田楠，周靜

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點,腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率達(dá)37%～78%[1-2],雖然大部分吞咽障礙是短暫和可逆的[3]，但腦卒中后吞咽障礙可能導(dǎo)致誤吸甚至吸入性肺炎。因此早期干預(yù)對腦卒中后吞咽障礙的改善有重要意義。國內(nèi)現(xiàn)階段對卒中后吞咽障礙康復(fù)研究很多，內(nèi)容主要為吞咽障礙篩查方式以及康復(fù)訓(xùn)練手段，尚無以現(xiàn)象學(xué)方法探索卒中后吞咽障礙康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀的研究。因此，本研究深入醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，采取田野調(diào)查法深入了解腦卒中后吞咽障礙康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀，探討護(hù)理實踐中存在的問題，為臨床護(hù)理人員對腦卒中后吞咽障礙患者實施早期康復(fù)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年9～10月，研究者采取便利抽樣和目的抽樣法，選擇武漢某三甲綜合醫(yī)院的卒中重癥病房(NICU)、神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科作為本研究田野地，以分別探討腦卒中急性期、中期和恢復(fù)期腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀。事先征得該醫(yī)院倫理審查委員會同意，在進(jìn)入各田野地之前告知田野地護(hù)士長并獲得其同意與支持。主要調(diào)查對象為田野地的護(hù)理人員，其次為康復(fù)治療師和醫(yī)生，以及接受治療的腦卒中患者和照護(hù)者；調(diào)查主要內(nèi)容為與吞咽障礙管理相關(guān)的護(hù)理行為。

1.2資料收集方法 采取田野調(diào)查法收集資料。主要收集與吞咽障礙管理相關(guān)的常規(guī)護(hù)理、功能篩查、康復(fù)護(hù)理、護(hù)士輪班、護(hù)士與康復(fù)治療師的互動等。研究者進(jìn)入田野后，通過描述性觀察了解田野地概況，與各科室醫(yī)護(hù)人員交流了解卒中后康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀。然后采用焦點觀察法觀察每例腦卒中患者所接受的與吞咽障礙相關(guān)的護(hù)理項目、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理實施中遇到的問題。同時觀察護(hù)理行為的實施者職責(zé)。研究后期根據(jù)資料飽和程度，選取更能全面體現(xiàn)卒中后吞咽障礙康復(fù)護(hù)理行為的患者或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察。為了保證信息的可靠性，根據(jù)三角驗證，通過非正式訪談臨床護(hù)士、康復(fù)治療師、患者家屬和護(hù)工等多方面核實收集到的觀察資料的真實性。研究者通過現(xiàn)場筆記、寫回憶錄相結(jié)合的方式，當(dāng)天將收集到的資料整理成田野筆記，并寫下反思。

1.3資料分析方法 資料分析與資料收集同步進(jìn)行。采取七步分析法[4]：對資料進(jìn)行組織，沉浸于資料之中，提出范疇和論題，對資料進(jìn)行編碼，在分析備忘錄中提出解釋，尋找替代性的理解，寫作研究報告或以其他形式匯報研究。

2 結(jié)果

研究者深入病區(qū)2個月，跟隨醫(yī)護(hù)技人員工作進(jìn)程進(jìn)行觀察和對相關(guān)人員訪談，了解卒中患者入院后所接受的全部醫(yī)療護(hù)理行為，從中解析出與吞咽障礙康復(fù)相關(guān)的護(hù)理行為，形成約3萬字的田野筆記。觀察時間累積150 h。

2.1田野地概況 ①田野地1:NICU。共有12張床位,有護(hù)士15人，醫(yī)生12人。收治的均為腦卒中患者。卒中重癥病房為非開放式病房，病房內(nèi)只有患者和醫(yī)護(hù)人員，家屬只能在固定時間段進(jìn)入病房探視。在觀察期間，約50%患者存在吞咽障礙。②田野地2：神經(jīng)內(nèi)科。分為東西兩個病區(qū)，共有35間病房、100張床位；有護(hù)士32人，醫(yī)生15人。收治的主要為腦血管疾病、腦部炎癥、癲癇、癡呆以及神經(jīng)病變患者。每名責(zé)任護(hù)士上班期間負(fù)責(zé)12～16例患者。調(diào)查期間，有15～25例為腦卒中患者，其中伴吞咽障礙4～7例。③田野地3：康復(fù)科。由康復(fù)科病區(qū)與康復(fù)治療室組成。康復(fù)科病區(qū)有12間病房、 40張床位。有護(hù)士10人，醫(yī)生11人、康復(fù)治療師20人。主治神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)、盆底康復(fù)、骨科康復(fù)等?？祻?fù)科收治的卒中患者主要為康復(fù)期患者。調(diào)查期間，卒中后吞咽障礙患者6～8例。

