秦 霞,茆 勇,王紅梅,成小燕,黃保俠

(1. 江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院,江蘇 無錫,225121;2. 江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 泰州,225300;3. 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 無錫,225121)

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)將營養(yǎng)篩查定義為“識(shí)別個(gè)體營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的過程，以確定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評(píng)估”[1]。應(yīng)用量表化工具初步判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)是進(jìn)行營養(yǎng)支持的首要步驟。營養(yǎng)篩查的目的在于確定患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)不良評(píng)定或制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃[2]。慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，由于長期胃腸道淤血及利尿劑的使用，造成消化吸收障礙和水電解質(zhì)紊亂以及維生素和微量營養(yǎng)素的缺乏，使?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高。研究[3-4]表明，住院患者營養(yǎng)不良患病率為30%～70%,CHF患者營養(yǎng)不良患病率為16%～62%,而心血管內(nèi)科營養(yǎng)治療率較低為8.0%[5]。營養(yǎng)不良是心力衰竭患者不良臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素。目前，國內(nèi)外指南推薦的規(guī)范化營養(yǎng)支持療法步驟包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)定、營養(yǎng)干預(yù)及監(jiān)測[6]。營養(yǎng)篩查作為營養(yǎng)支持療法的第一步意義重大[7]。本文對(duì)CHF患者營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用和選擇提供參考。

1 篩查工具

1.1 微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(MNA)

20世紀(jì)90年代，GUIGOZ Y等[8]創(chuàng)立和發(fā)展了專門評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的新型營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，它既是營養(yǎng)篩查工具，又是評(píng)估工具，且不需要進(jìn)一步的侵襲性檢查，敏感度和特異度均較高，是評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)情況最方便有效的工具。MNA有4個(gè)維度,18個(gè)條目，評(píng)估過程比較復(fù)雜。Meta分析[9]顯示，與其他工具比較,MNA評(píng)分是心力衰竭病死率的最強(qiáng)預(yù)測因子(HR為4.32,95% CI為2.30～8.11)。RAHMAN A等[10]研究也發(fā)現(xiàn),MNA對(duì)CHF患者預(yù)后的預(yù)測作用最佳。MNA不需要實(shí)驗(yàn)室檢查，條目包括了移動(dòng)能力和神經(jīng)心理問題，更具綜合性。但液體潴留使患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腿圍等測量指標(biāo)不一定準(zhǔn)確，影響了MNA在CHF患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)中的準(zhǔn)確性。

2001年,LAURENCE Z等[11]將MNA進(jìn)行簡化，由原來的18個(gè)條目簡化為6個(gè)相關(guān)性很強(qiáng)的條目，組成微型營養(yǎng)評(píng)定簡表法(MNA-SF)。SARGENTO L等[12]對(duì)50例門診收縮期心力衰竭患者隨訪12個(gè)月，應(yīng)用MNA和MNA-SF評(píng)估營養(yǎng)狀況，采用Log-Rank檢驗(yàn)和Cox回歸分析評(píng)價(jià)患者的生存和住院曲線，采用Pearson和Spearman相關(guān)系數(shù)分析各參數(shù)的直接相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn),MNA-SF和MNA營養(yǎng)分級(jí)一致性達(dá)90%,MNA-SF營養(yǎng)分級(jí)與12個(gè)月生存率和住院時(shí)間曲線相關(guān)。

2017年，林紅等[13]開發(fā)了心力衰竭特異性微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(MNA-HF)。結(jié)合國內(nèi)CHF患者實(shí)際情況刪除了4個(gè)條目: 生活在療養(yǎng)院、每天用藥>3種、每天飲水<3杯、皮膚潰瘍。納入外周水腫評(píng)分(即液體潴留對(duì)CHF患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)的影響),Cronbach′s α系數(shù)、約登指數(shù)、多元Cox回歸模型獨(dú)立預(yù)測性分析均較MNA高，使CHF患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性得到了提高，但尚未在臨床推廣使用，其特異度、敏感度和對(duì)臨床結(jié)局是否具有較好的預(yù)測價(jià)值尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)

