陳懷仁，楊雅欽，吳躍峰，李泰興，楊錦輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

肢體痹是以體表肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)酸楚、麻木、重著、疼痛，甚至彎曲變形為主要臨床表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)學(xué)中“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“骨關(guān)節(jié)炎”、“肩關(guān)節(jié)炎”、“痛風(fēng)”等病可參考辨證論治[1]。

1 實

“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄捌滹L(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹癥也?！绷硇皻饣羧站每捎舳療?，故風(fēng)、寒、濕、熱邪均可導(dǎo)致痹癥發(fā)生。

1.1 風(fēng)寒濕痹（寒濕為主）——麻黃加術(shù)湯?！皾窦疑頍┨?，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜。”“其在皮者，汗而發(fā)之?！毙皻庠诒?，故可汗解，“太陽病……惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”針對外感風(fēng)寒表實證，可知該患者除身痛外，尚伴惡寒發(fā)熱無汗等癥。方中術(shù)可祛濕，麻黃湯可除風(fēng)寒，故為治療風(fēng)寒濕痹的有效方劑，臨床見惡寒發(fā)熱，無汗，身體酸楚疼痛、舌淡紅，苔薄白膩，脈浮或浮緊等，常見于西醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等。

1.2 風(fēng)濕兼熱痹——麻杏苡甘湯。風(fēng)為百病之長，外邪多夾風(fēng)邪，然郁積日久，又可化熱生變?！安≌咭簧肀M疼……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！狈街新楣鸩煌?，故不專為發(fā)汗而設(shè)，意在宣發(fā)腠理，提壺揭蓋，導(dǎo)濕下行，使?jié)裥皬那昂蠖幎觯恍尤拭C降肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，順應(yīng)肺臟之性，通調(diào)水道；炙甘草緩急止痛，減輕病者痛苦，且可調(diào)和諸藥，使全方作用趨一。

最妙屬苡仁，王俊輝[2]等認為方中薏苡仁作用有三，一為淡滲利濕，導(dǎo)濕邪自凈腑而去；二是性微寒，助清陽明熱邪而不傷正；三者苡仁味甘勢緩，合甘草以防麻黃過汗。孫伯青[3]指出可用于關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、蕁麻疹、過敏性皮膚病等，緊扣風(fēng)濕在表有化熱趨勢，故下午3～5時發(fā)熱或熱勢更劇為辨證眼目。

2 虛實夾雜

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！闭撌羌膊‘a(chǎn)生的內(nèi)因，邪氣侵襲是外因，內(nèi)外相合、表里互因最易致病，故臨床以虛實夾雜最多見。

2.1 寒濕痹兼陽氣虛弱——烏頭湯。“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！睔v節(jié)指以全身多關(guān)節(jié)腫大疼痛，日久可致骨節(jié)變形的病癥。烏頭用川烏，味辛性熱，雖有毒但擅祛風(fēng)寒濕止痹痛，為仲景療急癥常用藥物之一，療效確切；麻黃宣發(fā)腠理，給邪出路，芍藥養(yǎng)血和營，《本經(jīng)》有“除血痹”記載，寒濕外侵，營衛(wèi)痹阻，血行不暢，芍藥一可養(yǎng)血，二暢血運，營衛(wèi)調(diào)和則痹自除；黃芪攻補兼施，合川烏扶衛(wèi)陽密腠理，另利水消腫以導(dǎo)邪外出；炙甘草有三用，一可緩急止痛；二合芍藥酸甘化陰，滋養(yǎng)陰血；三可調(diào)和諸藥。全方散寒除濕，藥少力專，作用峻猛，善速解痹痛，辛小紅[4]等認為此方對寒凝筋節(jié)之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，以疼痛為主癥，表實無汗者頗合拍。

2.2 風(fēng)濕痹兼表氣虛——防己黃芪湯。“風(fēng)濕或風(fēng)濕……防己黃芪湯主之。”衛(wèi)陽不足，表氣虛弱，故見惡風(fēng)汗出；水濕泛濫，痹阻清陽，肌表失養(yǎng)，故身體重著；正邪相搏，交爭于表，故見脈??；方中黃芪可扶助氣，衛(wèi)外有力，另可利水消腫，引水濕邪氣外出；防己加強方中利水之力，邪氣外出則濕痹自除；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，標(biāo)本同治。生姜配伍防己，祛除水飲之力更甚，大棗補中土之氣，合白術(shù)同求治本，生姜與大棗相伍，營衛(wèi)同調(diào)；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥；全方配伍，使風(fēng)濕得祛，表氣得固，則諸癥得愈。