2.2康復(fù)干預(yù)情況

2.2.1康復(fù)干預(yù)概況 3個科室的臨床護(hù)士以基礎(chǔ)護(hù)理和一般性治療操作為主，與卒中后吞咽障礙康復(fù)有關(guān)的干預(yù)主要為吞咽篩查、營養(yǎng)管理、健康教育以及康復(fù)治療4個方面。吞咽篩查的目的在于評估患者吞咽功能，以決定后續(xù)的治療方案以及是否需要上胃管。營養(yǎng)管理則包括營養(yǎng)風(fēng)險的篩查和營養(yǎng)支持兩方面。存在吞咽困難的患者具有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，因此應(yīng)該接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查，必要時選擇合適的營養(yǎng)支持方案。對卒中后吞咽障礙患者的健康教育主要針對進(jìn)食，包括食物改進(jìn)和代償性方法等，目的是防止患者出現(xiàn)嗆咳等并發(fā)癥?？祻?fù)治療為針對患者吞咽障礙進(jìn)行的特異性功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2康復(fù)干預(yù)實踐現(xiàn)狀

2.2.2.1吞咽障礙篩查 神經(jīng)內(nèi)科：收治患者時，吞咽篩查并不作為常規(guī)入院評估對每例新入院的卒中患者實施。只有當(dāng)患者入院時主動報告了嗆咳或住院期間發(fā)生了嗆咳，才會篩查，但并不一定進(jìn)行規(guī)范的吞咽功能評估。一般情況下管床護(hù)士會在詢問嗆咳的具體情況后報告給主治醫(yī)生，主治醫(yī)生的處理方式多為下達(dá)給嗆咳患者上鼻胃管的醫(yī)囑，避免經(jīng)口進(jìn)食飲水，防止嗆咳再發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)士A反饋：“說實話，我們的工作太忙了，雖然有洼田飲水試驗(這種評估手段)，但是(護(hù)士)基本上不做，只要(發(fā)現(xiàn))患者喝水有嗆咳，我們就會上胃管?！毖芯空叩挠^察情況也證實了這一點。NICU：吞咽篩查由臨床護(hù)士實施，篩查方式為對新入院患者進(jìn)行洼田飲水試驗，發(fā)現(xiàn)患者有嗆咳情況時報告給主治醫(yī)生，對患者上鼻胃管。護(hù)士B：“實際上在臨床上做得沒有那么規(guī)范，也不會根據(jù)飲水試驗判斷分級，一般的做法是用一個小藥杯給患者喝水，有嗆咳的情況就會認(rèn)為有吞咽障礙，會給患者上胃管。”并告知科室并沒有進(jìn)行過洼田飲水試驗培訓(xùn)?？祻?fù)科：吞咽障礙篩查較規(guī)范，對每例入院患者，管床護(hù)士均做全套吞咽功能評估，如對偏癱、口齒不清的患者以及老年患者，在做完常規(guī)入院評估后，再用進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)量表進(jìn)行吞咽功能初步篩查，當(dāng)>3分時則報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否需要上鼻胃管；康復(fù)治療師再進(jìn)一步對吞咽功能進(jìn)行評估，并制訂吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.2.2.2健康教育 神經(jīng)內(nèi)科：由臨床護(hù)士對每例入院患者進(jìn)行1次健康教育，同時根據(jù)吞咽障礙患者進(jìn)食情況給予進(jìn)食指導(dǎo)，如要求不能躺著進(jìn)食等；同時病區(qū)印發(fā)各種健康教育處方，包括鼻飼飲食的配置、鼻飼飲食的配方和鼻飼的注意事項等。但持續(xù)化、細(xì)致化健康教育較欠缺。NICU：住院患者均為急重癥，患者家屬僅能在每周五固定時間段進(jìn)入病房探視，或是給非管飼患者送飯。由護(hù)士直接負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理。研究者未觀察到醫(yī)生或護(hù)士實施健康教育的場面?？祻?fù)科：十分重視健康教育，組建了健康教育小組。護(hù)士在固定時間段(如每天上午)對患者進(jìn)行健康教育，如對因病情臥床患者，講解鼻飼的次數(shù)、時間、量，血糖控制及用藥知識；指導(dǎo)患者家屬幫助患者叩背排痰等。但對患者家屬訪談中，他們提出康復(fù)教育不充分、不具體的問題，如有患者家屬說，只告訴他們“吃糊狀的東西，不能吃太干的，沒有具體說明限制哪些食物”，因此出現(xiàn)了患者連續(xù)幾天都吃藕粉或者芝麻糊的情況。另一患者家屬：“只是告訴患者要從稀食物開始吃，注意嗆咳問題；但不知道食物種類及如何來注意嗆咳?！弊o(hù)士專科知識缺乏?？祻?fù)科護(hù)士D：“雖然在康復(fù)科工作了幾年，但不是學(xué)康復(fù)專業(yè)的，吞咽障礙相關(guān)專業(yè)知識欠缺，講解時心里沒底，有時不知道怎么宣教為好?！笨祻?fù)科護(hù)士E：“我們科室有時候會派人去外面參加專業(yè)講座，但是一次二次的講座并不能系統(tǒng)地提升我們的專業(yè)知識，有時候還是覺得專業(yè)知識不夠用?！?/p>

