【摘 要】 張景岳以“邪正”理論將不寐的病因病機(jī)簡(jiǎn)化，分為無(wú)邪和有邪致不寐，用虛實(shí)二字概括。無(wú)邪時(shí)多因思勞過(guò)度致病，當(dāng)補(bǔ)其虛，注重心脾;有邪時(shí)當(dāng)祛邪氣。在補(bǔ)虛祛邪的過(guò)程中，也當(dāng)注意標(biāo)本緩急。然而，張景岳的理論有其局限，其一是臟腑辨證時(shí)對(duì)肝、腎兩臟致病描述不足，腎水不足、肝主謀慮太過(guò)會(huì)導(dǎo)致不寐，應(yīng)分別予以黃連阿膠湯、丹梔逍遙散加味等進(jìn)行治療;其二是邪氣理論中未涉及瘀血致病，瘀血阻滯氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，治療宜用血府逐瘀湯一類;另外，張景岳局限了半夏湯中半夏的作用，忽視了從調(diào)和陰陽(yáng)角度論治不寐的方法，這亦為其局限之一。

【關(guān)鍵詞】 張景岳;不寐;邪正;局限

【中圖分類號(hào)】R259?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）22-0008-03

The Application and Limitation of Zhang Jingyue’s “Evil and upright” Theory in Insomnia

WEI Jingwen

Hospital of Chengdu university of traditional Chinese medicine， Chengdu 610075，China

Abstract：Zhang Jingyue simplifies the etiology and pathogenesis of insomnia with the theory of “evil and righteousness”， which is divided into innocence and insomnia caused by evil， which is summarized by the words “deficiency and reality”. When innocent， it is often caused by excessive thought， so we should replenish its deficiency and pay attention to the heart and spleen; when there is evil， we should dispel evil qi. In the process of tonifying deficiency and dispelling evil， we should also pay attention to the priority of specimens. However， Zhang Jingyue’s theory has its limitations： one is that insufficient description of the pathogenesis of liver and kidney in syndrome differentiation of Zang-fu organs， insufficient kidney water and too much concern for the liver will lead to insomnia， which should be treated with Huanglian Ejiao decoction and Danzhi Xiaoyao Powder respectively; second， blood stasis is not involved in evil qi theory， and blood stasis blocks the movement of qi and blood， and Xuefu Zhuyu decoction should be used for treatment. In addition， Zhang Jingyue limited the role of Pinellia ternata in Pinellia decoction and ignored the method of treating insomnia from the perspective of reconciling yin and yang， which is also one of its limitations.

Keywords：Zhang Jingyu;Insomnia;Evil and Righteous;Limitation

不寐，現(xiàn)又稱失眠，臨床上主要以難以入睡，或眠而復(fù)醒，或寐而不酣，或徹夜不眠等為表現(xiàn)。不寐的原因有很多，從古至今，許多醫(yī)家多從情志失調(diào)、心虛膽怯、陰虛火旺、痰濕壅遏、飲食積滯等角度施以方藥。在眾多醫(yī)家中，張景岳獨(dú)出心裁，以有邪無(wú)邪作為不寐的辨證綱領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)，為后世醫(yī)家治療不寐提供了新的思路，但限于種種原因，張景岳的理論也有其局限。

1 張景岳對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

張景岳對(duì)“不寐”的認(rèn)識(shí)主要集中在《景岳全書(shū)》、《類經(jīng)》兩書(shū)中，以《景岳全書(shū)》為主。其中，張景岳的“邪正”思想在《類經(jīng)》中已可管窺一二，在《類經(jīng)·不臥多臥》篇中，他提到：“凡不寐之證，有邪實(shí)者屬外因，有營(yíng)虛者多屬內(nèi)因”。這一思想在《景岳全書(shū)》中得到了充分地論述與運(yùn)用，他在該書(shū)中強(qiáng)調(diào)，不寐雖然病因病機(jī)各異，然而總體而言可用“邪正”二字概括，有邪者多屬實(shí)，無(wú)邪者多屬虛[1]，因此，在不寐的治療上，他主要遵從補(bǔ)虛、驅(qū)邪兩大方針。

