杜桂彬，王會(huì)遲，湯麗健，秘美玲，趙 娟

（1.河北中石油中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北廊坊 065000）

膿毒癥是目前臨床常見疾病，是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，該病癥具有非常高的病死率［1］。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，膿毒癥集束化治療逐漸在臨床中得到推廣，該治療方案在一定程度上可改善膿毒癥患者的預(yù)后情況，但是，到目前為止，膿毒癥仍然具有非常高的病死率［2］。膿毒癥有非常多并發(fā)癥，其中心肌損傷屬于常見并發(fā)癥之一，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，心肌損傷在膿毒癥患者中的發(fā)病率可高達(dá)40%以上，是導(dǎo)致膿毒癥患者預(yù)后不良的關(guān)鍵因素［3］。曾有學(xué)者在研究中指出，一半以上膿毒癥患者在早期會(huì)出現(xiàn)心功能障礙情況［4］。也有學(xué)者在研究中指出，膿毒癥患者在不存在心肌損傷時(shí)，病死率在20%左右，而當(dāng)患者伴有心肌損傷時(shí)其病死率可上升至90%［5］。因此，監(jiān)測患者心肌損傷情況，及早進(jìn)行有效治療，可以有效改善膿毒癥患者預(yù)后。尋找有效的心肌損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前臨床研究的熱門課題。臨床常采用心肌損傷標(biāo)志物檢測的方式進(jìn)行心肌損傷情況評(píng)估，但是部分心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間較晚，對(duì)評(píng)估效果產(chǎn)生影響。本研究對(duì)入組膿毒癥患者的心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖以及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，探究各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者心肌損傷評(píng)估以及預(yù)后預(yù)測的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月河北中石油中心醫(yī)院收治的膿毒癥患者86 例，根據(jù)其預(yù)后情況將其分為存活組和死亡組，其中存活組患者58 例，死亡組患者28 例。存活組男38 例，女20 例，年齡（69.9±2.3）歲；死亡組男18 例，女10 例，年齡（70.4±2.5）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在40～90歲；（2）患者經(jīng)臨床檢查確診為膿毒癥，且均符合膿毒癥3.0 定義診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者在確診當(dāng)天均接受超聲心動(dòng)圖檢查；（4）患者在確診當(dāng)天以及確診后3 d、7 d 均接受相關(guān)心肌損傷標(biāo)志物檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有心功能不全、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭等導(dǎo)致相關(guān)心肌損傷標(biāo)志物升高的情況；（2）患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者存在精神障礙或溝通障礙；（4）患者在確診后7 d 內(nèi)死亡。本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

在患者確診當(dāng)天、第3 天以及第7 天對(duì)患者相關(guān)心肌損傷標(biāo)志物以及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢測記錄，并在患者確診當(dāng)天為患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。主要采用ATL 3500 超聲儀（廣州志恒醫(yī)療器械維修服務(wù)有限公司）和HP IE33 超聲儀（上海歐啟電子科技有限公司），ATL 3500 超聲儀的超聲探頭的頻率設(shè)置在2.5～4.0 MHz 之間，HP Sonos 3500 超聲儀的超聲探頭的頻率一般設(shè)置在4.0 MHz。

抽取患者上肢靜脈血，采用離心機(jī)對(duì)所取樣本進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心時(shí)間設(shè)置為10 min，分離上層清液，采用化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)患者心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTNI）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTNT）濃度進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度進(jìn)行檢測，采用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、右心室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RVD）以及二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲罅魉倥c心房收縮期最大流速比值（ratio of maximal velocity of mitral orifice to maximum velocity of atrial contraction，E/A）進(jìn)行測量。放置美國愛德華6 腔肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），連接FloTrac 傳感器再接Vigileo 監(jiān)測儀，連續(xù)性監(jiān)測每搏量變異度（volume variation per stroke，SVV）、靜脈血氧飽和度（venous oxygen saturation，SVO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。各參數(shù)間的相關(guān)性以直線相關(guān)判斷進(jìn)行。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估各指標(biāo)判斷預(yù)后的價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTNT、cTNI 以及NTproBNP 濃度比較

在確診當(dāng)天、確診后第3 天以及第7 天死亡組患者cTNT、cTNI 以及NT-proBNP 濃度均高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者cTNT、cTNI 以及NT-proBNP 濃度比較 ［］