臨床常以惡風(fēng)或者微惡風(fēng)寒，動則汗出或常自汗出，多下肢身腫或眼瞼水腫，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脈浮或沉或緩方等[5]。

2.3 風(fēng)濕痹兼陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯?！皞司湃铡鹬Ω阶訙髦?；若大便堅……去桂加附子湯主之?！薄帮L(fēng)濕相摶……甘草附子湯主之?！?/p>

三方為風(fēng)濕而設(shè)，但有風(fēng)、濕邪偏盛與表、表里陽虛之異，桂枝附子湯為風(fēng)邪偏盛兼表陽虛，方中用桂枝祛風(fēng)解表暢營血；附子溫陽祛風(fēng)除濕；生姜助桂枝解表散風(fēng)，大棗健脾益氣，以求治本，生姜配大棗，調(diào)和營衛(wèi)；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，臨床見身體疼痛，汗出惡風(fēng)，舌淡苔薄白膩，脈浮弱或浮澀等。白術(shù)附子湯為濕邪偏盛兼表陽虛，由桂枝附子湯原方減桂枝四兩加白術(shù)四量而成，白術(shù)健脾燥濕，利水消腫，標(biāo)本兼治，脾胃運化功能復(fù)常，津液輸布協(xié)調(diào)，大腸得潤而大便硬自解，臨床見身體疼痛，汗出惡風(fēng)，大便質(zhì)硬，舌淡白，苔薄白膩，脈浮弱或浮澀等。甘草附子湯為桂枝附子湯與白術(shù)附子湯合方化裁而來，桂枝祛風(fēng)，附子助陽實衛(wèi)，白術(shù)健脾助運，調(diào)節(jié)津液代謝，炙甘草助白術(shù)健脾益氣及調(diào)和諸藥。

2.4 風(fēng)寒濕痹兼化熱傷陰——桂枝芍藥知母湯?！爸T肢節(jié)疼痛……桂枝芍藥知母湯主之?！笔偃A[6]等認為方以桂枝湯加桂枝一兩、炮附子二枚治肢節(jié)疼痛；麻黃、知母、白術(shù)利水消腫以祛水濕而治腳腫如脫、頭眩短氣；加重生姜二兩，溫散水濕、和胃降逆止嘔；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，共奏祛風(fēng)勝濕、利水消腫、散寒止痛之效。方中麻桂同用，解表發(fā)汗力強，麻黃還宣發(fā)肺氣，通調(diào)水道；桂枝溫通經(jīng)脈止痛；芍藥養(yǎng)血和營，助桂枝暢血運；甘草緩急止痹痛，配桂枝辛甘化陽，鼓舞衛(wèi)陽，合芍藥酸甘化陰，滋養(yǎng)陰血；白術(shù)健脾燥濕，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，兩藥合則表里濕祛；附子溫助衛(wèi)陽，同白術(shù)除風(fēng)濕解痹痛；知母滋陰清熱，邪氣郁積化熱傷陰者最適[7-10]。

2.5 血痹——黃芪桂枝五物湯。血痹以肢體麻木不仁為主癥，《金匱》分輕、重證，輕者針刺引導(dǎo)陽氣即可，俾氣為血之帥，陽氣正常運行則營血暢通無滯，衛(wèi)陽充足則有力驅(qū)邪外出而血痹得愈；重證以黃芪桂枝五物湯為主方“血痹……黃芪桂枝五物湯主之?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽形氣俱不足者，勿取以針，而調(diào)以甘藥?！贝藭r正虛較重，不能隨意針刺補泄，且邪入日久，針刺所不能及，故不應(yīng)再針引陽氣，用黃芪桂枝五物湯溫通陽氣以行血通痹[11-15]。方以桂枝湯為底，倍生姜加黃芪三兩而成，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；黃芪益衛(wèi)固表，行滯通痹；生姜重用是關(guān)鍵，《本經(jīng)》載味辛，辛能行散，重用可引藥達表，宣陽通痹，若用量不足，則走里補虛損[17-19]。

3 結(jié)論

《金匱》論治肢體痹頗詳，風(fēng)寒濕痹（寒濕為主）——麻黃加術(shù)湯、風(fēng)濕兼熱痹——麻杏薏甘湯、寒濕痹兼陽氣虛弱——烏頭湯、風(fēng)濕痹兼表氣虛——防己黃芪湯、風(fēng)濕痹兼表陽虛——桂枝附子湯或白術(shù)附子湯、風(fēng)濕痹兼表里陽虛——甘草附子湯、風(fēng)寒濕痹兼化熱傷陰——桂枝芍藥知母湯、血痹——黃芪桂枝五物湯。