2.2.2.3營養(yǎng)管理 NICU：管飼由責(zé)任護(hù)士操作。在營養(yǎng)風(fēng)險篩查方面，責(zé)任護(hù)士為患者填寫營養(yǎng)風(fēng)險篩查表，通過患者身高、體質(zhì)量、白蛋白值等指標(biāo)判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，若存在營養(yǎng)不良風(fēng)險則在營養(yǎng)液中增加蛋白粉補(bǔ)充營養(yǎng)。神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科：初次管飼由護(hù)士操作完成，同時示范給患者家屬，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)掌握管飼和維護(hù)胃管方法后，由患者家屬或陪護(hù)獨立完成，大多時候管床護(hù)士不在現(xiàn)場監(jiān)督或指導(dǎo)。研究者追蹤1例新入院腦卒中吞咽障礙患者4 d，其管飼經(jīng)過與上相符。在康復(fù)科病房，管飼過程與胃管維護(hù)情況相似。不同之點有管飼患者的床頭貼有管飼指導(dǎo)貼士，注明管飼時間和管飼量，患者家屬或陪護(hù)可照其執(zhí)行。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3個科室都沒有采用《中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范》[5]推薦的NRS2002對吞咽障礙患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，說明現(xiàn)階段的臨床實踐與指南仍存在著差距。

2.2.2.4康復(fù)治療 田野調(diào)查期間，3個科室均未觀察到醫(yī)生、護(hù)士單獨為患者做康復(fù)治療。NICU與神經(jīng)內(nèi)科沒有康復(fù)治療師。NICU護(hù)士G：“一般等患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，在這個階段內(nèi)功能康復(fù)并不是主要目標(biāo)，一般不會請康復(fù)科會診；僅極少數(shù)重癥長期住在NICU患者才會請吞咽康復(fù)治療師為其康復(fù)訓(xùn)練?！鄙窠?jīng)內(nèi)科的情況相似，患者住院期間的治療方案不包括功能康復(fù)計劃，因此康復(fù)治療不屬于護(hù)理工作職責(zé)。只有長期住院患者在病情穩(wěn)定后，才會請康復(fù)科會診和實施專業(yè)康復(fù)治療?？祻?fù)科：患者的康復(fù)訓(xùn)練計劃由康復(fù)治療師評估后制訂，由康復(fù)治療師實施康復(fù)治療。護(hù)士可配合康復(fù)治療師促進(jìn)患者吞咽功能訓(xùn)練?？祻?fù)治療師F：“患者長期用鼻胃管會影響吞咽功能，因此有時候會選擇間斷從口置胃管的方式，刺激吞咽，促進(jìn)康復(fù)，這需要我們與護(hù)士的共同配合?！笨傮w而言，臨床護(hù)士在患者康復(fù)治療中發(fā)揮的作用有限。研究者跟隨1例吞咽障礙患者1周，該患者每天下午到吞咽治療室接受康復(fù)訓(xùn)練，約40 min，除此以外沒有其他的康復(fù)治療?？祻?fù)治療師布置了一些自行練習(xí)任務(wù)，但該患者沒有很好地執(zhí)行，該患者的責(zé)任護(hù)士對治療任務(wù)不知情，也沒有起到督促作用。調(diào)查得知，康復(fù)治療師與護(hù)士、醫(yī)生只在每周1次的大交班或增加了新的治療時，才會交流患者的情況，平時很難做到每天交流患者情況，因此臨床護(hù)士對于患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度并不完全清楚。