表1 兩組患者cTNT、cTNI 以及NT-proBNP 濃度比較 ［］

注：與相同時(shí)間點(diǎn)存活組比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

死亡組患者LVEDD、LVESD 高于存活組患者，LVEF 低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者E/A、RVD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

死亡組患者CVP、SVO2低于存活組患者，SVV高于死亡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 ［］

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 ［］

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 ［］

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 ［］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.4 患者確診當(dāng)天超聲心動(dòng)圖以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與心肌損傷標(biāo)志物相關(guān)性分析結(jié)果

確診當(dāng)天死亡組以及存活組患者cTNT、cTNI以及NT-proBNP 濃度與LVEDD、LVESD 以及SVV存在正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 以及CVP、SVO2存在負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與E/A、RV 無相關(guān)性（P＞0.05），具體見表4。

表4 確診當(dāng)天超聲心動(dòng)圖以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與心肌損傷標(biāo)志物相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 預(yù)后預(yù)測價(jià)值分析

多因素回歸分析結(jié)果提示LVEDD、LVESD、cTNT、cTNI、NT-proBNP 以及SVV 是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析結(jié)果顯示，LVEDD、LVESD、cTNT、cTNI、NT-proBNP以及SVV均對(duì)膿毒癥患者具有一定的預(yù)測價(jià)值，且cTNT 的預(yù)測價(jià)值＞NT-proBNP＞cTNI＞LVESD＞LVEDD＞SVV，具體見表5。

表5 預(yù)后預(yù)測價(jià)值分析

3 討論

在膿毒癥3.0 定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)中將膿毒癥定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能障礙。目前已有大量研究證實(shí)，心臟是膿毒癥的重要損害靶器官之一，在膿毒癥患者中，具有非常高的心肌損傷發(fā)生率［6］。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，目前膿毒癥的發(fā)病率已呈現(xiàn)明顯下降趨勢，但是仍然很高。因此，及早識(shí)別膿毒癥早期癥狀非常關(guān)鍵，也是提高患者生存率的關(guān)鍵。

cTN 對(duì)于心肌肌肉的收縮可以起到調(diào)節(jié)作用，可分為cTNT、cTNI 以及cTNc 三種不同基因的亞基，大部分的cTNT 是以C-T-I 的復(fù)合物形成存在于細(xì)絲上，其中在心肌細(xì)胞胞漿中僅有少量的cTNT 會(huì)以游離的形式存在。而cTNI 在心肌細(xì)胞胞漿中的分布更少，絕大多數(shù)cTNI 會(huì)與心肌結(jié)構(gòu)蛋白相結(jié)合。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)心臟損害時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)因?yàn)槿毖酢⑷毖榷喾N因素而出現(xiàn)損傷情況，存在于細(xì)胞胞漿內(nèi)的游離cTNT、cTNI 以及cTNC 首先會(huì)被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中，而且心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的cTN 也會(huì)隨后進(jìn)入血液循環(huán)，因此，臨床常采用檢測患者cTN 濃度的方式對(duì)患者心肌損傷情況進(jìn)行評(píng)估，目前臨床用于疾病診斷的實(shí)驗(yàn)室cTN 為cTNI、cTNT［7］。NT-proBNP 主要存在心房和心室心肌細(xì)胞，屬于利鈉肽家族成員之一，絕大多數(shù)的NT-proBNP 是由心室分泌，NT-proBNP在健康者血液中具有非常低的濃度。目前已有大量學(xué)者在研究中指出，NT-proBNP 的心力衰竭惡化預(yù)測價(jià)值非常高，不僅可以反映患者疾病的嚴(yán)重程度，也可以反映心力衰竭患者生理、病理變化的代償能力［8］。

