雷吉勇，羅達(dá)，黎明江

近年隨著我國(guó)人口老齡化加劇及居民生活方式改變，心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，其已成為影響我國(guó)居民身體健康的重要原因［1］，因此有效預(yù)防和治療CVD具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特異性標(biāo)志，是心血管事件的預(yù)測(cè)因子，與腦卒中和心力衰竭的發(fā)生有關(guān)［2-5］。研究表明，CAC可影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）期間的器械通過(guò)及球囊擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致支架擴(kuò)張不足，甚至引發(fā)無(wú)復(fù)流、夾層和穿孔等并發(fā)癥［6］；此外，CAC還會(huì)導(dǎo)致支架植入處病變愈合延遲［7］，進(jìn)而影響患者預(yù)后。CAC并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，其動(dòng)態(tài)演變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展及CVD發(fā)生密切相關(guān)，因此尋找預(yù)防或延遲CAC進(jìn)展的方法也是治療CVD的有效方法。目前，調(diào)整生活方式和防控多種危險(xiǎn)因素仍是CVD患者的一級(jí)預(yù)防措施，可有效延緩或避免患者發(fā)生心血管不良事件［8］。本文主要綜述了生活方式與CAC的相關(guān)性，旨在為制定CAC一級(jí)預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 CAC的識(shí)別及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CAC對(duì)識(shí)別伴有CVD風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體具有積極作用，其可作為建議患者調(diào)整生活方式的依據(jù)［9］。病理學(xué)研究表明，CAC始于微鈣化（0.5～15.0 μm），進(jìn)而發(fā)展為較大的鈣化碎片，最終形成片狀沉積（＞3.0 mm）［10］。目前，臨床常見(jiàn)的識(shí)別CAC的影像學(xué)方法有冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干成像（optical coherence tomography，OCT）［11］。CTA及Agatston評(píng)分法是目前臨床最常用的評(píng)估CAC風(fēng)險(xiǎn)的非侵入性定量評(píng)估方法，該方法定義CT值＞130 Hu、面積＞3個(gè)相鄰像素（至少為1 mm2）的斷層為鈣化灶，CAC積分=鈣化灶密度積分×鈣化面積，其中鈣化灶密度積分標(biāo)準(zhǔn)如下：130～199 Hu記為1分，200～299 Hu記為2分，300～399 Hu記為3分，≥400 Hu記為4分；所有鈣化灶CAC積分之和為冠狀動(dòng)脈鈣化分?jǐn)?shù)（coronary artery calcification score，CACS）［12］，臨床醫(yī)生常采用CACS評(píng)估就診者罹患CVD風(fēng)險(xiǎn)并為預(yù)防性治療提供參考依據(jù)［13-14］。但值得注意的是，臨床上識(shí)別CAC及評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)的方法均有優(yōu)勢(shì)及局限性，故選用哪種方法更合適還需要臨床醫(yī)生綜合考慮。

