王志強(qiáng)

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰）

1 口腔頜面部間隙感染的原因和具體位置

大多數(shù)醫(yī)生可以通過詢問患者病史、觀察臨床表現(xiàn)及行相關(guān)輔助檢查后結(jié)合局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來進(jìn)行正確的診斷。相關(guān)的國家和國際研究表明，牙源性感染、腺源性感染、埋伏阻生第三磨牙的拔除是頜面部間隙感染的關(guān)鍵原因；下頜下間隙、翼頜間隙、咬肌間隙和眶下間隙是常見的感染間隙。感染的第一階段，因受感染的影響通常表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅、腫脹、溫度升高、劇烈疼痛以及觸診有明顯的波動(dòng)感。而感染嚴(yán)重的患者還伴有體溫升高、白細(xì)胞增多和整個(gè)身體不適等全身中毒癥狀，這也是診斷局部膿腫的主要特征和基礎(chǔ)。穿刺提取膿液也可以顯性診斷。

2 口腔頜面部間隙感染的途徑

口腔頜面部間隙感染通常從一個(gè)間隙感染轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀亻g隙感染，但在以前的研究中，只有感染部分可以預(yù)先識(shí)別，而感染的傳播途徑不能確定，隨著影像學(xué)成像的不斷發(fā)展，研究人員開始通過計(jì)算機(jī)斷層掃描儀和磁共振技術(shù)對(duì)感染的傳播途徑進(jìn)行視覺觀察。對(duì)患者的CT檢查表明，在咽旁間隙和下頜間隙之間沒有明顯的肌肉屏障，感染可以從咽旁間隙向下迅速傳播[1-2]?？谇活M面間隙感染傳播途徑的CT和MRI觀察顯示，下頜間隙感染有三個(gè)主要原因：感染由上頜間隙或顱內(nèi)間隙向下傳播至下頜間隙；下頜骨結(jié)構(gòu)沒有明顯的筋膜屏障；由咬肌間隙蔓延至下頜間隙。對(duì)口腔頜面間隙感染的病人的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行了追溯分析，得出結(jié)論認(rèn)為，感染會(huì)穿透骨皮質(zhì)，通過內(nèi)側(cè)間隙和骨膜擴(kuò)散；外側(cè)咀嚼肌的肌肉間隙感染會(huì)蔓延到翼外肌間隙并感染翼外肌。

2.1 B超應(yīng)用

德國在1940年代應(yīng)用B型超聲波，開始超聲波臨床研究[3]。自那時(shí)以來，這一技術(shù)已被整個(gè)醫(yī)療界接受為有效、安全和經(jīng)濟(jì)的診斷手段。目前，超聲波成像被廣泛用于診斷口腔頜面部疾病。優(yōu)先考慮彩色多普勒超聲波，特別是對(duì)某些患者群體，如限制輻射照射的兒童和孕婦以及無法承受造影劑藥物的患者。對(duì)頜面部感染病人診斷中超聲波和臨床檢查的準(zhǔn)確性結(jié)果表明，臨床檢查與超聲波檢查之間的差異在統(tǒng)計(jì)上對(duì)正確診斷具有重要意義。

2.2 螺旋CT應(yīng)用

對(duì)計(jì)算機(jī)斷層掃描應(yīng)用的許多前瞻性和回顧性研究證實(shí)了這種技術(shù)在診斷這些感染方面的用途以及臨床檢查的不確定性。斷層掃描儀（CT）是診斷頜面部感染的最常用的方法，不僅因?yàn)橘M(fèi)用便宜、使用廣泛，而且因?yàn)镃T能夠定位頭部和頸部的膿腫，并識(shí)別其他組織結(jié)構(gòu)的異常。掃描圖像可以容易地由外科醫(yī)生控制，并且可以制定精確的行動(dòng)計(jì)劃。在CT上，蜂窩織炎主要表現(xiàn)為受累肌肉增厚腫脹，邊界模糊；受影響部分的皮膚水腫和厚度增加；周圍脂肪密度增加；筋膜腔內(nèi)脂肪層消失；中心密度降低的地區(qū)考慮到膿腫。在任何視覺評(píng)估中，結(jié)果必須與臨床結(jié)果相關(guān)聯(lián)。

2.3 MRI的應(yīng)用

與CT成像相比，MRI具有若干潛在的優(yōu)點(diǎn)。核磁共振可以區(qū)分軟組織損傷和周圍組織損傷，并且通?？梢詤^(qū)分軟組織，這些軟組織在CT成像中不容易區(qū)分。MRI還被認(rèn)為是減少牙齒修復(fù)和骨結(jié)構(gòu)造成的圖像質(zhì)量損失的一種方法[4-5]。此外，MRI可以通過改善比較而不使用碘化合物，為患有腎病或?qū)Φ饣瘎┻^敏的患者提供額外的好處。在某些情況下，MRI模式具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。核磁共振比CT更好地顯示骨髓變化，特別是T2加權(quán)成像中骨髓水腫，這表明對(duì)骨髓炎診斷的敏感性提高。另外。頭頸部感染的神經(jīng)眼科并發(fā)癥，如海綿竇型血栓形成，應(yīng)使用MRI技術(shù)進(jìn)行分析，病人在進(jìn)行檢查之前對(duì)頸部深度間隔感染的正確位置進(jìn)行了診斷。MRI的主要缺點(diǎn)是時(shí)間長、費(fèi)用高?，F(xiàn)代CT掃描儀可以在幾分鐘內(nèi)獲得圖像，而MRI掃描儀則需要更長的時(shí)間，這增加了運(yùn)動(dòng)偽影的可能性，增加了患者的不穩(wěn)定的代償失調(diào)。此外，在圖像收集過程中，具有鐵磁性質(zhì)的物體可以被移動(dòng)，從而造成醫(yī)源性損害。

