徐麗云，李玉芬，邱世彥，楊 莉*

(1山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東 臨沂 276000；2臨沂市人民醫(yī)院)

癲癇性負性肌陣攣(Epileptic negative myoclonus，ENM)病因多樣[1]，可出現(xiàn)在West綜合征[2]、部分性癲癇、全面性癲癇，也可由藥物誘發(fā)或出現(xiàn)在其他疾病中[3]。ENM常發(fā)生在各類癲癇起病后的病程中，其中多數(shù)該病患兒發(fā)病早期符合兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes，BECT)的診斷標準，很少見ENM作為癲癇的首發(fā)類型和(或)唯一類型的報道。本報道對5例以NM起病伴有Rolandic區(qū)放電的癲癇患兒的臨床診療及神經(jīng)電生理檢查進行隨訪觀察，對其患病特點做了總結，并進一步討論是否可將其診斷為BECT變異型。

1 對象及方法

1.1研究對象 本院2017年1月—2020年12月收治的5例以NM起病的癲癇患兒，其中男4例，女1例；起病年齡2.25～8.58歲；臨床表現(xiàn)：以頻繁跌倒、掉物為主。

1.2方法 回顧性分析和隨訪觀察患兒癲癇發(fā)作癥狀學、頭顱影像學、視頻腦電圖特征、起病年齡、治療過程、生長發(fā)育史、既往疾病史、家族史、智力倒退程度。所有患兒均在本院完成1到數(shù)次視頻腦電圖(Video-electroencephalogram，VEEG)監(jiān)測，監(jiān)測時進行直立伸臂試驗以便發(fā)現(xiàn)ENM。

2 結果

5例患兒腦電圖均監(jiān)測到NM發(fā)作。病例1：在起病2個月出現(xiàn)頻繁NM發(fā)作，伴有不典型失神發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)睡眠中局灶性發(fā)作；其他4例患兒均以NM發(fā)作為首發(fā)及僅有表現(xiàn)。發(fā)作期VEEG：一側上肢下垂或下肢屈曲，對應EEG對側Rolandic區(qū)為主高波幅棘滿波，中線區(qū)波幅最高，對應肢體肌電圖(Electromyogram，EMG)短暫靜息。發(fā)作間期EEG：一側或雙側Rolandic區(qū)棘波、棘慢波發(fā)放，中線區(qū)(Cz/Pz)波幅多為最高，其中4例患兒多次VEEG檢測到睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(Electrical status epilepticus during sleep，ESES)。5例患兒頭顱MRI及發(fā)育商測定均正常，家族史、個人史均無特殊，病例3有1次單純型熱性驚厥史，起病后發(fā)育無倒退?；純?、2、3、5單用或合用丙戊酸(Valproic acid，VPA)、左乙拉西坦(Levetiracetam，LEV)、托吡酯(topiramate，TPM)治療，發(fā)作未控制，加用氯硝西泮(Clonazepam，CZP)發(fā)作控制，腦電圖復查正常或明顯改善。病例2停用CZP病情及腦電圖復發(fā)，再次加用仍能有效控制；病例3予LEV后發(fā)作很快控制；病例4腦電圖監(jiān)測中出現(xiàn)頻繁ENM接近持續(xù)狀態(tài)，予地西泮靜推效果可，予VPA后發(fā)作很快停止，用藥后4個月病情反復，加用CZP有效控制，雖然腦電圖仍有癲癇樣放電，但放電較之前明顯減少，波幅明顯減低。

3 討論

ENM可見于不同癲癇綜合征患者中[2，4]，多累及上肢。本組5例病人視頻腦電圖均監(jiān)測到NM發(fā)作，發(fā)作期及間期EEG癲癇樣放電位置在中線區(qū)(Cz/Pz)波幅多為最高，臨床主要累及下肢及軀干，推斷這組以NM為首發(fā)癥狀的Rolandic癲癇可能與放電位置(中線區(qū)放電為主)相關，既往NM的報道中未提到類似情況，但也不排除與早期腦電圖監(jiān)測無中線區(qū)導聯(lián)有關，這還有待大樣本循癥觀察。

本組患兒除以ENM起病外，另一最大的特點是ESES。ESES是指由睡眠誘發(fā)的接近持續(xù)棘慢波發(fā)放的一種特殊腦電現(xiàn)象。近年對ESES遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，SLC9A6、ATN1、SRPX2、OPA3、KCNQ2、KCNA2、GRIN2A、CNKSR2、SLC6A1和KCNB1、SCN2A等基因位點及部分CNVs變異在ESES譜系的發(fā)生中起作用[5]。本研究中只對病例1患兒進行了臨床全外顯子檢測，未查到明確的致病基因突變。金剛烷胺[6]、類固醇激素[7]被報道對ESES有治療效果，隨著對ESES的治療，SWI指數(shù)的下降通常伴隨認知的好轉[8]。

BECT是兒童時期最常見的癲癇綜合征，占兒童癲癇的15%～24%，發(fā)病機制目前仍未完全明確[9-10]，在病程中有4.6%～5.8%可出現(xiàn)不典型演變，表現(xiàn)為慣常的癲癇發(fā)作頻率增多，出現(xiàn)新的發(fā)作類型，伴有癲癇樣放電增多至ESES，此時應該診斷為BECT變異型。本組5例患兒以NM起病，并為主要或僅有表現(xiàn)，腦電圖發(fā)作間期為一側或雙側Rolandic區(qū)棘慢波，中線區(qū)著，多伴有ESES，綜上文獻回顧可將其診斷為BECT變異型。本組5例患兒均對苯二氮卓類抗癲癇藥物敏感，故臨床遇到此類患兒，首藥控制不良的基礎上，可不再換用其他一類抗癲癇藥，直接加用CZP試用，這也是對傳統(tǒng)BECT治療的一大挑戰(zhàn)。

綜上所述，NM發(fā)作可累及上肢或下肢，臨床出現(xiàn)跌倒發(fā)作患兒時，應考慮到NM發(fā)作的可能性，并應盡早VEEG監(jiān)測發(fā)作，以避免誤診誤治。當臨床出現(xiàn)以NM起病并伴有ESES時，應注意BECT變異型，該類患兒CZP可能有很好療效。