2 生活方式與CAC的相關(guān)性

2.1 吸煙 眾所周知，吸煙是CVD的危險(xiǎn)因素，其會(huì)影響CAC的發(fā)生、發(fā)展。PHAM等［15］采用隨機(jī)抽樣方法選取日本社區(qū)40～79歲無(wú)CVD病史的男性共781例，并進(jìn)行5年的隨訪，結(jié)果顯示，與未吸煙者相比，當(dāng)前吸煙者CAC和主動(dòng)脈鈣化（aortic artery calcification，AAC）進(jìn)展的校正優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）分別為1.73〔95%CI（1.09，2.73）〕和2.47〔95%CI（1.38，4.44）〕。HISAMATSU等［16］通過(guò)縱向觀察性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者中每日吸煙量與CAC發(fā)生率存在劑量反應(yīng)關(guān)系〔OR=1.79，95%CI（1.16，2.79）〕，且該關(guān)系隨著戒煙時(shí)間推移而減弱〔戒煙時(shí)間＜10.4年者，OR=1.53，95%CI（0.92，2.53）；戒煙時(shí)間＞ 24.4年者，OR=0.94，95%CI（0.58，1.55）〕。值得注意的是，即使從不吸煙的人群，在接觸二手煙后也會(huì)增加CAC患病風(fēng)險(xiǎn)，二手煙暴露程度越大則CAC患病率越高〔低暴露組：OR=1.54，95%CI（1.17，2.20）；中度暴露組：OR=1.60，95%CI（1.21，2.10）；高暴露組：OR=1.93，95%CI（1.49，2.51）〕［17-18］。與從不吸煙相比，當(dāng)前吸煙行為與CAC及其程度獨(dú)立相關(guān)〔調(diào)整后的OR=1.93，95%CI（1.32，2.81），P=0.001〕。上述研究表明，吸煙行為在CAC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，而盡早戒煙或減少吸煙量有助于減緩CAC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程［19］。

2.2 飲酒 適量飲酒具有心血管保護(hù)作用，但大量飲酒可能是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20-21］。此外，個(gè)體對(duì)乙醇代謝酶活性及耐受程度存在差異，故適量飲酒亦存在個(gè)體差異。WHO推薦男性乙醇攝入量應(yīng)≤40 g/d，女性應(yīng)≤20 g/d。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)居民膳食指南（2016）》建議，成年男性乙醇攝入量應(yīng)＜25 g/d，成年女性應(yīng)＜15 g/d。YUN等［22］通過(guò)分析24 681名韓國(guó)成年人的臨床資料評(píng)估飲酒與CAC的關(guān)系，結(jié)果顯示，乙醇攝入量增加與CAC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)〔OR=1.11，95%CI（1.03，1.20）〕。但全球疾病負(fù)擔(dān)工作組發(fā)布的最新流行病學(xué)證據(jù)顯示，飲酒并不存在安全劑量，少量飲酒亦會(huì)增加死亡率，盡管研究者不否認(rèn)適量飲酒可以降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但綜合考慮飲酒導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)后，建議不飲酒的人群不能采用適量飲酒的方法預(yù)防CAC［23］。

2.3 飲食 飲食是一種可改變的生活方式，研究表明飲食模式與CAC進(jìn)展密切相關(guān)［24］?？Х取⒉韬腿Ｄ痰仁亲畛Ｒ?jiàn)的飲品。一項(xiàng)多種族研究共納入6 508名參與者，并進(jìn)行至少5年的隨訪觀察，結(jié)果顯示，與從不飲茶者相比，經(jīng)常飲茶（≥1杯/d）者CAC進(jìn)展較慢〔校正HR=0.71，95%CI（0.53，0.95）〕，提示適量飲茶能夠延緩CAC進(jìn)展［25］。此外，一項(xiàng)探討咖啡飲用量與CAC患病率的大樣本量橫斷面研究結(jié)果顯示，與不飲用咖啡者相比，不同咖啡飲用量者CAC患病風(fēng)險(xiǎn)存在差異〔咖啡飲用量＜1杯/d者：OR=0.86，95%CI（0.55，1.34）；咖啡飲用量為1～3杯/d者：OR=0.82，95%（0.53，1.26）；咖啡飲用量為3～5杯/d者：OR=0.78，95%（0.50，1.22）；咖啡飲用量＞5杯/d者：OR=1.77，95%CI（0.66，2.06）〕，提示適量飲用咖啡可能與較低的CAC患病率有關(guān)［26］。近期GHOSH等［27］對(duì)基線時(shí)完成一份食物調(diào)查問(wèn)卷的5 273名參與者進(jìn)行隨訪，并將隨訪時(shí)較基線時(shí)CACS增加定義為CAC進(jìn)展，結(jié)果顯示，全脂牛奶攝入量與低CAC進(jìn)展發(fā)生率獨(dú)立相 關(guān)〔OR=0.765，95%CI（0.600，0.977），P=0.032〕，表明全脂牛奶可作為心臟保護(hù)性飲食。飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣與人們的日常生活密不可分，更多心臟保護(hù)性飲食的發(fā)現(xiàn)可能對(duì)延緩CAC進(jìn)展及降低CVD風(fēng)險(xiǎn)具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