3 頜面部間隙感染治療

3.1 病原體和抗生素的選擇

與口腔頜面部間隙感染有關(guān)的最常見的細(xì)菌是口腔內(nèi)的正常菌株，一般是金葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。預(yù)防應(yīng)用抗生素所產(chǎn)生的抗藥性致使與這些感染相關(guān)的微生物發(fā)生改變。絕大多數(shù)的口腔頜面部感染都是由需氧菌和厭氧菌結(jié)合引起的?？股厥侵委熆谇活M面部間隙感染整個(gè)過程中不可或缺的補(bǔ)充。從病人的入院到相應(yīng)的手術(shù)治療，抗生素可以根據(jù)患者的病情施用，并隨時(shí)根據(jù)膿液培養(yǎng)和敏感性的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整[6]。因此，及時(shí)了解病原體分布特征和抗藥性對(duì)于制定有效和合理的藥物個(gè)性化方案至關(guān)重要，所以很有必要盡早明確口腔頜面部間隙感染的病原體微生物和抗生素的敏感性。口腔頜面部感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性分析顯示，有金黃金色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。針對(duì)金黃色葡萄球菌可以利用利福平，對(duì)左氟沙星更敏感；針對(duì)厭氧菌可以使用硝基咪唑類、亞甲二氧化物和萬古霉素等藥物。

3.2 手術(shù)治療

如果在穿刺過程中沒有提取膿腫，可以認(rèn)為它處于蜂窩織炎期，則可以首先應(yīng)用抗生素，并根據(jù)穿刺情況密切監(jiān)測狀態(tài)，包括膿腫和并發(fā)癥；如果膿腫已經(jīng)形成，首先識(shí)別受感染的部位和受累間隙的數(shù)量[7]。還必須注意并發(fā)癥，特別是氣道的并發(fā)癥。除了正常使用抗生素外，嚴(yán)格的消毒技術(shù)、手術(shù)切口和完全排膿等手段也非常關(guān)鍵。特別重要的是防治感染，同時(shí)全面支持的營養(yǎng)治療和增強(qiáng)抵抗力。傳統(tǒng)的排膿方法包括在受感染區(qū)域的最低點(diǎn)深部切開，使用橡皮條、膠乳管或鹽水紗布條來引流，必須每天清洗膿腔并更換敷料。這種常規(guī)排膿方法受到諸如接收位置等因素的影響，該接收位置阻擋引流并導(dǎo)致引流不暢，導(dǎo)致組織間隙中的膿液淤積，這也是在一些病人引流后感染蔓延的一個(gè)重要原因。近年來，許多研究人員利用負(fù)引流技術(shù)治療口腔頜面部間隙感染，取得了顯著成果。醫(yī)生通過切開引流來治療面部膿腫，就必須考慮手術(shù)是否會(huì)損害面部神經(jīng)、血管和唾液腺導(dǎo)管，以及治療后的愈合痕跡是否會(huì)影響到面部的美觀。

4 口腔頜面部的創(chuàng)傷整復(fù)及感染預(yù)防

口腔頜面部處于人體裸露部位，易導(dǎo)致感染和損傷，但由于這一區(qū)域的特殊性，病變可能會(huì)影響患者的外觀。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔頜面部損傷中使用微創(chuàng)手術(shù)、動(dòng)作輕柔、徹底清創(chuàng)傷口、使用小針頭、減少色素沉著，逐步減少疤痕。頜骨骨折的內(nèi)外聯(lián)合小切口手術(shù)，避免面部神經(jīng)的損傷；通過矯正減少面部損傷，改善口腔咬合關(guān)系，是減少對(duì)外觀影響的重要途徑，符合現(xiàn)代美學(xué)的要求；避免頜面部創(chuàng)傷，充分止血，預(yù)防感染，避免間隙感染[8]。呼吸道受壓是頜面部感染中最直接和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。在這種情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)。呼吸道阻塞表現(xiàn)為咽腔的縮小和氣管的受壓和移位。呼吸道的管理是治療中最困難和可能最危險(xiǎn)的方面之一，需要麻醉師和外科醫(yī)生的強(qiáng)大協(xié)調(diào)能力。但研究表明，咽峽炎是感染時(shí)頜面間隙感染的罕見并發(fā)癥。這是一個(gè)嚴(yán)重的問題，診斷是基于臨床檢查，而專家建議將CT作為一種定期的早期診斷檢查。

5 結(jié)語

由于口腔頜面部間隙和解剖位置特殊，若感染，通常沿著結(jié)締組織延伸到鄰近的間隙，從而造成間隙感染，最嚴(yán)重時(shí)，可向不同方向蔓延，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因病人感染的部位和數(shù)量的差異以及感染來源和病原菌差異，所以對(duì)每一位患者的口腔頜面部間隙感染的診斷和治療應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。因此，口腔頜面部外科醫(yī)生需要深入了解這些疾病的臨床表現(xiàn)和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以便能夠迅速準(zhǔn)確地診斷疾病，并提供安全有效的個(gè)性化治療和全面治療。