黃宇新 何健卓 尹鑫 郭力恒

摘要：膿毒癥發(fā)病急且病死率高，對這一疾病隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)治療證實(shí)在對疾病的治療上具備獨(dú)特優(yōu)勢。本次研究中就中醫(yī)關(guān)于膿毒癥病因病機(jī)的認(rèn)識進(jìn)行分析，并就基于溫陽活血法運(yùn)用針刺治療膿毒癥效果進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;針刺;溫陽活血法;理論探討

【中圖分類號】R245 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

膿毒癥是一種常見的危急重癥之一，該病具有發(fā)病率高、致殘致死率高等特征。膿毒癥治療復(fù)雜，同時治療費(fèi)用也較高，因此在全世界范圍內(nèi)也都積極探討關(guān)于膿毒癥的有效治療方式。然而雖說現(xiàn)階段西醫(yī)采取抗感染治療膿毒癥取得長足進(jìn)步，但是病死率居高不下。近年來隨著中醫(yī)研究的進(jìn)一步深入，中醫(yī)對疾病致病機(jī)理進(jìn)行了深入的探討，并且以此開拓出全新治療理念。

1.中醫(yī)對膿毒癥病因病機(jī)的認(rèn)識

針對膿毒癥現(xiàn)階段中醫(yī)尚無現(xiàn)成辨證體系可套用，而根據(jù)疾病發(fā)病后可引起發(fā)熱的情況，為此中醫(yī)常將其歸屬“外感熱病”的范疇，此外根據(jù)疾病各階段癥候表現(xiàn)，進(jìn)一步歸屬為病變范疇。諸多中醫(yī)學(xué)家表述的“溫毒”、“疽毒內(nèi)陷”多可歸屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膿毒癥范疇。中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今夫熱病者，皆傷寒自之類也”，故中醫(yī)也將膿毒癥歸屬“傷寒”范疇。

依據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，可見膿毒癥病因復(fù)雜，但總體概括不外乎為內(nèi)外因素作用，其中外因主要外感六淫、蟲獸、毒物等，此類物質(zhì)侵襲機(jī)體引起正邪交雜，損耗正氣，邪毒瘀阻及正邪逆亂，引起臟腑功能失調(diào)[1]。內(nèi)因則是平素正氣虧虛，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，致使臟腑功能失調(diào)。對膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)，目前對病機(jī)的認(rèn)識主要是認(rèn)為毒邪內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯及正氣虛脫致使病變出現(xiàn)，在發(fā)病病機(jī)上，關(guān)鍵涵蓋三點(diǎn)內(nèi)容：一是正氣虛脫，二是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，其中毒指的是廣義上的毒，涵蓋痰、瘀、火熱等，三是瘀血阻滯。病機(jī)之本則是氣虛血瘀及陽脫陰竭，而疾病的基礎(chǔ)在于毒邪內(nèi)蘊(yùn)，病變層次則是內(nèi)陷營血，病理產(chǎn)物具體為瘀滯脈絡(luò)，具體病機(jī)改變?yōu)檎摱緭p及絡(luò)脈瘀滯。嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克等狀態(tài)，以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，正氣虛脫，尤其陽氣虛衰是關(guān)鍵，而瘀血阻滯為標(biāo)，故治療以益氣溫陽、活血通絡(luò)為法。

2.中醫(yī)對膿毒癥辨證論治的認(rèn)識

根據(jù)膿毒癥發(fā)病及演變，膿毒癥損傷臟器功能可歸屬“厥證”、“脫證”范疇，膿毒癥休克等狀態(tài)則更貼近于“厥脫”。中醫(yī)辨證分析上，結(jié)合中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證理念。對膿毒癥全身性炎癥反應(yīng)階段，其表現(xiàn)類似于氣分證、營分證，大致同溫?zé)岵≈衅谙嚓P(guān)，具體病機(jī)主要是陽氣來復(fù)，正邪交爭及陰津損耗[2]。膿毒癥持續(xù)進(jìn)展至代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征階段，正氣損耗明顯，因此常常表現(xiàn)出正虛邪盛的情況。

