謝寶蓮

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中 030600）

關(guān)健詞：下肢深靜脈血栓，濾器植入，導(dǎo)管溶栓，護(hù)理

0 引言

下肢深靜脈血栓是一種常見(jiàn)的血管性疾病，導(dǎo)致其出現(xiàn)的主要原因是血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，經(jīng)常會(huì)發(fā)生在外傷導(dǎo)致的骨折、軟組織裂傷等情況下，不管是靜脈穿刺還是進(jìn)行手術(shù)，都會(huì)對(duì)患者的靜脈血管造成直接性的損傷。結(jié)締組織、血管炎以及高血壓等會(huì)造成血管內(nèi)膜的損傷，從而導(dǎo)致血小板出現(xiàn)局部凝集的情況，內(nèi)外的凝血系統(tǒng)被激活，就導(dǎo)致了血栓的形成。較為緩慢的血流速度也會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)，在手術(shù)后很多患者都需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，或者是由于其他原因?qū)е碌纳倭肯轮顒?dòng)，瓣膜內(nèi)就會(huì)形成渦流，對(duì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)進(jìn)行激活，血流中血小板的流向會(huì)隨之變化，從原先的軸流變化為邊流，就會(huì)導(dǎo)致血栓的出現(xiàn)。除此之外，若血液處于高凝狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，老年人經(jīng)常會(huì)有高血脂、糖尿病的情況，惡性腫瘤等患者的凝血因子處于增加的狀態(tài)，會(huì)降低抗凝血因子的活性，引起血管內(nèi)出現(xiàn)異常凝血，就會(huì)出現(xiàn)血栓的情況。臨床表現(xiàn)為疼痛，腫脹，淺靜脈曲張，皮溫皮色變化，最嚴(yán)重的可導(dǎo)致致死性肺栓塞，由于血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙好發(fā)于下肢[1]尤其是左下肢常見(jiàn)。

對(duì)下肢深靜脈血栓的治療方法，主要選擇的是手術(shù)取栓、藥物溶栓以及肝素抗凝等措施，在進(jìn)行溶栓用藥的時(shí)候，要注意對(duì)劑量的控制，由于較弱的選擇性，小劑量達(dá)不到理想的效果，若隨意加大劑量又會(huì)導(dǎo)致出血情況的發(fā)生；采用手術(shù)取栓的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮產(chǎn)生較重的損傷，術(shù)后還會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，這些治療方式逐漸被放棄了[2]。介入治療的方式可以呈現(xiàn)出較為顯著的效果，而且對(duì)患者的損傷較小，恢復(fù)的速度較快，如臨床出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)低到可接受的程度，造影顯示下肢靜脈及下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失可取出濾器等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多的被應(yīng)用，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在89例患者中，男65例，女34例，年齡分布在31-82歲。經(jīng)彩超和選擇性下肢靜脈造影確診為下肢深靜脈血栓形成，其中有43例患者進(jìn)行臨時(shí)性的下腔靜脈濾器置入，46例患者進(jìn)行永久性的下腔靜脈濾器置入。術(shù)后患者進(jìn)行7-10天的恢復(fù)即可出院，相比治療前，治療后的股淺靜脈以及患肢器在不同程度上實(shí)現(xiàn)再通，置入腔靜脈濾器的過(guò)程較為順利，沒(méi)有出現(xiàn)漂浮或滑脫的情況，也沒(méi)有出現(xiàn)腎靜脈堵塞。無(wú)一例肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，癥狀消失或血栓危險(xiǎn)因素去除后43例取出靜脈濾器。

1.2 濾器的選擇。對(duì)于在抗凝治療過(guò)程中DVT病人出現(xiàn)合并癥及肺栓塞的患者，高度懷疑或者已經(jīng)發(fā)生肺栓塞的患者，不能對(duì)其進(jìn)行下一步的治療；在有效的抗凝治療下患者出現(xiàn)靜脈、骼靜脈浮動(dòng)血栓的；伴有反復(fù)血栓形成的老年人；需要大面積肺栓塞的緊急處理的，使用永久性腔靜脈濾器植入。對(duì)盆腔及下肢外科手術(shù)前，高危性的復(fù)合外傷病人需要可預(yù)防性植入的；短期內(nèi)出現(xiàn)抗凝及溶栓禁忌癥者；準(zhǔn)備進(jìn)行大劑量藥物靜脈溶栓的，使用臨時(shí)性腔靜脈濾器植入[3]。

