梁鈺堇 毛以林

【摘 要】 文章介紹毛以林教授活用溫膽湯化裁治療不寐及胃痛臨證驗(yàn)案2則。毛以林教授基于經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說(shuō)，認(rèn)為不寐與胃痛的基本病機(jī)離不開少陽(yáng)，臨床中靈活運(yùn)用溫膽湯化裁，從少陽(yáng)論治心系疾病、脾胃疾病及其它疑難雜癥，每取佳效。

【關(guān)鍵詞】 溫膽湯化裁;不寐;胃痛;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);毛以林

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）22-0081-03

溫膽湯（《三因極一病證方論·卷九》）為祛痰名方，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，臨床上廣為使用，其基本組成為：半夏6 g，竹茹6 g，麩炒枳實(shí)6 g，陳皮9 g，炙甘草3 g，茯苓4.5 g，生姜5片，大棗1枚。《三因極一病證方論·卷九》之溫膽湯較《集驗(yàn)方》之溫膽湯君臣佐使變化而主治由“膽虛寒”擴(kuò)展為“氣郁生涎，涎與氣搏”。故后世醫(yī)家多在《三因方》之溫膽湯基礎(chǔ)上化裁加減，從而達(dá)到理想的臨床治療效果[1]。湖南省名中醫(yī)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任，章朱學(xué)派傳承研究室主任，經(jīng)典中醫(yī)病房學(xué)術(shù)帶頭人毛以林教授擅長(zhǎng)活用溫膽湯化裁治療各類內(nèi)科疾患，療效卓著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

失眠及慢性胃炎伴膽汁反流在中醫(yī)上屬于“不寐”和“胃痛”病范疇，二者雖分屬心系疾病及脾胃疾病，但往往聯(lián)系緊密，正所謂“胃不和則臥不安”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，不寐及胃痛均涉及肝脾，共同的病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、脾虛氣弱[2]。脾為生痰之源，百病皆由痰作祟，不寐與胃痛的主要病理產(chǎn)物之一為痰。痰飲致病，隨氣流行，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)抵臟腑，無(wú)處不到，痰濁飲邪流注經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，臟腑氣機(jī)失調(diào)，循經(jīng)擾心，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，上述為不寐或胃痛的基本病機(jī)之一。毛以林教授基于經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，對(duì)其基本病機(jī)進(jìn)一步闡述，認(rèn)為不寐及胃痛均離不開少陽(yáng)。邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)，故為不寐;邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，胃氣郁滯，失于和降，故為胃痛，二者日久均可出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的病理變化[2- 3]。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 不寐 梁某，女，64歲，2019年3月26日初診。主訴：入睡困難10余年。確診失眠10余年，平素有頭暈伴沉重感，每晚僅睡1小時(shí)。但訴自行服用“甲磺酸倍他司汀片5 mg， 每晚1次”及“鹽酸氟桂利，10 mg， 每日1次”后則每晚能睡6小時(shí)?，F(xiàn)見癥：入睡困難，頭暈伴沉重感，晨醒后不欲起，口干口苦，飲水多，喜冷飲，手稍涼，畏熱，潮熱微汗出，背心脹痛，時(shí)易饑，偏嗜水果，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。血壓：127/88mmHg。既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史。輔助檢查：焦慮自評(píng)量表19分、抑郁自評(píng)量表14分，提示重度焦慮、中度抑郁。西醫(yī)診斷：失眠;中醫(yī)診斷：不寐（痰火擾神證）。方擬柴芩溫膽湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，酸棗仁20 g，川芎10 g，茯神15 g，知母6 g，炙甘草10 g。14劑，日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年4月2日二診：服藥后夜寐轉(zhuǎn)佳，頭暈緩解，仍頭昏沉，背熱，納可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓：120/80 mmHg。前方加百合30 g，天麻10 g。續(xù)14劑，煎服方法同前。