1.1 無(wú)邪而不寐者，審其虛而補(bǔ)之 在《景岳全書(shū)·不寐》篇中，張景岳認(rèn)為，在沒(méi)有邪氣的侵?jǐn)_下，不寐的原因是營(yíng)氣不足。他認(rèn)為，營(yíng)主血，心藏神，營(yíng)氣不足則血虛，血虛則心失其養(yǎng)，故神魂不安以致不寐。診療上，他以臟腑辨證為主，審其虛之所在而施治。

在具體論治里，張景岳認(rèn)為無(wú)邪而不寐的主要病因是思慮勞倦過(guò)度，因心主神、脾主思，且心和脾與氣血的流轉(zhuǎn)和生成有直接聯(lián)系，故其將病位主要定位于心脾二臟。具體病機(jī)上，張景岳多考慮心氣虛，或心血過(guò)耗、心脾兩傷、氣虛精陷等。治療上，張景岳重在養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)氣，視具體病機(jī)，或兼滋陰清熱，或兼補(bǔ)益中氣，所用方藥多以養(yǎng)心湯、壽脾煎、天王補(bǔ)心丹、補(bǔ)中益氣湯為主。

若涉及他臟，如肝脾虛損、精血不足，或五臟氣血虧虛等，張景岳在《景岳全書(shū)·新方八陣》中自創(chuàng)三陰煎、五福飲、七褔飲等方劑，旨在益各臟之氣血，積精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，隨其實(shí)而去之 引起不寐的實(shí)邪，主要被張景岳分為風(fēng)寒、火熱、痰飲、飲食、水濕、氣逆、陰寒七類?！毒霸廊珪?shū)·不寐》篇里談到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安”，故治療上以驅(qū)邪為主。如諸風(fēng)寒者，以柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛等散之;火熱者，竹葉石膏湯及黃芩、黃連、梔子、黃柏等涼之;痰飲者，溫膽湯、導(dǎo)痰湯、六安煎之類化之;水濕者，五苓散、五皮散之類分利之;食飲者，大和中飲、平胃散之屬消之;氣逆者，四磨飲、排氣飲之屬行之;陰寒者，理陰煎、理中湯輩溫之。諸如此類，皆以去邪為要，邪去則神安，乃能臥。

1.3 大虛兼小邪者，補(bǔ)虛為其本 除了單純的正虛和實(shí)邪致病外，張景岳在《景岳全書(shū)·不寐》篇中還考慮到，當(dāng)患者處于因思慮勞倦過(guò)極而致血液妄耗，或素來(lái)體弱，或大病后、產(chǎn)后等狀態(tài)時(shí)，雖然兼有微痰微火等實(shí)邪，仍當(dāng)固本為要，法當(dāng)培養(yǎng)氣血，待血?dú)鈦?lái)復(fù)則諸癥自去。

2 張景岳“邪正”理論在不寐中的局限

盡管不寐的病因病機(jī)被張景岳用“邪正”二字做了歸納，但筆者認(rèn)為，張景岳的理論尚有不完善之處。首先，在《景岳全書(shū)》“無(wú)邪而不寐”的論述中，張景岳主要將病位定在心、脾，對(duì)肝、腎病變所致不寐缺乏足夠認(rèn)識(shí)。其次，在上書(shū)“有邪而不寐”的論述中，張景岳列舉的邪氣頗多，卻缺少瘀血一類。另外，縱觀張景岳對(duì)不寐的認(rèn)知，其僅將不寐的病因病機(jī)局限在營(yíng)氣不足與邪氣侵?jǐn)_兩個(gè)角度，卻對(duì)機(jī)體本身寤寐機(jī)制失調(diào)致病描述了了。以上幾點(diǎn)便是張景岳“邪正”理論在不寐中的局限。

2.1 腎水不足而致心煩不得臥 張景岳在《景岳全書(shū)》中提到，腎精不足可致不寐，但他僅從恐畏傷腎一個(gè)角度簡(jiǎn)要說(shuō)明了腎虧致病的機(jī)理;另外，他治療不寐的方藥，如三陰煎、五福飲、七褔飲等，多以補(bǔ)益心、脾、肝虛損為主，并未看到直接針對(duì)腎精虧耗的相關(guān)方藥。其為張景岳的局限之一。