2.4 運(yùn)動(dòng) 既往有明確證據(jù)表明，習(xí)慣性的活動(dòng)和定期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效降低CVD發(fā)生率，久坐行為與CAC進(jìn)展有關(guān)［28-29］。AENGEVAEREN等［30］研究表明，運(yùn)動(dòng)員組 CAC患病率高于對(duì)照組（對(duì)照組人群每周鍛煉中位時(shí)間為1.5 h），且在運(yùn)動(dòng)員組中，運(yùn)動(dòng)量與CAC患病率存在劑量反應(yīng)關(guān)系，即運(yùn)動(dòng)量越大則CAC患病率越高。DEFINA等［31］研究結(jié)果顯示，在CACS＜100分的男性參與者中，運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥3 000 min/周者10年隨訪死亡率約為運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜1 500 min/周者的0.52倍〔95%CI（0.29，0.91）〕。一項(xiàng)評(píng)估CAC、運(yùn)動(dòng)和死亡率相關(guān)性的研究對(duì)10 690例接受CAC掃描的無(wú)癥狀患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，在CACS為0分的患者中，運(yùn)動(dòng)量與CAC患者存活率間無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05）；但在CACS＞0分的患者中，與運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜1 000 min/周者相比，運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞2 000 min/周者CAC發(fā)生率降低〔43%比68%，OR=3.2，95%CI（1.6，6.6）〕，但混合斑塊發(fā)生率升高〔69%比48%，校正后OR=0.35，95%CI（0.15，0.85）〕,提示運(yùn)動(dòng)可能起保護(hù)作用。但需要注意的是，運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)員CAC發(fā)生率的關(guān)系并不能推導(dǎo)至普通人群。既往針對(duì)斑塊形態(tài)學(xué)分析的研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)當(dāng)量最大組混合斑塊較少，斑塊良性度高，鈣化增加可能與斑塊更加穩(wěn)定有關(guān)，這可能解釋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低CVD發(fā)生率的部分原因［32-33］。

