于裕，章斌，張輝

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

0 引言

肺內小結節(jié)主要是由于全肺的孤立直徑比3 cm的類圓形病灶小，可按照直徑的大小分為≥10 mm（結節(jié)），5～10 mm（小結節(jié)），3～5 mm（微小結節(jié)）[1-2]。隨著醫(yī)療結束的不斷進步，低劑量螺旋CT與定期體檢的大量普及，促使了肺內小結節(jié)的檢出率開始逐漸升高。目前，全胸腔鏡手術是診治肺內小結節(jié)的重要手段，但是由于一些小結節(jié)的直徑較小，處于較深的位置，從而導致在行胸腔鏡手術時定位較難，影響手術效果，提高了醫(yī)生手術的難度，也給患者造成了極大的痛苦。有研究表明，由于胸腔鏡手術無法正常定位發(fā)生的中轉開胸發(fā)生率高達46%，因此，在術前為肺內小結節(jié)患者行高精準的定位是胸腔鏡手術成功進行的關鍵[3-4]?；诖?，本次研究主要探討了肺內小結節(jié)的術前定位采用CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位在胸腔鏡外科手術中的應用效果，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。擇2018年1月至2019年12月的肺內小結節(jié)手術患者作為本次研究樣本，共擇取例數(shù)為48例，小結節(jié)共54枚，所有患者在術前均接受CT引導下Hookwire或亞甲藍定位，其中為單發(fā)結節(jié)的有43例，多發(fā)結節(jié)有5例。有男26例，有女22例，年齡范圍在22～84歲，平均（66.78±5.89）歲，結節(jié)直徑為4～12 mm，平均（8.62±2.43）mm。右上葉有16枚，右中葉有7枚，右下葉有11枚，左上葉有13枚，左下葉7枚，本研究經過我院倫理會的準許，且患者知情同意。術前定位肺內結節(jié)的納入標準：①患者的小結節(jié)直徑小于20 mm；②患者的小結節(jié)沒有與臟層胸膜直接相連；③患者的結節(jié)與外周比較接近，遠離重要的組織，例如心臟和大血管等。

1.2 方法。所有患者在術前均接受CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位，采用由德國生產的Hook-wire套針或亞甲藍針劑對患者進行定位。在定位前先對患者進行胸部CT掃描來確定進針點與體位，然后行消毒、鋪巾，使用2%利多卡因劑量對患者進行局部麻醉，將麻醉逐層浸潤直到壁層胸膜下，并使麻醉針頭始終在肌肉組織中，然后再次進行掃描，結合影像來對進針深度和角度進行準確調整，確定后采用Hook-wire套針緩慢的進入肺組織，直到到達病灶更深入的5 mm位置留置。CT二次掃描后發(fā)現(xiàn)套針在病灶附近的1 cm內將套針拔出并將倒鉤釋放，然后直到體外金屬絲與胸壁距離5 cm后將其剪斷，等到紗布覆蓋體表面固定以后再轉送到手術室。亞甲藍定位與CT引導下Hook-wire相同，換用肺穿針來進入病灶，將針頭拔出后與1mL注射器連接，并注射5～1.0 mL的亞甲藍，穿刺針退出后再轉送手術室。所有患者均行全胸腔鏡單孔手術，對患者進行雙腔氣管插管，患者采取健側臥位和單肺通氣。在患者的第五肋間腋前線作一切口為操作孔，長度為3 cm左右，胸腔內肺組織可明顯看到定位鋼絲或亞甲藍標記，然后與手指配合來進一步確定病灶的大小和位置，將定位鋼絲或亞甲藍標記處肺組織處緩慢提起，采用腔鏡切割縫合器行肺楔形切除或肺段切除，將病灶切除后送快速病理。對于術前肺功能差且基礎條件差的患者，僅行肺楔形或肺段切除。對于術前肺功能及一般情況良好的患者，如病理診斷結果為良性結節(jié)、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌或微小浸潤性腺癌則結束手術，如快速病理為浸潤性癌則進一步行肺葉切除及淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標。分析所有患者診治后術前定位的成功率、定位相關并發(fā)癥、術后病理類型以及轉開胸手術發(fā)生率。

2 結果

在48例患者中，總共有54枚結節(jié)，其中45枚為Hook-wire鋼絲定位，因脫落原因未能定位的2枚，成功率為95.56%。亞甲藍注射定位9枚，亞甲藍染胸腔致定位失敗1枚，成功率為88.89%。穿刺后發(fā)現(xiàn)少量血胸5例（10.42%），發(fā)現(xiàn)少量氣胸7例（14.58%），不需要特殊治療。所有病例均行胸腔鏡下單孔手術切除，無轉開胸病例。對于脫鉤的患者，術中仔細探查肺表面穿刺破口，可采用注水鼓肺法尋找破口；對于亞甲藍染色失敗的患者，術中根據術前CT片及體表穿刺位置配合手指仔細探查，最后在胸腔鏡下完整切除病灶。術后病理證實為良性結節(jié)4枚，占7.41%，不典型腺瘤樣增生2枚，占3.70%；16枚為原位腺癌，占29.63%，微小浸潤性腺癌24枚，占44.44%，浸潤性癌8枚，占14.81%。其中3例浸潤性癌患者確認術后有淋巴結轉移。術后除切口疼痛、短時間漏氣外，所有患者均未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

當前，全胸腔鏡手術在肺部小結節(jié)的診斷和治療中起著越來越重要的作用。過去，術中肺內結節(jié)的定位依賴于操作者的手指觸診，但隨著CT掃描準確性的提高，可以發(fā)現(xiàn)越來越小的結節(jié)直徑，肺中GGO的比例也增加。手術期間肉眼無法觀察到此類病變，觸診常常不清楚，這給胸腔鏡手術活檢帶來很大困難，甚至必須擴大手術范圍或中轉開胸[5-6]。鑒于此問題，在手術前準確定位肺內小結節(jié)極為重要。近年來，國內外文獻報道了多種術前定位方法，主要包括術前CT引導下Hook-wire倒鉤鋼絲定位、硬化劑、術前CT引導下注射染色劑以及術中超聲定位，每種定位都有自己的優(yōu)點和缺點。由于超聲儀器的精度相對較低，因此術中超聲難以定位小的或低密度的結節(jié)，并且操作復雜，這需要操作者具備相對較高的技術并且還需要經驗豐富的技術人員[7-8]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，臨床開始廣泛使用Hook-wire鋼絲定位或亞甲藍定位，并取得了較好的效果。因此，如果在肺部發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm以下的結節(jié)，如果在消炎治療2周或連續(xù)觀察3個月或更長時間后病情仍未消失，則建議進行微創(chuàng)胸外科手術，必須及時用于活檢，術前必須放置直徑小于或等于10 mm的亞中心結節(jié)，如果需要，可以放置直徑大于10 mm的結節(jié)。結合病變的大小和位置，應選擇亞甲藍或Hook-wire鋼絲定位，并應按照手術過程中的冷凍病理后果采用相應的手術方法[9-10]。

綜上所述，在對肺內小結節(jié)手術患者使用CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位具有極高的準確率，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高電視胸腔鏡手術的成功率，值得大力的推廣、運用。