實(shí)際上，從古至今，情志內(nèi)傷并不是導(dǎo)致腎精虧耗的唯一原因，專門針對(duì)腎精虧虛的方藥也有被醫(yī)家發(fā)掘?！端貑?wèn)·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎藏五臟六腑之精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，除了張景岳所說(shuō)的情志內(nèi)傷可致精虧外，若其人素體虧損，或房勞不節(jié)，或過(guò)食辛熱，或外感溫?zé)?，皆可?dǎo)致精傷氣耗。腎水不足，從而火亢于上，水火未濟(jì)，陰虛不受陽(yáng)納，從而心中煩而不得臥。臨床上主要以不寐伴見(jiàn)口干乏津、脈細(xì)數(shù)、舌紅絳、夢(mèng)遺、健忘等為具體表現(xiàn)。針對(duì)此病機(jī)的方藥為黃連阿膠湯，意在育陰清熱，交通心腎。其中，黃芩、黃連直折心火、內(nèi)堅(jiān)真陰，阿膠、白芍育陰和陽(yáng)，佐以雞子黃補(bǔ)血滋腎。除黃連阿膠湯外，也可根據(jù)具體情況考慮交泰丸、知柏地黃丸等方藥。

2.2 將軍之官謀慮太過(guò)而致不寐 張景岳在《景岳全書(shū)》里提到了思慮致病，并且將思慮太過(guò)作為不寐的主要原因之一。然而，張景岳將其重心放于心、脾，卻忽視了肝作為“將軍之官”，也與思考謀慮有著一定聯(lián)系。這一點(diǎn)上，無(wú)論是古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典，還是后世醫(yī)家，他們從理論到治法方藥上均對(duì)肝與不寐的關(guān)系有著深刻的認(rèn)識(shí)。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中記載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問(wèn)·舉痛論》記載“思則氣結(jié)”。肝屬風(fēng)木、主疏泄，性動(dòng)而急，因此，謀慮太過(guò)、思慮不已會(huì)導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，氣機(jī)無(wú)以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣滯血停，血無(wú)以布，陽(yáng)無(wú)所依，故不得眠[2]。此外，思慮日久可耗傷精血，人臥血本應(yīng)歸于肝，精血耗損，肝藏血功能不能正常運(yùn)行，魂無(wú)所依，故見(jiàn)不寐。臨床上常見(jiàn)不寐多夢(mèng)，伴有易怒、頭暈、耳鳴、口苦等。治療上，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，因而在具體用藥上，后世醫(yī)家針對(duì)肝采取疏養(yǎng)并施、體用兼顧的治則，在《素問(wèn)》的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用丹梔逍遙散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理氣，清除郁熱[3]。

2.3 瘀血致不寐 在張景岳之前，已經(jīng)有醫(yī)家提出了不寐與瘀血有關(guān)的理論和方藥，張景岳在《景岳全書(shū)·血證篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之，血有澀者宜利之，血有虛而滯者宜補(bǔ)之活之?！钡珡埦霸绤s并未將瘀血?dú)w納在造成不寐的邪氣里，此為張景岳的又一局限。

在長(zhǎng)期頑固性不寐中，瘀血既是病因也是病理產(chǎn)物，其客于脈中，阻滯氣機(jī)，令血脈不通，新血不生;由于氣血運(yùn)行不暢，久而久之又會(huì)形成新的瘀血，營(yíng)衛(wèi)氣血不能正常運(yùn)行，故導(dǎo)致不寐[4]，臨床上表現(xiàn)為難以入眠，或是睡意了了，伴見(jiàn)心煩，記憶力減退，舌質(zhì)偏暗、有瘀點(diǎn)等。其治宜活血化瘀，后世醫(yī)家多采用血府逐瘀湯一類，令血脈和利，氣血運(yùn)行通暢，神有所歸，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐機(jī)制失調(diào)而不得臥 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體正常的睡眠建立在機(jī)體本身的寤寐調(diào)節(jié)機(jī)制上，即衛(wèi)氣的正常運(yùn)行[5]?！鹅`樞·口問(wèn)》載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！比梭w不寐的原因是衛(wèi)氣在夜間不得入于陰，以致陽(yáng)氣盛，陰氣虛，故引發(fā)不寐。因此，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所給的方案，治療不寐法當(dāng)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，所用方劑為半夏湯，方用半夏五合，秫米一升，煎用長(zhǎng)流水，炊用葦薪。

