林會(huì)春

摘要：目的 分析集束化護(hù)理在預(yù)防老年患者鼻飼液返流和誤吸的效果。方法 回顧性分析2020年1月至2021年10月于我院住院帶鼻飼管的老人100例，根據(jù)護(hù)理方式的不同將患者分為常規(guī)組（50例。采用常規(guī)護(hù)理）和觀察組（50例，采用常規(guī)護(hù)理+集束化護(hù)理），分析兩組護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組鼻飼返流和誤吸的發(fā)生率低于常規(guī)組。結(jié)論 集束化護(hù)理在預(yù)防老年患者鼻飼液返流及誤吸效果顯著，有效的降低了肺部感染的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)及疾病的影響，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，吞咽及咳嗽反射遲鈍，食管下括約肌松弛，防止胃—食管返流的生理屏障功能減弱，易發(fā)生食物返流，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎及誤吸。集束化護(hù)理是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所最先提出的，用于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局的干預(yù)措施，該護(hù)理措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局[1]。 本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于我院老年患者鼻飼液返流和誤吸的護(hù)理實(shí)踐中，探究其預(yù)防老年患者鼻飼液返流及誤吸中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2020年1月至2021年10月于我院住院年齡≥60歲

帶鼻飼管的老人100例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)護(hù)理方式的不同將患者分為常規(guī)組和觀察組，各50例。常規(guī)組男性28例，女性22例，年齡60-85歲，平均（12.68±2.37）歲;觀察組男性27例，女性23例，年齡61-85歲，平均（12.81±2.29）歲;均為腦卒中的患者。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

常規(guī)組實(shí)施留置胃管的常規(guī)護(hù)理，包括置管前后宣教、鼻飼時(shí)的注意事項(xiàng)、鼻飼前后體位的擺放、更換膠布、固定對(duì)癥護(hù)理等。

觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①建立徒手胃空腸管插管小組：由科室主任，護(hù)士長(zhǎng)，鼻空腸管插管專科護(hù)士、護(hù)士組成，專科護(hù)士對(duì)鼻空腸管插管的相關(guān)理論及操作進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的集束化護(hù)理意識(shí)，規(guī)范護(hù)理人員護(hù)理操作和護(hù)理行為。②構(gòu)建集束化護(hù)理方案：小組成員參考相關(guān)文獻(xiàn)和既往病歷資料，結(jié)合臨床實(shí)際存在的問(wèn)題，共同分析總結(jié)鼻飼液返流和誤吸發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施，確定集束化護(hù)理干預(yù)方案。③鼻飼管的選擇：選擇鼻空腸管進(jìn)行置管留置，操作方法如下：置管前將鼻腔腸管放在等滲鹽水中浸泡30min，置管前10min靜脈推注甲氧氯普胺10mg，病人取半臥位或頭高腳低位。采用刻度帶測(cè)量病人劍突至前額發(fā)際距離（45—55cm），記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度，并經(jīng)鼻腔置入導(dǎo)管，置入測(cè)量長(zhǎng)度后導(dǎo)管中抽出胃液證明導(dǎo)管成功置入胃內(nèi)。確定導(dǎo)管在胃內(nèi)后，往胃內(nèi)注入50—100ml等滲鹽水，操作者繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)力度應(yīng)輕柔、有節(jié)奏。在導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸前（約75cm）不得中斷推進(jìn)過(guò)程，避免導(dǎo)管頭移位。導(dǎo)管進(jìn)入十二腸降部后（75—85cm），打開(kāi)導(dǎo)管檢查，若導(dǎo)管中有金黃色膽汁，證明導(dǎo)管已進(jìn)入十二指腸，若無(wú)則可繼續(xù)置管，無(wú)論是否出現(xiàn)膽汁，置管長(zhǎng)度應(yīng)>105cm，并在導(dǎo)管尾端注入等滲鹽水20ml，然后抽出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管。病人置管成功后行床旁X線檢查，以確認(rèn)頭端及導(dǎo)管形態(tài)位置。④加強(qiáng)置管前后的宣教：為患者講解置管期間及置管后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)告之患者鼻飼前、鼻飼過(guò)程中、鼻飼后的注意事項(xiàng)，要求嚴(yán)格按要求執(zhí)行。⑤進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：方法如下：a、頭頸控制訓(xùn)練：身體朝前坐正，頭部從正中開(kāi)始，分別向前后、左右各方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)。b、口唇運(yùn)動(dòng)：利用單音單字進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者盡最大能力張口發(fā)“a- u -i”音。c、頰肌運(yùn)動(dòng)：要求患者輕張口后閉上， 然后做鼓腮動(dòng)作， 隨后輕呼氣;也可讓患者作吸吮手指的動(dòng)作， 借以收縮頰部及口輪匝肌增強(qiáng)肌力。每日2次， 每次重復(fù)5遍。d、下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼訓(xùn)練：當(dāng)咬肌張力低下時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行振動(dòng)和輕拍刺激;而張力過(guò)高時(shí)可進(jìn)行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松，并利用咀嚼動(dòng)作促進(jìn)下頜的放松。e、舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌體無(wú)任何運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療者用壓舌板或勺子的凸面輕壓舌背，促進(jìn)舌體前伸;或用紗布包裹患者舌體輕輕向前牽拉及左右擺動(dòng)。若舌體可自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者面對(duì)矯正鏡用舌尖盡量觸及兩側(cè)唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。f、軟腭訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)“ge-ge-ge”音;或讓患者深吸氣后，屏氣10秒鐘，接著從口中將氣體呼出。g、喉部運(yùn)動(dòng)：患者頭前伸，使頜下肌伸展2～3秒，后在頜下施加壓力，囑患者低頭，抬高舌背，即舌向上抵住硬腭或進(jìn)行輔音的發(fā)音訓(xùn)練。h、口腔感知覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用溫水和冰水交替漱口進(jìn)行冷熱溫度刺激，或給予不同味道的食物進(jìn)行味覺(jué)刺激。i、冰刺激：用頭端呈球狀的不銹鋼棒醮冰水或用冰棉簽棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激。j、咳嗽訓(xùn)練：治療者在患者的后方兩腋下將雙手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸氣后屏氣，然后猛然向外呼氣，在患者呼氣時(shí)治療者上手用力向內(nèi)上方擠壓，幫助患者完成咳嗽動(dòng)作。k、呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮口呼吸。

