xiàn)腘血管損傷、內固定裝置斷裂、感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間經(jīng)獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，應用χ2檢驗；等級資料應用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膝關節(jié)功能

術后隨訪3 個月顯示，相比于對照組，觀察組膝關節(jié)功能恢復情況更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膝關節(jié)功能恢復情況比較 ［n(%)］

2.2 脛骨平臺后傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度比較

隨訪1 年，觀察組脛骨平臺后傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 脛骨平臺后傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度對比（,°）

表2 脛骨平臺后傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度對比（,°）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)1 例腘血管損傷、1 例感染，發(fā)生率為6.67%；觀察組未見內固定裝置斷裂及感染事件發(fā)生，比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.383,P=0.536）。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見骨折類型，患者常因關節(jié)面損壞、軟骨受損等產生后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎；且常伴隨前后交叉韌帶、內外側副韌帶及半月板損傷，若處理不當可進一步造成肢體障礙，影響患者日常活動［5］。

脛骨平臺后外側骨折常伴嚴重塌陷，患者膝關節(jié)伸直時塌陷部位為前外側平臺，而屈曲時則為后外側平臺塌陷［6］。手術是治療脛骨平臺后外側塌陷骨折的重要手段，目前臨床有關其治療原則為解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉［7］。近年來，許多學者嘗試通過后外側入路、后側支撐鋼板治療脛骨平臺后外側骨折，但也指出該術式雖可較好地顯露后外側塌陷骨折，但易損傷淺腓總神經(jīng)［8］。同時也有采用內側倒L 形入路手術，但該術式因腓腸肌內側頭阻擋，往往需要剝離較多的軟組織，牽拉、擾動血管神經(jīng)，手術操作具有一定難度［9］。前外側入路手術中往往難以充分顯露后外側塌陷關節(jié)面，且因腓骨小頭的阻擋，術中不允許做過多的剝離顯露，導致前外側入路手術實施較為困難［10］。本研究在前外側入路的基礎上，實施縱行截骨，發(fā)現(xiàn)截骨后，可充分顯露后外側平臺塌陷骨折，并可在直視下直接復位骨折關節(jié)面、植骨；解決了無法直視、打壓植骨力度及范圍控制不佳的問題，降低手術難度。本研究結果顯示，觀察組與對照組術后1 年的脛骨平臺后傾角、內翻角及膝關節(jié)活動度無明顯差異，說明實施前外側縱行截骨治療脛骨平臺后外側塌陷骨折可獲得滿意的手術效果。同時本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后3 個月的膝關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，表明相比于傳統(tǒng)后外側入路內固定手術，前外側縱行截骨治療脛骨平臺后外側塌陷骨折恢復患者膝關節(jié)功能效果更佳，且降低了術后并發(fā)癥風險，使手術更為安全可靠。

綜上所述，脛骨平臺后外側塌陷骨折應用前外側縱行截骨手術治療可獲得滿意手術效果，有利于改善患者膝關節(jié)功能，降低術后并發(fā)癥風險，值得推廣。