余金鐘　李波

【關(guān)鍵詞】 中藥灌腸療法；潰瘍性結(jié)腸炎；理論探討

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.190

潰瘍性結(jié)腸炎是一種不明原因的與自身免疫有關(guān)的疾病， 其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。潰瘍性結(jié)腸炎主要以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為臨床表現(xiàn)， 其病程長(zhǎng)， 病情輕重不等， 容易反復(fù)。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中， 其屬于“休息痢”、“久痢”、“腸澼”等疾病范疇[1]。近年來(lái)中藥灌腸療法運(yùn)用比較廣泛， 尤其是在慢性潰瘍性結(jié)腸炎治療中取得了很好療效， 現(xiàn)將近年進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)， 以饗同道。

1 中藥灌腸療法源流

中藥灌腸療法是將適量的中藥由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸， 使得藥液在腸道保留一段時(shí)間， 患者通過(guò)腸道吸收供給藥物， 達(dá)到治療全身或局部疾病一種治療方法。屬于中醫(yī)學(xué)外治法中導(dǎo)法的范疇。

有記載的灌腸療法最早見于漢代張仲景之《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“大豬膽汁一枚， 瀉汁， 和少許法醋， 以灌谷道內(nèi)， 如一食頃， 當(dāng)大便出宿食惡物， 甚效”。唐代名醫(yī)孫思邈《備急千金要方·卷第十五·脾臟下》載：治療疳痢不止時(shí)， 主張用大麻子、胡麻一塊熬， “令黃， 以三升瓦瓶， 泥表上， 厚一寸， 待泥干， 內(nèi)大麻等令滿， 以四、五枚葦管插口中， 密泥之， 掘地作灶， 倒立灶口， 底著瓦器承之。密填灶孔中， 地平聚炭瓶四面?！?…放火燒之， ”至明旦開取， 適其寒溫， 灌入疳濕痢患者下部， 一合， 尋覺咽中有藥氣者為佳。亦不得過(guò)多， 多用則傷人。另外在《證治準(zhǔn)繩》、《醫(yī)宗金鑒》、《世醫(yī)得效方》等書籍中都有類似記載。從上可知， 我國(guó)古代醫(yī)家已經(jīng)可以很好的使用灌腸法， 它是中醫(yī)外治法的一個(gè)方面， 具有使用簡(jiǎn)便、療效迅速、安全可靠等特點(diǎn)， 并且積累了許多可貴的經(jīng)驗(yàn)。

2 中藥灌腸療法治療潰瘍性結(jié)腸炎理論依據(jù)

潰瘍性結(jié)腸炎的病位在大腸腑， 基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜， 本虛為脾腎虛弱， 標(biāo)實(shí)為濕熱瘀滯。其發(fā)病多與先天稟賦不足、外感六淫之邪、內(nèi)傷七情之因、過(guò)勞過(guò)逸、食飲不調(diào)等因素有關(guān)， 主要致病因素是濕邪， 與大腸、肝、腎關(guān)系密切， 初起以濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑， 濕熱下注大腸故見腹瀉， 壅塞不通則痛， 常見腹痛， 久則傷脾及腎， 而致脾腎兩虛， 邪氣入絡(luò)， 腸絡(luò)損傷， 血敗肉腐， 而致血瘀， 膿血而成， 正如葉天士所說(shuō)“初病在氣”、“久病在血”、“久病入絡(luò)”。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·瘀血痢》中云“惡血不行， 凝滯于里， 侵入腸內(nèi)， 而成痢疾?！笨傊?， 久病則瘀， 瘀血弗去， 新血弗生， 氣血愈虛， 正氣愈虛， 腸腑失養(yǎng)， 則病情反復(fù)， 經(jīng)久難愈。中藥灌腸是將一定量的藥物溶液由肛門經(jīng)直腸灌人大腸以達(dá)到治療疾病的目的。正如清·吳師機(jī)在《理瀹駢文》中云：“外治之理， 即內(nèi)治之理， 外治之藥， 即內(nèi)治之藥， 所異者法耳?！蓖庵沃ㄒ彩且粋€(gè)重要的臨床治療方法。臨床上， 大部分病例潰瘍性結(jié)腸炎的病變主要在左半結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）和直腸， 中藥灌腸療法， 藥物可直達(dá)病所。病灶距肛門15～40 cm以內(nèi)的患者， 灌腸療法的中藥可經(jīng)直腸黏膜吸收， 既可以減少了肝臟的首過(guò)效應(yīng)， 提高了藥物的生物利用度[1]。也可以減少一些毒性藥物對(duì)于肝臟的毒害作用以及一些刺激性藥物對(duì)于胃腸道的刺激性影響。

3 中藥灌腸療法的給藥方法

在臨床上使用的傳統(tǒng)灌腸器具和灌腸方法通常會(huì)導(dǎo)致患者痛苦， 所以依從性不佳， 而目前使用的多為改進(jìn)后的方法， 采用用輸液瓶、瓶套， 一次性輸液器和吸痰管制作灌腸器。該灌腸器制作簡(jiǎn)單， 取材方便， 操作簡(jiǎn)便， 易觀察入量， 容易控制滴速， 臨床實(shí)用性高， 且能有效避免醫(yī)源性交叉感染， 因吸痰管較肛管明顯細(xì)軟， 彈性好， 對(duì)黏膜刺激性小， 所以患者容易接受、依從性好。