膿毒癥心肌損傷的機(jī)制可能是細(xì)胞外因素導(dǎo)致，如自主神經(jīng)功能失調(diào)、循環(huán)心肌抑制物、血管內(nèi)皮功能障礙、心肌微循環(huán)障礙以及心肌代謝改變等。也有可能是心肌細(xì)胞本身因素導(dǎo)致，如心肌線粒體功能障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)失調(diào)、一氧化氮以及β腎上腺素能受體等。曾有學(xué)者在研究中指出，建立膿毒癥大鼠模型，在光鏡下觀察大鼠心肌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)存在間質(zhì)水腫、心肌纖維斷裂以及心肌細(xì)胞變性等情況，而且在電鏡下觀察大鼠線粒體可發(fā)現(xiàn)存在溶解、脊斷裂情況［9］。也有學(xué)者在研究中指出，膿毒癥患者心肌受損程度與患者預(yù)后有著密切聯(lián)系，損傷情況越重，患者預(yù)后情況越差［10］。有研究指出，心肌損害范圍及程度與患者心肌cTN 濃度呈正相關(guān)，而且患者外周血內(nèi)cTN 濃度越高，患者預(yù)后情況越差［11］。本研究通過對(duì)患者cTNI、cTNT 以及NT-proBNP 濃度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，死亡組患者與存活組患者比較，cTNI、cTNT 以及NT-proBNP 濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可以看出，患者外周血cTNI、cTNT 以及NT-proBNP 濃度越高，患者心肌損傷越嚴(yán)重，對(duì)心功能影響越大。

目前臨床對(duì)患者左心室功能檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”為心導(dǎo)管檢查，但是該操作屬于有創(chuàng)操作，且相對(duì)費(fèi)用較為昂貴，對(duì)于操作人員的技術(shù)要求較高，使該技術(shù)的應(yīng)用在臨床中受到明顯限制［12］。超聲心動(dòng)圖屬于無創(chuàng)操作，而且具有操作簡單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢，其中LVESD、LVEF 可以代表患者左心室收縮功能，而LVEDD、E/A 可以代表左心室舒張功能，數(shù)據(jù)獲得相對(duì)比較簡單［13］。曾有學(xué)者在研究中納入膿毒癥患者106 例，通過對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，對(duì)不同心功能障礙患者病死率發(fā)生情況進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，64%的患者存在心功能不全情況［14］。本研究對(duì)本院收治的膿毒癥患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測，研究結(jié)果顯示，死亡組患者LVEDD、LVESD 高于存活組患者，LVEF 低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者E/A、RV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示患者LVEDD、LVESD 值越小以及LVEF 越大，患者心功能情況越好，而膿毒癥患者存在心功能降低情況。本研究結(jié)果顯示，LVEDD、LVESD、cTNT、cTNI、NT-proBNP 以及SVV 是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且該類指標(biāo)數(shù)值越高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，確診當(dāng)天死亡組以及存活組患者cTNT、cTNI 以及NT-proBNP 濃度與LVEDD、LVESD、SVV存在正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF、CVP、SVO2存在負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與E/A、RV 無相關(guān)（P＞0.05）。因本研究所納入樣本量較少，今后還需納入更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步分析，證實(shí)該研究結(jié)論。

曾有學(xué)者在研究中指出，與cTNI、cTNT 相比，NT-proBNP 對(duì)于膿毒癥患者的死亡預(yù)測價(jià)值更高，可以有效識(shí)別高危患者，當(dāng)患者存在NT-proBNP濃度過高時(shí)，可提示患者預(yù)后不良［15］。本研究對(duì)多因素篩查中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測價(jià)值分析，研究結(jié)果顯示，不同指標(biāo)存在不同的ROC 曲線下面積。通過對(duì)比曲線下面積顯示，LVEDD、LVESD、cTNT、cTNI、NT-proBNP 以及SVV 均對(duì)膿毒癥患者具有一定的預(yù)測價(jià)值，且cTNT 的預(yù)測價(jià)值＞NT-proBNP＞cTNI＞ESD＞EDD＞SVV，而且其中靈敏度最高的指標(biāo)為cTNT，特異度最高的指標(biāo)為NT-proBNP。因此，在對(duì)膿毒癥患者心肌損傷情況進(jìn)行診斷及預(yù)測時(shí)可以采用兩種指標(biāo)聯(lián)合的方式進(jìn)行。本研究中通過心導(dǎo)管記錄患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但是研究結(jié)果顯示，所記錄項(xiàng)目對(duì)于膿毒癥心肌損傷以及預(yù)后預(yù)測的價(jià)值并不高。

綜上所述，膿毒癥患者LVEDD、LVESD、cTNT、cTNT、NT-proBNP 以及SVV 指標(biāo)變化與患者心肌損傷有著明顯相關(guān)性，且上述系列指標(biāo)升高幅度越大，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。在預(yù)測患者預(yù)后方面，cTNT 預(yù)測價(jià)值及靈敏度最高，NT-proBNP 的特異度最高，在對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測時(shí)可通過兩種因子聯(lián)合檢測方式進(jìn)行。