KONDRUP J[14]和ESPEN工作組在2002年開發(fā)了NRS2002，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)結(jié)合中國人群數(shù)據(jù)進(jìn)行修正[2]，是具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。量表包括3個(gè)部分: 營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中的疾病種類分為12類，不包括CHF。2015年,TEVIK K等[15]首次把NRS2002應(yīng)用于評(píng)價(jià)131例心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)，將紐約心臟協(xié)會(huì) (NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者(患者虛弱但不需要臥床)設(shè)定為1分，Ⅳ級(jí)需要臥床休息者和Ⅳ級(jí)需重癥監(jiān)護(hù)者分別設(shè)定為2、3分。結(jié)果顯示，CHF患者心功能分級(jí)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的中位住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率高于營養(yǎng)正常患者。研究[4]發(fā)現(xiàn)，年齡是營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素,NRS2002量表中包括了年齡評(píng)分，因此對(duì)老年心力衰竭患者可能有更高的檢出率。

1.3 主觀全面評(píng)定法(SGA)

SGA是一種無創(chuàng)性臨床營養(yǎng)評(píng)價(jià)[16]。SGA包括病史評(píng)估(體重、飲食攝入、胃腸道癥狀、身體功能、基礎(chǔ)疾病代謝需求)以及體格檢查(皮下脂肪、肌肉消耗、骶踝部水腫、腹水等)，分成ABC 3個(gè)級(jí)，若患者有5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)，可分別被定為重度或中度營養(yǎng)不良。SGA不是篩查工具而是一種評(píng)估工具，篩查工具識(shí)別出高危患者后，用該量表描述營養(yǎng)不良程度[17]。研究[18]將MNA和SGA用于一所大學(xué)醫(yī)院CHF門診就診的151名受試者的營養(yǎng)篩查，在包含相同協(xié)變量的多變量分析中，與MNA相比,SGA無法獨(dú)立預(yù)測全因死亡率。此外,SGA檢測到的營養(yǎng)不良患者數(shù)量多于客觀評(píng)價(jià)，但在確定男性營養(yǎng)不良方面的表現(xiàn)更好[19]。另一項(xiàng)用于CHF患者通過比較6種營養(yǎng)不良篩查評(píng)估工具的一致性和對(duì)營養(yǎng)不良不同程度分級(jí)的研究中,SGA對(duì)營養(yǎng)不良的誤分級(jí)率最低[4]。雖然研究結(jié)果不一致，但SGA包括了臨床醫(yī)生的體格檢查，考慮到了水腫和腹水的影響，更具全面性。

1.4 營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)

MUST是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)營養(yǎng)咨詢小組開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具[17]，主要用于篩查臨床和社區(qū)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者[20]。MUST包含3項(xiàng)指標(biāo): BMI、近3～6個(gè)月無預(yù)期的體質(zhì)量減輕、急性疾病影響。研究運(yùn)用電子版的MUST對(duì)門診患者進(jìn)行營養(yǎng)不良自我篩查，之后由醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行篩查以評(píng)估同時(shí)效度，結(jié)果表明電子版的自我篩查與專業(yè)人員篩查的符合率達(dá)94%,比紙質(zhì)版本花費(fèi)時(shí)間減少40%,因此患者對(duì)電子版MUST自我篩查比較認(rèn)可[21],為新的營養(yǎng)篩查方式提供了新思路。研究[4]顯示，MUST對(duì)CHF患者營養(yǎng)不良檢出率較低，提示該工具有可能對(duì)CHF患者敏感性不高。目前，該工具用于心力衰竭患者的報(bào)道不多。

1.5 控制營養(yǎng)狀況(CONUT)評(píng)分

1.6 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)