張景岳在解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)，雖然也認(rèn)可衛(wèi)氣運(yùn)行失?？芍虏幻?，但在診治不寐上，他仍以“邪正”理論為主導(dǎo)，在《類經(jīng)》中，他認(rèn)為“邪氣感人，令人寐無(wú)從生……半夏湯一法，蓋專為去邪者設(shè)耳”，這使其局限了半夏的作用。根據(jù)《景岳全書(shū)·本草正》的描述，張景岳僅認(rèn)為半夏可燥濕降痰、止咳消痞、滑潤(rùn)通便，可實(shí)際上，清代張錫純分析本方時(shí)認(rèn)為：半夏并非用來(lái)利痰，而是起到交通陰陽(yáng)，和其表里的作用，人體因機(jī)體陰陽(yáng)失和導(dǎo)致不寐，正需要生長(zhǎng)于夏半由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)的半夏來(lái)調(diào)和。

后人有用小柴胡湯治療不寐者，其原理也大多來(lái)源于半夏湯。該類患者多因少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，衛(wèi)氣不能出陽(yáng)入陰而致不寐[6]，小柴胡湯與半夏湯類似，是調(diào)和陰陽(yáng)、溝通表里之祖方，運(yùn)用小柴胡湯溝通表里，則陰陽(yáng)自和，其臥立至。

反觀張景岳，他在其“邪正”理論的框架的限制下，過(guò)分強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪，卻忽視了《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療不寐的重點(diǎn)并非在于驅(qū)邪，而在于調(diào)和機(jī)體自身陰陽(yáng)。這也是張景岳的局限之一，讓他既局限了半夏的功效，也沒(méi)體悟出調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)而治不寐的治法。

3 結(jié)語(yǔ)

張景岳化繁為簡(jiǎn)，將不寐的病因病機(jī)以“邪正”二字歸納，無(wú)邪而不寐者多補(bǔ)其營(yíng)血，兼補(bǔ)心脾;有邪而不寐者祛其邪氣;在補(bǔ)虛祛邪的同時(shí)，張景岳也注意到了標(biāo)本緩急，若逢氣血大耗和病后產(chǎn)后等，法當(dāng)培養(yǎng)氣血，固本為要。但是，張景岳也有其局限，對(duì)于肝腎有病、瘀血所致不寐缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)治療不寐時(shí)調(diào)和陰陽(yáng)的大法認(rèn)知不足。在后世的臨床上，可借鑒張景岳的“邪正”思想，但也須熟讀經(jīng)典，兼收百家，學(xué)以致用。

參考文獻(xiàn)

[1]張景岳.景岳全書(shū)[M].十八卷.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：212-214，631.

[2]孫曉萌，樊旭.從“肝者，將軍之官，謀慮出焉”淺析肝與寤寐的關(guān)系[J].湖南中醫(yī)雜志，2020，36（9）：114-115.

[3]羅冬艷，莊寧，黃利兵，等.陳霞波從肝體用關(guān)系論治甲亢伴失眠經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2020，55（10）：747-749.

[4]馬鶴，王澤平，劉龍濤.從瘀血理論探討頑固性失眠診治規(guī)律[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（1）：155-157.

[5]王慶其.黃帝內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)病證學(xué)概論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：173-179.

[6]雷洪濤，代金剛，宋軍.宋軍運(yùn)用小柴胡湯治療失眠經(jīng)驗(yàn)擷要[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（9）：1381-1383.

（收稿日期：2021-03-20 編輯：劉 斌）

作者簡(jiǎn)介：魏涇紋（1999-），女，漢族，本科，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)兒科學(xué)。E-mail：1223670263@qq.com