2.5 情緒 心理、情緒對(duì)CVD的影響已經(jīng)開(kāi)始引起相關(guān)學(xué)者的重視，其在CVD發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用是不容忽視的［34-35］。抑郁和焦慮是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的不良情緒，也是導(dǎo)致人類殘疾的主要原因之一。有多個(gè)證據(jù)表明，抑郁、焦慮與CVD風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)［36-37］。有研究指出，負(fù)面情緒對(duì)CAC具有預(yù)測(cè)價(jià)值［38］。一項(xiàng)針對(duì)抑郁癥與CAC相關(guān)性的薈萃分析結(jié)果顯示，診斷為抑郁癥的患者CAC發(fā)生率較高［39］。此外，一項(xiàng)納入1 595名年齡25～64歲居民的橫斷面觀察性研究也揭示了抑郁、焦慮與CACS的相關(guān)性［40］。但DIEZ ROUX等［41］研究結(jié)果存在不同觀點(diǎn)，其采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D）和斯皮爾伯格特質(zhì)焦慮量表（State-trait Anxiety Inventory，STAI）評(píng)估6 789名多民族人群抑郁和焦慮程度，但并未發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮與CACS之間存在關(guān)系（P＞0.05）。情緒是一個(gè)可改變的CVD預(yù)后影響因素，故應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和管理情緒，積極的情緒和社會(huì)支持有望降低CAC發(fā)生率，進(jìn)而降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 睡眠 睡眠是人類生存必不可少的一部分，其影響著人類生活質(zhì)量并與人類健康息息相關(guān)。睡眠可影響機(jī)體分子、免疫和神經(jīng)變化等生物過(guò)程，而這些生物過(guò)程在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，故睡眠障礙可能是CVD發(fā)展和惡化的不良因素［42］。有研究者采用睡眠碎片指數(shù)評(píng)估睡眠質(zhì)量，結(jié)果表明，睡眠時(shí)間與睡眠質(zhì)量影響CVD的發(fā)生，較短的睡眠時(shí)間（＜6 h）和零散的睡眠（睡眠碎片指數(shù)最高的1/5參與者）均與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)〔OR=1.27，95%CI（1.06，1.52），P=0.008；OR=1.34，95%CI（1.09，1.64），P=0.006〕［43］。但睡眠特征與 CAC 發(fā)生發(fā)展間的關(guān)系尚未完全闡明。SHPILSKY等［44］開(kāi)展了一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的多元化前瞻性隊(duì)列研究，研究者采用呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypoventilation index，AHI）對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）嚴(yán)重程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)果顯示，中/重度OSA患者CACS較高，且該結(jié)果與種族和性別無(wú)關(guān)。此外，BLASCO-COLMENARES等［45］分析了1 968名中年男性（40～60歲）的睡眠時(shí)間與亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性，結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間為7 h的中年男性CACS最低，同時(shí)也表明睡眠時(shí)間短（＜6 h）或長(zhǎng)（＞8 h）的中年男性CACS相對(duì)較高。但有一項(xiàng)評(píng)估日本男性睡眠時(shí)間與CAC關(guān)系的研究結(jié)果顯示，調(diào)整年齡與其他危險(xiǎn)因素后，睡眠時(shí)間與CAC的關(guān)系并不明顯（P=0.776）［46］。近期一項(xiàng)以德國(guó)人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究，對(duì)3 043名受試者基線和5年隨訪時(shí)的CAC進(jìn)行評(píng)估，記錄睡眠特征并建立Logistic和線性回歸模型，結(jié)果顯示，睡眠特征與CAC進(jìn)展無(wú)關(guān)聯(lián)〔與總睡眠時(shí)間7.5 h相比，總睡眠時(shí)間＜7.5 h的OR=0.9，95%CI（0.6，1.4）；總睡眠時(shí)間＞7.5 h的OR=0.9，95%CI（0.7，1.2）〕［47］。因此，目前已有的研究證據(jù)尚不足以說(shuō)明睡眠特征與CVD的關(guān)系。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，CAC的存在預(yù)示機(jī)體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，故盡早識(shí)別CAC并有效干預(yù)具有重要意義。眾所周知，健康的生活方式對(duì)預(yù)防和治療CVD具有重要作用，不良的生活方式是可以調(diào)整的心血管危險(xiǎn)因素，故調(diào)整生活方式被認(rèn)為是CVD的一級(jí)預(yù)防措施，但生活方式與CAC發(fā)生發(fā)展相關(guān)的證據(jù)尚不充分?；谀壳暗难芯孔C據(jù)表明，合理的睡眠習(xí)慣、時(shí)間和質(zhì)量可以預(yù)防CVD的發(fā)生，情緒與CAC的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議；乙醇攝入量與CAC進(jìn)展的關(guān)系初見(jiàn)端倪，但適量飲酒的心血管保護(hù)作用仍值得商榷；咖啡、茶、全脂牛奶等常見(jiàn)的飲品與CAC關(guān)系的最新研究為未來(lái)發(fā)現(xiàn)更多的心臟保護(hù)性飲食提供了研究思路。但生活方式是否在早期動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)改變中發(fā)揮作用及具體作用機(jī)制仍需要更多的隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確。

作者貢獻(xiàn)：雷吉勇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理，并撰寫論文；羅達(dá)進(jìn)行文章的可行性分析，論文及英文的修訂；黎明江負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。