3 討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1NICU與神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙篩查欠佳 腦卒中后吞咽障礙可致誤吸、嗆咳，引發(fā)肺炎，早期吞咽障礙篩查有助于降低肺炎風(fēng)險與致命并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]，應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)食或飲水前進(jìn)行吞咽障礙篩查(1a級證據(jù))[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)科的吞咽障礙篩查和干預(yù)執(zhí)行良好。而NICU、神經(jīng)內(nèi)科未對入院患者進(jìn)行常規(guī)吞咽篩查，只在患者主動報告嗆咳或住院期間發(fā)生了嗆咳，才進(jìn)行相關(guān)檢查與干預(yù)，且大部分操作未按規(guī)范流程執(zhí)行。該現(xiàn)狀與相關(guān)報道[8]近似，這反映臨床醫(yī)務(wù)人員對患者吞咽障礙不夠重視。分析原因可能為：一是醫(yī)護(hù)人員將主要精力放在了治療疾病方面而忽視了并發(fā)癥的潛在危害；二是診療培訓(xùn)不到位，經(jīng)訪談，病區(qū)幾乎未開展吞咽障礙專項培訓(xùn)，護(hù)理人員并不清楚吞咽障礙篩查的規(guī)范流程；三是該類患者大多存在肢體功能或(和)認(rèn)知功能受損，基礎(chǔ)護(hù)理占用了大量時間等。針對這些問題應(yīng)加以改進(jìn)。

3.1.2神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科健康教育較好，仍有改進(jìn)空間 本次觀察發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科都比較重視對患者的健康教育，如神經(jīng)內(nèi)科對每例入院患者都實施一對一的宣教，病區(qū)備有內(nèi)容豐富的健康教育處方，方便患者隨時取用；康復(fù)科成立了健康教育小組，開展包括家屬在內(nèi)的康復(fù)知識與技能教育等。但患者家屬反眏在吞咽障礙防范與干預(yù)措施中不夠細(xì)化、具體，如患者需進(jìn)食糊狀食物，未講明哪些種類可以，哪些種類不能或不宜食用；告知家屬防范嗆咳，但未告知具體防范方法等。對此，研究者對護(hù)理人員進(jìn)行了原因追蹤，一方面為病區(qū)健康教育工作沒有形成明確的規(guī)章制度和系統(tǒng)細(xì)化的健康教育內(nèi)容；二是護(hù)士未深入了解患者家屬的學(xué)習(xí)困難，忽略了家屬對宣教內(nèi)容的接受和理解程度；三是護(hù)理人員的專業(yè)知識不足，不清楚食物種類及制作標(biāo)準(zhǔn)；康復(fù)科護(hù)士并非康復(fù)專業(yè)畢業(yè)，未接受系統(tǒng)培訓(xùn)等，導(dǎo)致其未完全掌握康復(fù)操作技能等。在NICU，本次觀察中未見到醫(yī)護(hù)人員實施健康教育的場景?？赡苁且驗檫M(jìn)入該病區(qū)患者病情危重，搶救生命、治療疾病是第一位的；也可能是研究者在觀察時間段沒有遇上的原因。

3.1.3營養(yǎng)管理詳實，但吞咽功能篩查未按規(guī)范執(zhí)行 吞咽障礙的腦卒中患者因減少了經(jīng)口進(jìn)食的量易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能增加卒中患者的病死率和不良預(yù)后[9]。因此，3個病區(qū)均較好地執(zhí)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)篩查給予管飼，或通過其他途經(jīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，同時指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)掌握管飼和維護(hù)胃管方法，以方便后續(xù)照護(hù)。康復(fù)科尤為仔細(xì)，患者床頭貼有管飼指導(dǎo)貼士，方便管飼執(zhí)行者參照執(zhí)行，確保正確。存在的不足是3個科室都沒有采用NRS2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，與國家腦卒中防治工程委員會的要求[5]還有差距。分析原因可能是臨床循證觀念不強(qiáng)，沒有及時根據(jù)指南或者最佳證據(jù)更新干預(yù)措施。