2019年4月18日三診：患者訴左側(cè)頭皮麻木2天，夜寐及頭暈明顯轉(zhuǎn)佳，頭沉重感除，背熱，口干口苦，偶有潮熱盜汗出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓：122/80 mmHg。前方加合歡皮10 g。續(xù)14劑，煎服方法同前。

2019年5月5日四診：藥中病機(jī)，諸癥皆平。輔助檢查：焦慮自評(píng)量表11分、抑郁自評(píng)量表9分，提示中度焦慮、輕度抑郁。以它病就診，后隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)。

按：徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣?！闭J(rèn)為情志內(nèi)傷以至痰火擾心所致不寐者甚多;清·張溫亦認(rèn)為“濁氣痰火擾之則不眠”?？梢姡祷鹗遣幻碌闹匾虏≡蚝筒±懋a(chǎn)物[4]。《靈樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽(yáng)之脈……布散落心包……是主氣所生病者，汗出……”“足少陽(yáng)之正……屬膽，散之肝，貫心，以上夾咽……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛……”[3]?？梢?，少陽(yáng)二經(jīng)在生理病理上與心相互聯(lián)系，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣血津液停留瘀滯，是心系疾病發(fā)生的主要病機(jī)。

患者口干口苦，頭暈頭重，苔黃膩可知病位在少陽(yáng)，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽(yáng)，膽火夾痰熱循經(jīng)上擾心包，心神失養(yǎng)，則入睡困難;或循經(jīng)上達(dá)頭面，則頭暈頭重，左側(cè)頭皮麻木;痰熱郁遏少陽(yáng)，三焦樞機(jī)失常，氣機(jī)不利，津液失布，陰陽(yáng)失和，故表現(xiàn)為飲水多、手涼畏熱、潮熱微汗出、背心脹痛;少陽(yáng)屬木，疏土而助脾之運(yùn)化，痰濕郁阻少陽(yáng)，木郁土虛，脾虛胃強(qiáng)，故表現(xiàn)為時(shí)易饑。治宜和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)，清膽化痰，養(yǎng)心安神。

方選柴芩溫膽湯加減，方中柴胡為治少陽(yáng)之要藥，與黃芩同用，共收和解少陽(yáng)之功;法夏、竹茹共用清熱化痰;枳實(shí)行氣化痰，使痰隨氣下，助陳皮理氣化痰之力;茯苓、茯神同用健脾安神，酸棗仁益肝養(yǎng)陰，收斂止汗，與茯苓茯神二味共奏安神之功;川芎歸肝膽心包經(jīng)，性善行竄，能“上行頭目，中開郁結(jié)”，有活血調(diào)氣之功;知母質(zhì)甘潤(rùn)燥，防止全方過(guò)燥傷陰，取瀉火存陰之意;夏枯草清瀉肝火，伍法夏可交通陰陽(yáng)以助眠;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)氣機(jī)，清膽化痰，養(yǎng)心安神之效。二診時(shí)患者諸癥皆減，原方基礎(chǔ)上加百合養(yǎng)陰清心，天麻平肝通絡(luò)。三診時(shí)患者出現(xiàn)左側(cè)頭皮麻木，余癥皆大減，原方基礎(chǔ)上加合歡皮，取其活血通絡(luò)，解郁安神之功。四診時(shí)藥畢，諸癥皆除。

2.2 胃痛 劉某，女，66歲，2019年10月8日初診。主訴：胸骨疼痛半年，加重3天。確診“慢性胃炎”20余年，平素服用“泮托拉唑腸溶40 mg， 每日1次”護(hù)胃。現(xiàn)見癥：胸骨疼痛，飲水緩解，口苦口干，偶有噯氣吞酸，納一般，寐淺，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。血壓：122/79 mmHg。既往否認(rèn)冠心病、高血壓病史。輔助檢查：胃鏡提示非糜爛性胃炎（膽汁反流）。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴膽汁反流;中醫(yī)診斷：胃痛（膽火犯胃證）。方擬芩連溫膽湯加減：竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，川石斛10 g，鬼見羽15 g，炙甘草10 g。7劑。日1劑，濃煎服，分早晚溫服。