GNRI是由OLIVIER BOUILLANNE G M C D等[25]開發(fā)的，可作為醫(yī)院人群營養(yǎng)不良狀況的篩查工具。GNRI分值由血清白蛋白和BMI計(jì)算得出，共分為4個(gè)等級(jí)的營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。為了評(píng)價(jià)GNRI對(duì)全因死亡的影響，NISHI I等[26]使用GNRI評(píng)估射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)患者出院時(shí)的營養(yǎng)狀況。Cox回歸分析顯示，年齡和低GNRI是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。在一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中[27]，使用GNRI研究HFpEF與不良心血管事件(CV)的關(guān)系。經(jīng)年齡、性別、CV病史、實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物等多因素校正后，與無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者相比，中度至重度衰竭患者風(fēng)險(xiǎn)與主要結(jié)局、CV死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高相關(guān)。但由于心力衰竭患者水腫和利尿劑的影響,BM的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。SZE S等[22]報(bào)道,GNRI是CHF最弱的死亡率預(yù)測因子。因此，評(píng)估身體成分可能比直接測量體質(zhì)量更合適。

1.7 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)

PNI包括血清白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2個(gè)指標(biāo)[28]。計(jì)算公式為: 10×血清白蛋白(g/dL)+0.005×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(mm3)。正常者(PNI>38)、中度(PNI 35～38)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良(PNI<35),即PNI≤38即為營養(yǎng)不良。PNI與CONUT評(píng)分相似，但不包括總膽固醇水平。

2 小 結(jié)

營養(yǎng)不良是影響CHF患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，已逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的重視。心力衰竭患者營養(yǎng)不良狀況普遍存在，但臨床對(duì)患者的營養(yǎng)篩查及干預(yù)情況不容樂觀。

有研究[4]根據(jù)各個(gè)篩查工具所包含的指標(biāo)將營養(yǎng)不良篩查工具分為簡單工具和多維工具，如MNA、NRS2002、SGA、MUST等為多維工具,CONUT、GNRI、PNI等為簡單工具。相對(duì)于多維工具，簡單工具用于CHF患者營養(yǎng)不良和中重度營養(yǎng)不良方面的評(píng)估效果差異較大。MNA國內(nèi)外研究報(bào)道較多，但條目也較多，使用過程比較復(fù)雜,MNA-SF簡化為6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目，更易于推廣應(yīng)用。SGA評(píng)估需花費(fèi)15～20 min,影響了臨床醫(yī)務(wù)人員使用的積極性。CONUT、GNRI、PNI等需要靜脈采血，產(chǎn)生一定費(fèi)用且需要等待結(jié)果，對(duì)于非住院患者不易于接受。

營養(yǎng)篩查不是評(píng)估，結(jié)果也不具診斷性，因此要求快速，程序簡單。良好的營養(yǎng)不良篩查工具將確定當(dāng)前和最近蛋白質(zhì)-能量狀態(tài)的變化。篩查工具必須經(jīng)過驗(yàn)證并以證據(jù)為基礎(chǔ)，這一點(diǎn)至關(guān)重要[29]。營養(yǎng)和飲食學(xué)會(huì)(AND)與ASPEN建議使用2種或2種以上多維評(píng)價(jià)技術(shù)來改進(jìn)營養(yǎng)評(píng)價(jià)體系[9]。有學(xué)者建議營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)納入CHF的診療常規(guī)，前瞻性地分析其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)盡早進(jìn)行合理營養(yǎng)干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不足情況，以改善臨床預(yù)后[5]。

營養(yǎng)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)通常要求篩查工具易于使用、方便、快速(耗時(shí)<5 min)、不涉及計(jì)算、不包含實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和非侵入性操作，但目前尚缺乏CHF患者營養(yǎng)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)存的篩查工具也各有優(yōu)缺點(diǎn)[30]。對(duì)CHF患者運(yùn)用同一種營養(yǎng)篩查工具也會(huì)研究結(jié)果的差異，可能與研究人群、樣本量、疾病不同階段、共病、用藥等諸多因素相關(guān)。本文從7種常用CHF營養(yǎng)篩查工具所包含的條目和指標(biāo)及應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，比較其優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員合理選擇營養(yǎng)篩查工具提供依據(jù)。