3.1.4康復(fù)治療護(hù)士參與度低 已有研究證明，由護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙患者康復(fù)管理模式取得良好的效果[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的吞咽功能康復(fù)過程以康復(fù)治療師為主導(dǎo)。在NICU以及神經(jīng)內(nèi)科，臨床護(hù)士并不負(fù)責(zé)承擔(dān)患者功能康復(fù)的職責(zé)。而在康復(fù)科，護(hù)士會關(guān)注患者功能康復(fù)的情況，但是康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師承擔(dān)，所布置的日常功能訓(xùn)練一般由家屬或者陪護(hù)協(xié)助完成，護(hù)士在其中參與度低。主要原因為分工不同：康復(fù)科有醫(yī)生、技師、護(hù)士三類專業(yè)人員，各司其職，一般康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師來完成，護(hù)士主要是遵醫(yī)囑完成治療與護(hù)理工作，所以護(hù)士的康復(fù)職責(zé)較為弱化。另一方面，醫(yī)生、技師、護(hù)士分工明確，但可能存在協(xié)作不夠的情形。

3.2建議

3.2.1開展培訓(xùn)，提升護(hù)理人員?？浦R與技能 吞咽篩查及健康教育均存在不足，反映護(hù)理人員存在吞咽障礙?？浦R與技能不足的情況。SIGN指南[11]指出，對管理卒中后吞咽障礙患者的護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括：吞咽障礙風(fēng)險因素；吞咽障礙早期征象；患者進(jìn)食和飲水習(xí)慣的觀察；飲水試驗；營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測等。研究證明，對護(hù)士進(jìn)行篩查培訓(xùn)可以提高篩查數(shù)量和篩查準(zhǔn)確性[12]，從而降低吸入性肺炎發(fā)生率[13]。因此，神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)開展針對護(hù)士的吞咽功能管理知識與技能培訓(xùn)，鼓勵護(hù)士積極參與各種方式的繼續(xù)教育，提升專科知識和技能水平，以滿足患者吞咽障礙治療與康復(fù)需求。

3.2.2提高健康教育效果，促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)化 個性化的飲食指導(dǎo)可以降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的可能性[14]。護(hù)理人員在進(jìn)行健康教育時應(yīng)針對不同程度吞咽障礙的患者給予飲食建議。為了提高健康教育的效果，盡量避免單方面的健康知識灌輸，善用回授法等健康教育方式，評價與反饋患者及家屬對健康教育內(nèi)容的接受程度[15]，以保證健康教育知識最終能有效轉(zhuǎn)化為健康行為。

3.2.3提升循證管理意識，規(guī)范操作流程 構(gòu)建以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的腦卒中吞咽障礙患者管理方案對于縮短患者住院時間、提高患者生活質(zhì)量均具有顯著意義[16]。無論是吞咽功能、營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，亦或是針對功能康復(fù)的干預(yù)措施，都應(yīng)有據(jù)可依,并建立規(guī)范的操作流程。因此，及時根據(jù)指南或最佳證據(jù)更新干預(yù)措施，結(jié)合臨床實踐，建立以最佳證據(jù)為依據(jù)的管理方案十分必要。

3.2.4促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作，強(qiáng)化護(hù)理人員康復(fù)職能 中國腦卒中康復(fù)治療指南[17]明確推薦，在亞急性期，腦卒中患者應(yīng)滿足每天6 h、每周 5 d，連續(xù)2周的訓(xùn)練。僅憑借康復(fù)治療師每天的訓(xùn)練無法完全滿足患者的康復(fù)需求，而即使對患者布置了康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，也難以保證其依從性?？祻?fù)科的護(hù)士作為具備專業(yè)知識的專業(yè)人員，在指導(dǎo)、督促和實施日常功能訓(xùn)練上都比患者家屬或陪護(hù)具備更大的優(yōu)勢，由臨床護(hù)士行使監(jiān)督、指導(dǎo)職責(zé)，可提高團(tuán)隊合作的效率，提升患者康復(fù)效果。因此應(yīng)提升康復(fù)治療師、護(hù)士和醫(yī)生協(xié)作度，提高護(hù)理人員康復(fù)治療參與度。

4 小結(jié)

本研究采用田野調(diào)查法，深入武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科了解腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)干預(yù)現(xiàn)狀以及現(xiàn)存的問題，探討臨床護(hù)士在其中所扮演的角色。研究發(fā)現(xiàn)，臨床實踐中仍存在著臨床科室對吞咽篩查不夠重視、健康教育效果欠佳、營養(yǎng)管理未達(dá)規(guī)范要求，護(hù)士康復(fù)治療參與度低等問題；并提出針對性干預(yù)建議，以期為腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)干預(yù)提供有效依據(jù)。后續(xù)研究可根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)干預(yù)的現(xiàn)實情況，加強(qiáng)早期評估與針對性干預(yù)，促進(jìn)患者康復(fù)。