宋振磊，陳鑫，常鋆飛，查會會

（周口淮海醫(yī)院 顯微外科二病區(qū)，河南 周口 466700）

脛骨外露伴骨缺損在臨床骨外科中較為常見，若不進(jìn)行有效治療，可能對患者的膝關(guān)節(jié)功能造成較大的不良影響，嚴(yán)重的患者甚至需進(jìn)行截肢，對其生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1］。目前，臨床上最常用的治療方式為顯微外科結(jié)合Orthofix 外固定技術(shù)治療，但部分患者術(shù)后存在固定不良，骨牽移時(shí)出現(xiàn)畸形情況且較難糾正等問題，應(yīng)用效果具有一定局限性［2］。近年來，Ilizarov 外固定技術(shù)在該病癥中已逐漸應(yīng)用，但臨床上關(guān)于該種固定方式的應(yīng)用療效尚未清晰闡述?；诖?，本研究旨在探討顯微外科結(jié)合Ilizarov 外固定技術(shù)治療脛骨外露伴骨缺損的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為周口淮海醫(yī)院2016 年3 月至2018 年6 月期間收治的脛骨外露伴骨缺損患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡24～65 歲，平均（44.51±4.37）歲；致病原因：高處墜落9 例，車禍17 例，重物致傷4 例。觀察組男20 例，女10例；年齡22～64 歲，平均（43.71±4.61）歲；致病原因：高處墜落7 例，車禍20 例，重物致傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；符合手術(shù)指標(biāo)；骨缺損不小于5 cm；重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；精神及認(rèn)知功能障礙；合并下肢靜脈血栓；合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.3 方法

兩組均先進(jìn)行清創(chuàng)處理，取仰臥位，全麻后，應(yīng)用氣壓止血儀（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：BHZ）止血，清除壞死、病變組織及骨折塊，應(yīng)用咬骨鉗修整脛骨骨折端，并應(yīng)用生理鹽水、碘伏及過氧化氫溶液反復(fù)清洗創(chuàng)面。對骨缺損情況評估后應(yīng)用抗生素骨水泥進(jìn)行填補(bǔ)占位，應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD）覆蓋創(chuàng)面，并引流，期間需持續(xù)應(yīng)用生理鹽水沖洗，當(dāng)引流液呈清亮液體且創(chuàng)面無明顯感染、壞死及病變組織時(shí)行股前外側(cè)皮瓣游離創(chuàng)面修復(fù)術(shù)式；修復(fù)創(chuàng)面無滲液、紅腫等情況時(shí)，于3 個月后行骨段遷移手術(shù)治療骨缺損：取平臥位，行硬膜外麻醉，將骨缺損部位切開后取出抗生素骨水泥，并清除增生、病變、壞死的骨質(zhì)組織，修整骨折端，打通髓腔后，應(yīng)用生理鹽水、碘伏及過氧化氫溶液反復(fù)清洗縫合。對照組采用顯微外科結(jié)合Orthofix 外固定技術(shù)，將2 根半釘分別置入在膝關(guān)節(jié)下方1.5 cm 位置處以及脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)上方1 cm 位置，將2 根半釘分別置入至脛骨遠(yuǎn)、近端位置加強(qiáng)穩(wěn)固，并依此連接外固定架、延長桿。在截骨部位周圍應(yīng)用滑動夾釘孔置入2 根半釘，骨缺損處于上端者在踝穴上方5 cm 位置作切口并應(yīng)用骨膜剝離器剝離骨膜，行脛骨截骨，并確保脛骨近、遠(yuǎn)端、遷移骨塊處于同一力線，擰緊螺母，沖洗切口后，縫合骨膜，應(yīng)用無菌紗布對外固定架及半釘進(jìn)行包裹。觀察組應(yīng)用顯微外科結(jié)合Ilizarov 外固定技術(shù)，將小腿套入Ilizarov 外固定架中并確保其在正中位置。將脛骨結(jié)節(jié)下3 cm 位置處定位脛骨截骨平面并進(jìn)行標(biāo)記，將2 根2 mm 的克氏針交叉打入至脛骨平面下2 cm 位置并保持克氏針兩邊等長。將兩圓環(huán)支架放在骨缺損遠(yuǎn)端位置，并將2 根交叉克氏針分別打入圓環(huán)內(nèi)并確保兩邊等長。將2 根交叉克氏針打入至需截?cái)嗖⑦M(jìn)行遷移的骨段中，并在遷移骨段下緣置入半釘，避免遷移骨段出現(xiàn)移位并加強(qiáng)穩(wěn)定。將克氏針使用專用拉緊器拉緊后用扳手固定外固定架。于脛骨結(jié)節(jié)下3 cm 位置作4 cm 切口，將骨膜應(yīng)用骨膜剝離器進(jìn)行環(huán)形剝離后進(jìn)行脛骨截骨，縫合骨膜。兩組均于術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪觀察。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后1 年，應(yīng)用X 光機(jī)（濰坊華銳醫(yī)學(xué)影像設(shè)備有限公司，HR08 型）檢測兩組骨延長長度，并統(tǒng)計(jì)愈合時(shí)間、愈合指數(shù)（愈合時(shí)間/缺損長度）。②觀察兩組出現(xiàn)下肢疼痛、骨偏移、足下垂、釘?shù)栏腥厩闆r。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較