部分學(xué)者結(jié)合傷寒理論、溫病學(xué)說，認(rèn)為膿毒癥發(fā)病初期表現(xiàn)為太陽病、衛(wèi)分證;進(jìn)展期表現(xiàn)為陽明病、少陽病、營分證與血分證，這一時期因正邪交雜，病機(jī)明確，因此在這一時期進(jìn)行治療非常關(guān)鍵。六經(jīng)相傳及衛(wèi)氣營血為膿毒癥辨證論治基礎(chǔ)表現(xiàn)，衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證，兩者可融會貫通，借此探討疾病中醫(yī)辨證論治的特征。依據(jù)疾病發(fā)展與傳變規(guī)律，需結(jié)合病變發(fā)展規(guī)律實(shí)施靈活應(yīng)對，確保干預(yù)效果滿意。

3.以溫陽活血法為理論運(yùn)用針灸治療膿毒癥

中醫(yī)對于膿毒癥的研究歷史悠久，在對疾病的治療上，相關(guān)研究表明中藥方劑以及中藥制劑能直接的破壞內(nèi)毒素、引起內(nèi)毒素代謝及抑制巨噬細(xì)胞活化，通過上述的機(jī)制可以起到對膿毒癥癥狀的改善，在具體藥物上，比較常見的如雙黃連、板藍(lán)根、清開靈、大青葉等，此外一些從中藥材提取出的一些制劑如青蒿素、大黃素、丹參素等也證實(shí)具有拮抗內(nèi)毒素的作用。因此若是可從中草藥中提取到對膿毒癥的有效成分，對于開發(fā)出有效治療的方式有積極意義。

中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為膿毒癥發(fā)病緣于毒邪侵襲，病機(jī)主要是正氣虛脫、毒邪內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯。針對膿毒癥的辯證特點(diǎn)，王今達(dá)教授提出著名的“三證三法”，把膿毒癥分為：熱證、瘀證、虛證三大證。治法分別以清熱、活血、溫陽為特點(diǎn)。在實(shí)際臨床辨證中，三證往往同時存在，只是在疾病發(fā)展的不同時期主要表現(xiàn)不同。膿毒癥初起，毒邪侵襲，多見熱毒熾盛，則以熱證為主要表現(xiàn);正邪交爭，體內(nèi)經(jīng)絡(luò)循行不暢，產(chǎn)生以瘀血為代表的一系列病理產(chǎn)物，故以瘀證為主要表現(xiàn)，治以活血通絡(luò)為主要治法，由于此階段正氣在與邪氣交爭過程中已出現(xiàn)一定程度的虧損，而活血法亦會在一定程度上耗傷正氣，故運(yùn)用活血法時，必須兼顧正氣。隨著疾病進(jìn)展，毒邪不能快速驅(qū)除，持續(xù)耗傷人體正氣，出現(xiàn)以虛證為主要表現(xiàn)的狀態(tài)，正氣虛衰，氣損及陽，瘀血內(nèi)生，故治法需以溫陽為主，兼以活血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥發(fā)病過程常伴凝血機(jī)制異常、微循環(huán)障礙，臨床實(shí)踐表明應(yīng)用溫陽活血法治療膿毒癥可明顯改善患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，針對應(yīng)用溫陽活血方對膿毒癥的治療效果，可能是與治療方式改善血流動力學(xué)有一定關(guān)聯(lián)，通過增加局部血流量改善預(yù)后，此外方劑的應(yīng)用還能起到雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)的作用，可以抑制全身炎癥反應(yīng)并且治療過程的不良反應(yīng)發(fā)生率低[2]。而對于針刺治療，主要是通過針刺調(diào)節(jié)膿毒癥胃腸功能，主要原因是夾脊穴附近有脊神經(jīng)后支通經(jīng)，神經(jīng)纖維支配的范圍覆蓋穴區(qū)，神經(jīng)后支源自同一脊神經(jīng)后支，對這一部位進(jìn)行針刺可起到調(diào)理臟腑及疏通靜脈的作用，有效治療胃腸道功能[3]。