4 遣藥組方原則

潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)辨證分型可分為大腸濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕蘊(yùn)證等5個(gè)證型。不同的類型藥物使用不同， 具體如下。

4. 1 大腸濕熱證 腹痛， 腹瀉， 便下黏液膿血， 肛門灼熱， 里急后重， 身熱， 小便短赤， 口干口苦， 口臭；舌質(zhì)紅， 苔黃膩， 脈滑數(shù)。宜選用燥濕健脾、清熱解毒的藥物。主方選芍藥湯加減。

4. 2 脾虛濕蘊(yùn)證 瀉下溏薄， 或完谷不化， 或純下血水， 脫肛， 反復(fù)發(fā)作， 飲食稍有不慎則復(fù)發(fā)， 納呆， 腹脹不適， 面色萎黃， 神疲乏力， 肢冷， 舌淡胖， 苔薄白， 脈細(xì)弱無(wú)力。治宜益氣健脾， 滲濕止瀉。主方可選用參苓白術(shù)散合理中湯加減；亦可以選用香砂六君子湯。

4. 3 寒熱錯(cuò)雜證 腹痛綿綿， 灼熱感， 口渴， 四肢不溫， 下痢稀薄， 夾有黏凍， 反復(fù)發(fā)作， 脈弦， 或細(xì)弦。治法：溫中補(bǔ)虛， 清熱化濕。主方選烏梅丸加減。

4. 4 肝郁脾虛證 平素常有胸脅， 脹痛， 納呆， 噯氣則舒。每因憂思惱怒， 情緒波動(dòng)而腹瀉腹痛發(fā)作， 瀉后痛減， 舌淡紅， 脈弦緩。治法：疏肝理氣， 健脾和中。主方選痛瀉要合四逆散加減。

4. 5 脾腎陽(yáng)虛證 以泄下日久不愈， 大便溏薄， 或夾有黏凍， 或?yàn)槲甯鰹a， 少腹隱痛， 喜溫喜按， 形寒肢冷， 腰膝酸軟， 口淡納差， 小便清長(zhǎng)， 舌淡苔薄白， 脈沉細(xì)為臨床表現(xiàn)。治療當(dāng)溫腎暖脾， 固腸止瀉。多用溫補(bǔ)脾腎， 固攝止瀉的藥物。主方選理中湯合四神丸加減。

以上雖然將潰瘍性結(jié)腸炎分5型， 但是5個(gè)證型不是孤立存在， 臨證時(shí)患者不單歸屬一個(gè)型， 多是合并有2個(gè)或以上的證型， 故不可按照某個(gè)證型來(lái)治療， 必須綜合分析各種因素， 隨癥加減。急性發(fā)作期常用止血、澀腸止瀉、行氣止痛的藥。里急后重甚者加廣木香、厚樸；脘痞呆悶、濕重于熱者加佩蘭、藿香、蒼術(shù)；身熱加二花、澤蘭、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草；便血加仙鶴草、側(cè)柏葉、白及， 脘腹痛甚加元胡、枳實(shí)。

5 附病例報(bào)告

患者， 女， 66歲， 2014年12月就診。既往有慢性萎縮性胃炎病史， 半年前開始腹瀉， 日行6余次， 便中帶血及粘液， 下腹部反復(fù)作痛， 伴里急后重感， 經(jīng)服西藥（具體患者描述不詳）， 效果不佳。刻診：神志清， 精神差， 身體消瘦， 頭昏乏力， 食少納呆， 舌質(zhì)淡紅， 苔黃膩， 脈弦細(xì)弱。輔助檢查：糞便常規(guī)檢查：褐色糊狀便， 白細(xì)胞+++， 紅細(xì)胞+++；隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性。結(jié)腸鏡：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：久瀉；證型：脾胃虛弱， 濕熱下注型。西醫(yī)診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。治療：黨參25 g、白頭翁20 g、黃連10 g、黃柏10 g、木香18 g、地榆炭25 g五倍子15 g。灌腸療法7 d為1個(gè)療程， 2個(gè)療程后腹痛減。大便次數(shù)稍減， 第3個(gè)療程后同時(shí)服中藥六君子湯加減以調(diào)脾胃， 納食好轉(zhuǎn)， 以后繼續(xù)灌腸， 2個(gè)月后糞便常規(guī)檢查基本正常， 改為只服中藥， 6個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡， 黏膜光滑， 胃鏡明顯潰瘍及糜爛。糞便常規(guī)正常， 隱血試驗(yàn)陰性。

參考文獻(xiàn)

[1] 張林國(guó)， 唐旭東， 趙百孝.結(jié)腸炎.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2000： 217.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 30（5）：527-532.

[收稿日期：2016-03-28]