1.3 治療過(guò)程及方法。通過(guò)Seldinger法進(jìn)行穿刺將其送入導(dǎo)管之中，導(dǎo)管的路徑可以選擇同側(cè)腘靜脈以及對(duì)側(cè)股靜脈；先對(duì)患者的側(cè)骨靜脈進(jìn)行造影，對(duì)血管的狹窄程度、血栓的位置以及側(cè)支的形成情況進(jìn)行確定，然后分局造影所呈現(xiàn)的血管情況進(jìn)行靜脈濾清的置入。位置一般為雙腎靜脈下第三腰椎中下段，如造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈有血栓時(shí)，濾器應(yīng)放置在血栓上方，若血栓在腎靜脈水平的腔靜脈內(nèi)，濾器則放置在腎靜脈之上，且需從右頸內(nèi)靜脈植入，導(dǎo)管溶栓（分為導(dǎo)管室大劑量沖擊溶栓和病房小劑量持續(xù)溶栓2個(gè)過(guò)程），溶栓藥為尿激酶，一般沒(méi)禁忌癥，導(dǎo)管室放置濾器后及時(shí)給30萬(wàn)單位尿激酶溶栓，留置導(dǎo)管5-7天通過(guò)微量泵每天給予50-80萬(wàn)單位，同時(shí)給予抗凝藥肝素5000單位12小時(shí)一次皮下注射，七天后停微量泵停肝素給予華法林3-6個(gè)月口服治療[4]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理，護(hù)理人員主動(dòng)向患者及家屬解釋本病的發(fā)生原因，介入治療的必要性，手術(shù)的過(guò)程及注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張恐懼，取的患者的配合

2.1.2 在手術(shù)前對(duì)肝臟功能、下肢靜脈血管、以及凝血酶原時(shí)間進(jìn)行彩超檢查；對(duì)青霉素、碘液等進(jìn)行過(guò)敏測(cè)試；在床上練習(xí)排便、排尿，手術(shù)前4個(gè)小時(shí)禁食禁水，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路；造影前的24-48個(gè)小時(shí)內(nèi)患者不應(yīng)該服用二甲雙胍，對(duì)患者的造影結(jié)束后，至少需要48個(gè)小時(shí)才能繼續(xù)服用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察患者的穿刺部位，對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行密切的觀察，發(fā)現(xiàn)有無(wú)血腫及滲血情況的出現(xiàn)，皮膚顏色溫度有無(wú)感覺(jué)和疼痛障礙。

2.2.2 對(duì)溶栓導(dǎo)管進(jìn)行介入護(hù)理，在造影下靜脈逆行在血栓的下方插入，一般可發(fā)揮5-7天的局部抗凝效果，所以應(yīng)該進(jìn)行較為妥善的固定，防止受壓，打折，堵塞，定時(shí)更換敷料，對(duì)導(dǎo)管暴露位置每日進(jìn)行碘伏消毒，讓導(dǎo)管周?chē)钠つw保持干燥、清潔的狀態(tài)，避免并發(fā)靜脈炎以及上行感染的發(fā)生，對(duì)抗凝的劑量和溶栓的時(shí)間進(jìn)行正確的控制[5]。

2.2.3 對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)造影劑的反應(yīng)，鼓勵(lì)患者多飲水，利于造影劑排泄，觀察有無(wú)出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生內(nèi)臟出血，特別是顱內(nèi)出血可致患者死亡，應(yīng)高度重視，如發(fā)現(xiàn)有穿刺部位，皮膚黏膜，牙齦，消化道出血等立即通知醫(yī)生，停止抗凝，溶栓藥物，監(jiān)測(cè)血凝，及時(shí)處理。

2.2.4 輔助治療，抬高患者患肢高于心臟水平20-30厘米，促進(jìn)血液回流，在溶栓過(guò)程中，護(hù)理人員每天用雙手對(duì)患者患肢進(jìn)行有力的按摩，按摩要領(lǐng)，像擠海綿水一樣雙手適度用力擠壓，同時(shí)給予其他輔助藥物 如低分子右旋糖肝，丹參等改善微循環(huán)，括張血管。

2.2.5 拔管后護(hù)理，拔管后按壓穿刺部位20分鐘，加壓包扎，沙袋壓穿刺點(diǎn)4到6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制12小時(shí)。制動(dòng)其間指導(dǎo)患者勾腳及家屬按摩肢體促進(jìn)血液循環(huán)，防止新的血栓形成[6]。

2.3 肺栓塞。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的呼吸變化進(jìn)行密切觀察，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、咯血、氣短、胸悶等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，讓患者保持平臥的姿勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及低流量的吸氧措施，準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救器材和藥品，積極配合醫(yī)生的治療。

2.4 出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者保持適當(dāng)下肢活動(dòng)，避免負(fù)重，長(zhǎng)時(shí)間臥床等引起新的血栓因素，注意清淡飲食，戒煙戒酒，忌辛辣每天早，晚抬高雙下肢15分鐘，睡覺(jué)時(shí)最好墊高下肢于心臟位置，防止再次發(fā)生栓塞，出院按醫(yī)囑服用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)血凝，發(fā)生出血及時(shí)就診，定期門(mén)診復(fù)查[7]。

3 討論

肺栓塞是早期深靜脈血栓的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率是比較高的，在保證血液正常通過(guò)的情況下置入濾器，可有效抑制對(duì)大面積的肺栓塞，還能避免其引起的猝死情況。所以，將下腔靜脈濾器置入及時(shí)的置入患者體內(nèi)，可有效防止血栓的脫落與肺栓塞的發(fā)生，也為其它科室開(kāi)展工作提供了有力的保障。對(duì)患者病情密切的觀察以及選擇安全有效的抗凝搓死可促進(jìn)深靜脈血栓患者的康復(fù)。