術(shù)后兩組愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組骨延長長度、愈合指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后下肢疼痛、釘?shù)栏腥景l(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后骨偏移發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較 （n=30,）

表1 兩組患者骨折愈合情況比較 （n=30,）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較［n=30,n(%)］

3 討論

脛骨外露伴骨缺損是臨床骨外科較為常見的一種病癥，該病癥在進(jìn)行骨折端固定前往往先需要進(jìn)行清創(chuàng)處理，在處理過程中，會造成骨質(zhì)、軟組織等缺損，增加手術(shù)難度。以往臨床上采用的傳統(tǒng)術(shù)式多為對局部骨質(zhì)進(jìn)行大段游離后移植來治療骨缺損。該種術(shù)式雖然具有一定成效，但是卻存在損傷機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)，增加了感染發(fā)生率，致使預(yù)后不良。因此，如何探尋高效、安全的手術(shù)治療方式，對患者而言具有重要意義。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，顯微外科技術(shù)及外固定架在脛骨外露伴骨缺損治療中也廣泛應(yīng)用。其中顯微外科技術(shù)中的VSD 技術(shù)可有效降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，提高血供，促進(jìn)細(xì)胞增殖，為皮瓣修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造了較好的條件。而Orthofix 外固定技術(shù)為當(dāng)前臨床上常用的一種外固定方法，該方法具有操作簡單、對神經(jīng)血管、軟組織損傷較低等優(yōu)點(diǎn)，對脛骨外露伴骨缺損具有一定的治療效果，但是卻存在穩(wěn)定性差、易發(fā)生畸形等問題，治療效果并不十分理想［3-4］。而隨著Ilizarov 外固定技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，Ilizarov 外固定技術(shù)在脛骨外露伴骨缺損中病癥治療中也逐漸受到關(guān)注與青睞，該種固定方式的工作原理是通過對組織進(jìn)行牽拉形成張力，進(jìn)而對周圍軟組織產(chǎn)生刺激促進(jìn)再生，加速骨折愈合［5］。Ilizarov 外固定架為圓環(huán)形，可以抵抗脛骨因重力作用產(chǎn)生的剪切力及垂直彎曲動力，加速骨組織生長速率并能對軟組織進(jìn)行重建及塑形，進(jìn)而加速骨折愈合［6-7］。本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后愈合時(shí)間及下肢疼痛、釘?shù)栏腥景l(fā)生率比較未見明顯差異，而觀察組骨延長長度、愈合指數(shù)均高于對照組，術(shù)后骨偏移發(fā)生率低于對照組，表明應(yīng)用顯微外科結(jié)合Ilizarov外固定技術(shù)的效果較好，可以有效提高愈合指數(shù)，促進(jìn)骨延長增長，且降低骨偏移發(fā)生率。分析該種固定方式，認(rèn)為其有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過對牽張成骨進(jìn)行牽拉，骨延長可以對骨折端產(chǎn)生一定刺激，促進(jìn)截骨間隙的新骨形成，恢復(fù)血運(yùn)并能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，加速骨折愈合［8-9］。②該種外固定方式相較Orthofix 外固定技術(shù)穩(wěn)定性更佳，三維的空間結(jié)構(gòu)可以隨時(shí)對進(jìn)行調(diào)整，可有效降低發(fā)生旋轉(zhuǎn)、成角等骨偏移問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。

綜上所述，顯微外科結(jié)合Ilizarov 外固定技術(shù)治療脛骨外露伴骨缺損的效果較好，可以促進(jìn)骨延長增長，提高愈合指數(shù)，降低骨偏移發(fā)生率。