房玉麗，王耀麗，麻媛媛,朱京慈

重型顱腦損傷是導致全球創(chuàng)傷類患者死亡及殘疾的主要原因，給社會經(jīng)濟及患者身心帶來巨大負擔，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。創(chuàng)傷早期由于患者病情復雜、應激反應嚴重，臨床主要通過給予腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)以維護患者腸道功能，提供營養(yǎng)物質(zhì)及能量。然而研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中有40%～80%的重型顱腦損傷患者可發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)[2-3]，不但妨礙患者營養(yǎng)攝入，甚至可影響臨床結局。早期采用安全、有效的護理措施有助于預防重型顱腦損傷患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施。本文就重型顱腦損傷發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相關機制及護理措施進行綜述，旨在為臨床護理人員采取有效措施預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考。

1 喂養(yǎng)不耐受主要發(fā)生機制

1.1胃腸動力障礙 胃腸動力障礙可出現(xiàn)在腦損傷發(fā)生后6 h，是導致喂養(yǎng)不耐受的主要因素[4-5]。輕型腦損傷即可引起神經(jīng)肽Y啟動子低甲基化，致使神經(jīng)肽Y表達上升，抑制腸道運動[6]。腦損傷后因腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等因素導致中樞神經(jīng)受損，下丘腦-垂體-腎上腺軸、腦-腸軸活動紊亂，腦腸肽異常分泌[7]。此外，腦損傷后應激性血糖、顱內(nèi)壓升高[8]，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、機械通氣等救治過程中必要治療措施的應用亦可進一步加重胃腸動力障礙[9]。腦損傷患者胃腸動力障礙主要表現(xiàn)為食管下括約肌壓力下降[10]、胃電節(jié)律紊亂、蠕動無效[11]，小腸收縮活性降低[12]等，繼而出現(xiàn)胃排空延遲、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。

1.2腸屏障功能受損 腸屏障系統(tǒng)是防御病原體入侵的首道天然防線。重型顱腦損傷后3 h腸上皮細胞即可發(fā)生凋亡[13]，出現(xiàn)腸黏膜屏障應激損傷。研究發(fā)現(xiàn)，因創(chuàng)傷后腸缺血再灌注時腸上皮細胞內(nèi)的線粒體功能發(fā)生障礙，可導致大量線粒體DNA被釋放，激活TLR9信號，促進炎癥應答，繼而引起腸黏膜的廣泛性損傷[14]。腸黏膜受損后，細菌、內(nèi)毒素和腸源性細胞因子極易入血，進一步加重腸道缺血缺氧及炎癥反應[15]，同時還可通過血循環(huán)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸進而導致胃腸道功能障礙[12,16]，致使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。

1.3腸吸收功能減弱 腸道吸收障礙極易引發(fā)喂養(yǎng)不耐受。動物實驗發(fā)現(xiàn)，大鼠腦損傷后2周內(nèi)腸道對蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的吸收均不同程度地減弱[17]。臨床試驗也顯示，創(chuàng)傷類患者腸道對D-木糖的吸收能力顯著下降，于1～3周后才逐漸恢復正常[18]，這可能與創(chuàng)傷后腸絨毛高度、表面積降低有關[19]。此外，胃腸道水腫、臟器灌注不足、機體過度水化等都可能降低腸道吸收能力[20]，致使患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等與吸收障礙相關的胃腸道癥狀。

綜上，重型顱腦損傷患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，全身炎癥反應、胃腸功能受損，以及藥物、呼吸機等治療措施應用等綜合因素，致使患者胃腸功能障礙不僅出現(xiàn)較早，且嚴重程度及發(fā)生率均高于其他類別的創(chuàng)傷患者[21]。為此，提示臨床醫(yī)護人員對于重型顱腦損傷患者早期即需要重視并積極采取保護胃腸功能的措施，以減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2 喂養(yǎng)不耐受護理措施

2.1喂養(yǎng)不耐受的評估

醫(yī)護人員對患者喂養(yǎng)不耐受進行早期預測及評估，是減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的首要環(huán)節(jié)，有助于及時合理的預防干預。目前臨床主要通過患者人口學特征、疾病嚴重程度進行間接判斷，以及根據(jù)患者胃腸道癥狀/體征、影像學方法、應用相關量表進行直接評估。

2.1.1間接評估方法 研究顯示，性別、年齡等人口學特征是一些常見癥狀與疾病的危險因素。如高齡者可出現(xiàn)腸道黏膜萎縮，影響對水、電解質(zhì)的吸收和轉(zhuǎn)運[22]；雌激素可不同程度制約消化道各部位動力，抑制胃排空[23]。此外，疾病嚴重程度與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生關系密切，研究表明，腦損傷嚴重程度與喂養(yǎng)不耐受程度呈正相關[24]。醫(yī)護人員可以通過對患者人口學特征以及疾病嚴重程度的掌握，評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況。