在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，以溫陽活血法理論治療膿毒癥，可改善疾病癥狀與預(yù)后，而中醫(yī)針刺作為常見的治療手段，各種疾病的治療上均證實(shí)有滿意效果，可以有效緩解患者的癥狀體征。在對膿毒癥的治療上，根據(jù)針刺與溫陽活血湯藥各自的優(yōu)勢，在實(shí)際的治療中通過治療方式的聯(lián)合應(yīng)用，可以更有效的緩解膿毒癥患者的癥狀。而具體關(guān)于針刺配合溫陽活血法對膿毒癥的治療研究卻比較少，主要是無論是針刺還是溫陽活血法單一方式干預(yù)膿毒癥均可控制癥狀，因此很少會聯(lián)想到將兩種方式進(jìn)行配合治療，在比較早的研究中有關(guān)于聯(lián)合治療的研究，在具體的治療上如應(yīng)用針刺放血配合清熱解毒飲治療的方式，得出的結(jié)果是對于膿毒血癥，在進(jìn)行聯(lián)合治療上，借助放血療法的應(yīng)用可以起到活血的作用，讓病情能迅速得到緩解，而在此基礎(chǔ)上佐以中藥內(nèi)服的方式可以進(jìn)一步的增強(qiáng)療效，很少的患者在經(jīng)聯(lián)合用藥無效果。但因?yàn)槟摱景Y的證型研究存在一些模糊情況，并且在各分期的分型情況有一定差異，關(guān)于采取針刺配合溫陽活血法的研究需要根據(jù)研究對象的分析決定，這樣做到對癥干預(yù)。

4.結(jié)語

中醫(yī)學(xué)對膿毒癥的病因病機(jī)、疾病特點(diǎn)、治法用藥均有一定闡述，可概括為“熱證、瘀證、虛證”三大特點(diǎn)。膿毒癥初起以毒邪侵襲為特點(diǎn)，表現(xiàn)為熱證;毒邪傷正，正邪交爭，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為瘀證，兼有氣虛;邪氣傷正，正氣虛弱，氣損及陽，表現(xiàn)虛證，病程越長、病情越重，則陽虛的表現(xiàn)愈發(fā)明顯。可見在膿毒癥的三個發(fā)展階段中，瘀血、陽虛均屬病情較重時期的主要表現(xiàn)，因此在膿毒癥疾病進(jìn)展過程中，溫陽活血的理念符合膿毒癥各時期的病情的發(fā)展特點(diǎn)，且尤其符合病情較為嚴(yán)重的膿毒癥的病情特點(diǎn)。

針刺治療膿毒癥具有較豐富理論基礎(chǔ)，可具有調(diào)理臟腑及疏通靜脈的作用，改善膿毒癥各項(xiàng)指標(biāo)。而以“燒山火”為代表的針刺療法，在溫陽活血方面具有獨(dú)特療效，可基于溫陽活血理論治療膿毒癥的臨床應(yīng)用中發(fā)揮獨(dú)特療效。但是對中醫(yī)治療膿毒癥的劑量、治療方式組合等仍舊無確切的結(jié)論可供參考，尤其是對膿毒癥危重患者，對應(yīng)用溫陽活血法是否對膿毒癥的癥狀起到緩解作用以及對疾病改善程度，仍舊需要在后續(xù)的相關(guān)研究中做進(jìn)一步的研究探討，以達(dá)到更好治療的目的?？傊褂弥嗅t(yī)溫陽活血法可改善膿毒癥的癥狀，期望在理論探討基礎(chǔ)上讓治療方式更進(jìn)一步的應(yīng)用到膿毒癥的治療上，以為中醫(yī)治療膿毒癥開創(chuàng)新的思路。

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作者簡介：姓名：黃宇新 性別：男，廣東，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 學(xué)歷：碩士研究生 單位全稱：廣東省中醫(yī)院 科室：重癥醫(yī)學(xué)科 職稱：住院醫(yī)師。

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