2019年10月15日二診：服藥后胸骨疼痛感除，口干口苦顯減，二便調(diào)，納一般，寐淺足心熱，舌質(zhì)干紅，苔薄黃，脈沉。前方去黃連，加白芍30 g，玄參10 g，酸棗仁20 g，龍骨30 g（先煎）。7劑，煎服方法同前。后患者未至門診就診，隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)論疼痛不外乎不榮則痛與不通則痛，張景岳認(rèn)為“胃脘痛證……所以治痛之要，但查果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主”;李東垣認(rèn)為“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”[2];《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交中頞……過(guò)客主人”“足陽(yáng)明之胃，上通于心……”“少陽(yáng)之勝，熱客與胃，煩心心痛……”[3]?？梢姡訇?yáng)經(jīng)氣不利，可涉及脾胃、心之病變。

患者口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，可知病位在少陽(yáng)，病性為痰熱。痰熱郁阻少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，膽火夾痰熱循經(jīng)犯胃，熱郁胸膈，則胸骨疼痛，飲水緩解;或循經(jīng)犯胃，胃失和降，則噯氣吞酸;或循經(jīng)擾心，則寐淺。治宜和胃利膽，理氣化痰。

方擬芩連溫膽湯加減，方中黃芩與黃連同用，共清中上焦之熱;法夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮四藥共用理氣豁痰，使痰有出路;茯苓健脾寧心，取“木生于水，長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”之意[5];川石斛益胃滋陰;鬼見羽活血化瘀，涼血而不留瘀;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏和胃利膽、理氣化痰之效。二診患者癥狀顯減，故去苦寒之黃連，但寐淺，足心熱，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)為干紅，乃為痰熱日久，火盛傷陰，上擾心神，再用養(yǎng)心安神之要藥―酸棗仁，與白芍、玄參同用酸甘養(yǎng)陰，與龍骨共用重鎮(zhèn)安神。此外，龍骨尚能制酸止痛。

3 小結(jié)

溫膽湯化裁臨床應(yīng)用廣泛，諸如高血壓、冠心病、擴(kuò)心病、失眠、神經(jīng)官能癥、急慢性胃炎、高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖、精神分裂癥、腦梗死后遺癥恢復(fù)期、嗜睡癥、甲減等可從少陽(yáng)辨證的疑難雜癥者，往往頗有奇效。毛以林教授常常根據(jù)患者的臨床癥狀隨癥加減：若痰盛者，加瓜蔞、薤白、郁金以化痰;若痰火擾神者，加石決明、龍骨、蛇含石清火重鎮(zhèn)以安神;若兼血瘀者合入肝著湯，佐以如丹參、三七、水蛭、蜈蚣、全蝎等活血之品。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治下“異病同治”的特點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]馬伯艷，秦佳佳，張福利. 淺論溫膽湯之源流[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（3）：281-282.

[2]吳勉華，王新月. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：126-134.

[3]毛以林. 被淡忘的經(jīng)絡(luò)辨證[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：76-85.

[4]趙旭穎，唐啟盛，羅斌，等. 論明清醫(yī)家“不寐證”文獻(xiàn)溯源[J].吉林中醫(yī)藥，2017，37（1）：96-98.

[5]王惠娟. 膽胃同治法治療膽汁反流性胃炎探討[J].新中醫(yī)，2009，41（7）：5-6.

（收稿日期：2021-03-29 編輯：陶希睿）

作者簡(jiǎn)介：梁鈺堇（1996-），女，漢族，碩士，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。E-mail：596353346@qq.com

指導(dǎo)老師：毛以林（1966-），男，博士，教授，內(nèi)科主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。E-mail：maoyilin8518@126.com。