2.1.2直接評估方法 便秘、腹瀉以及胃潴留、腸鳴音等胃腸道癥狀/體征可以直接反映胃腸功能情況，也是目前臨床上主要判斷患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的主要依據(jù)。影像學技術可以直觀監(jiān)測胃殘余量以及胃竇運動情況判斷患者的胃腸功能，我國重癥超聲專家共識(2016)指出 ，超聲可用以輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持[25]。醫(yī)護人員可以通過上述方法判斷胃腸功能并給予相關處置措施。將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況進行分級評定則更益于防治措施的精準給予，歐洲危重病醫(yī)學會(2012)提出應用急性胃腸損傷(AGI)分級評分評估重癥患者急性胃腸功能損傷程度的建議[26]，但由于該評分缺乏客觀評價指標無法對結果量化，可能影響其在臨床的推廣運用。近年我國護理學者先后研制了喂養(yǎng)不耐受風險評估量表[27]與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案[28]，因其可以通過客觀指標對耐受程度進行量化，使評估和預測重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生更科學、便捷。但由于該方面研究尚處于起步階段，仍有待于進一步優(yōu)化與整合，以便在提升評估質(zhì)量和效率的同時，減輕醫(yī)護人員的工作負荷。

2.2喂養(yǎng)不耐受的護理策略

2.2.1“四度”管理 腸內(nèi)營養(yǎng)實施中，營養(yǎng)制劑的濃度、速度、溫度及患者體位角度的管理與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生密切相關。危重患者營養(yǎng)支持治療指南指出，腸內(nèi)營養(yǎng)期間營養(yǎng)制劑的濃度與速度應遵循由低到高、由慢到快的原則[29]。有研究報道，通過稀釋腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[30]以及序貫給予短肽、整蛋白[31]的方式，可以降低由于高滲透壓的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑導致胃腸道癥狀的發(fā)生，減輕胃腸道負荷。連續(xù)輸注較間斷輸注在既往研究中被認為具有更好的耐受性并被臨床普遍采用。但有臨床研究證實，間歇輸注半固化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以改善重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況[32]。Meta分析也顯示，間斷輸注因其更符合人體進食生理，非但沒有增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，還更有助于目標喂養(yǎng)量的達標[33]?？梢?，不同營養(yǎng)液輸注方式與濃度的結合可能對胃腸動力、吸收等功能產(chǎn)生不同的作用，繼而影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。有研究報道，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度以接近體溫為宜，但有小樣本量研究顯示，低溫(22～25℃)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可減少重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的發(fā)生，且未增加腹瀉[34]。這可能與低溫能減弱胃腸黏膜缺血再灌注過程中活性氧族等分子的活化，繼而減少、減慢細胞凋亡，減輕炎癥反應有關，但具體原因與機制還有待于進一步探明。對于腸內(nèi)營養(yǎng)期間的患者體位目前臨床上一致認為，在喂養(yǎng)時及喂養(yǎng)后1～2 h床頭抬高30～45°可以減少誤吸發(fā)生[35]?？梢?，個別臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)實施策略對重型顱腦損傷患者可能并非為“最優(yōu)解”，探索契合重型顱腦損傷病理生理機制的腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案，仍是臨床護理亟需解決的問題。

2.2.2腸道干預 早期給予重癥患者運動或物理措施被證實具有較好的安全性。重型顱腦損傷患者由于長期臥床、鎮(zhèn)痛藥物的應用，便秘發(fā)生率較高[36]。護士可以通過腹部、穴位按摩以及直腸刺激等護理措施，促進胃腸道動力，改善患者胃腸功能。Dehghan等[37]的研究對機械通氣患者行腹部按摩，2次/d，15 min/次，持續(xù)3 d，研究結果顯示干預組胃殘余量顯著下降。于婷婷[38]的研究對重癥機械通氣患者行踏車運動，確證早期下肢運動可減少胃潴留的發(fā)生，并能增加腸內(nèi)營養(yǎng)量。運動干預可以助力患者胃腸道的機械運動，起到加速糞便傳輸?shù)淖饔?。重型顱腦損傷可能損傷排便中樞，腰骶脊髓段的低級排便中樞的作用尤為重要。直腸刺激[39]、穴位按壓[40]等相關研究均被證實對重癥患者胃腸功能改善效果較好。其機制可能為通過局部刺激，起到興奮直腸、降結腸副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，從而增加腸道蠕動，促進腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。但上述研究多為小樣本和單中心，切實效果及最佳方案還需進一步通過擴大樣本量、多中心研究予以確證。

3 小結

近年，國內(nèi)外對于促進重型顱腦損傷患者胃腸功能恢復，預防和降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率已有較多研究，臨床上亦在不斷改進喂養(yǎng)策略。但鑒于重型顱腦損傷后對胃腸功能損傷的嚴重性、多重性以及患者個體差異性等因素，致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率居高不下。對于重型顱腦損傷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理既要以現(xiàn)有證據(jù)為依據(jù)，又必須根據(jù)患者疾病特點和具體情況進行干預，制訂合理的個體化腸內(nèi)營養(yǎng)實施策略，才能更好地促進其營養(yǎng)的順利補給。目前，相關機制有待深入研究和探明，對于小樣本研究仍需開展大樣本和多中心研究予以確證，才能使之得到更好的推廣和應用，從而有效降低臨床重型顱腦損傷患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。