1.3觀察指標(biāo)

（1）肺部感染的發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：①置管的患者臨床有咳嗽、發(fā)熱、聽(tīng)診顯示肺部濕啰音等癥狀，胸片顯示肺部存在濅潤(rùn)性病灶;②咳膿痰、氣管吸出膿性分分泌物、血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)、降鈣素原（PCT）均增離、明顯的肺炎病理等，至少符合1項(xiàng)上述指征。

（2）護(hù)理滿意度。采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，從護(hù)理專業(yè)性、服務(wù)態(tài)度、操作熟練度、知識(shí)講解情況4個(gè)方面評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的滿意度，總分100分，分為滿意：80-100分，一般滿意：60-79分，不滿意0-59分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者肺部感染的發(fā)生率

觀察組肺部感染發(fā)生率（4.00%）明顯低于常規(guī)組（16.00%），P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意度評(píng)分明顯高于常規(guī)組，P<0.05，見(jiàn)表2。

3討論

鼻飼液返流和誤吸是留置胃管老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響老年患者病情恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對(duì)老年患者留置胃管肺部感染的預(yù)防及護(hù)理極為重要。鼻飼體位不當(dāng)易引起反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，平臥位胃內(nèi)容物易反流至食管、口咽部經(jīng)氣管入肺內(nèi)，留置的胃管進(jìn)一步減弱了咽反射，增加了吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]，頭部抬高30○-45○鼻飼有利于防止誤吸，但在實(shí)際操作中超過(guò)80%的患者鼻飼時(shí)床頭高度不夠，因此日常護(hù)理中應(yīng)重視床頭高度的管理。傳統(tǒng)胃管置入深度，胃管末端在胃賁門(mén)，而賁門(mén)常處于半開(kāi)放狀態(tài)，易引發(fā)胃內(nèi)容物反流，增加10-15cm胃管插入深度可保證胃管處于胃體內(nèi)，避免測(cè)量、體位改變、咳嗽等因素導(dǎo)致的管道末端移位和胃內(nèi)容物反流發(fā)生[4]。鼻飼量過(guò)大、鼻飼的速度過(guò)快、間隔的時(shí)間過(guò)短等均易引起反流，每次鼻飼量為200-300ml，每天4-6次，間隔時(shí)間>2小時(shí)，還可采用輸液器滴入的方法，緩慢滴入。鼻空腸管因留置管通過(guò)胃部幽門(mén)，直接進(jìn)入空腸，可明顯減少胃潴留及胃食管反流發(fā)生，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年患者鼻飼液返流和誤吸的預(yù)防，能有效的降低肺部感染的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的滿意度，有利于維護(hù)良好的護(hù)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]賀欣，范艷竹.集束化護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者人工氣道管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（4）：422-424.

[2]王雪蕾，吳雪靜，溫占紅，等.老年患者腹部手術(shù)后肺部感染防治的護(hù)理干預(yù)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016.13（3）：376-378.

[3]賈秀賢，雷少軍，劉衛(wèi)霞，等.綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙及吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J].河北醫(yī)藥，2018，40（5）：778-780;783.

[4]Park J S，An D H，Kam K Y，et al.Effects of resistive jaw opening exercise in stroke patients with dysphagia：A double-blind，randomized controlled study[J].J Back Musculoskelet Rehabil，2020，33（3）：507-513.