李春瑛，李香玉，陳嘉

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉）

0 引言

中共中央國(guó)務(wù)院于2009年發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，其中提出，為建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，公立醫(yī)院要更好地承擔(dān)公共醫(yī)療服務(wù)的職能，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，這對(duì)公立醫(yī)院提出了新課題、新挑戰(zhàn)。護(hù)理是醫(yī)院工作的重要組成部分，護(hù)理人員所占比重大。因此，護(hù)理人員的素質(zhì)、護(hù)理管理體系的優(yōu)劣對(duì)醫(yī)院整體會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。1986年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)理順管理體制的意見(jiàn)》中，對(duì)護(hù)理垂直領(lǐng)導(dǎo)體制的建立給出了明確規(guī)定。2012年《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，以實(shí)施護(hù)士崗位管理為切入點(diǎn)，科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位、合理配置護(hù)士數(shù)量，完善績(jī)效考核制度、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)士職稱晉升等方面制定和完善制度框架，調(diào)動(dòng)護(hù)士的職業(yè)熱情，激勵(lì)護(hù)士服務(wù)臨床一線，提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平；2016年頒布《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》[1]指出，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和老齡化進(jìn)程加速對(duì)護(hù)理事業(yè)發(fā)展提出新課題，因此，要求加快發(fā)展護(hù)理事業(yè)，將護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與群眾健康需求密切對(duì)接起來(lái)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式和管理模式發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，為優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程、提高護(hù)理服務(wù)效率、改善護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)科學(xué)護(hù)理管理創(chuàng)造有利條件。護(hù)理改革勢(shì)在必行。

1 護(hù)理垂直管理概述

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視，不斷加強(qiáng)對(duì)體制的改革，護(hù)理管理也面臨了巨大的挑戰(zhàn)。通過(guò)不斷探索，管理者們找到了一種新的護(hù)理管理體制，也就是護(hù)理垂直管理體系，即護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（大型醫(yī)院）或護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)（縣級(jí)醫(yī)院）的三級(jí)或二級(jí)垂直管理體系。護(hù)理垂直管理模式縮短了管理流程，提高了工作效率；護(hù)理人員自身管理可以避免非專業(yè)管理的限制，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[2]；在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，形成外部橫向與內(nèi)部縱向獨(dú)立而不孤立的管理架構(gòu)[3]。護(hù)理垂直管理可以根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)，最大程度上落實(shí)護(hù)理職能，充分展示和發(fā)揮護(hù)理工作在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的重要性。通過(guò)對(duì)護(hù)理人力資源管理及人才培養(yǎng)、護(hù)理績(jī)效管理、護(hù)理學(xué)科發(fā)展、護(hù)理質(zhì)量的管理控制、護(hù)理培訓(xùn)與教育等方面進(jìn)行改革創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)護(hù)理單元在行政管理上獨(dú)立運(yùn)行、經(jīng)濟(jì)上單獨(dú)核算，并形成自上而下層層把關(guān)，環(huán)環(huán)控制，逐級(jí)進(jìn)行檢查、考核的管理體制。

2 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

按照原衛(wèi)生部護(hù)理垂直化管理的要求，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖建立了護(hù)理部主任，并由護(hù)理部主任對(duì)護(hù)理工作實(shí)施管理，但實(shí)質(zhì)上護(hù)理垂直管理卻未落到實(shí)處。護(hù)理垂直化探索時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)不成熟，每個(gè)人的看法和醫(yī)院進(jìn)行的階段都不相同，外部環(huán)境中沒(méi)有一個(gè)固定的管理模式可以借鑒[4]。因此，醫(yī)院護(hù)理垂直管理雖有所進(jìn)展，但其發(fā)展步伐仍就緩慢，在醫(yī)護(hù)協(xié)作、績(jī)效分配、人員調(diào)配、人才培養(yǎng)、服務(wù)質(zhì)量提升等方面存在諸多障礙。

美國(guó)護(hù)理管理系統(tǒng)是相對(duì)獨(dú)立的管理系統(tǒng)，有明確的責(zé)任劃分，管轄范圍和上報(bào)途徑，上下級(jí)關(guān)系簡(jiǎn)單明確，強(qiáng)調(diào)下級(jí)只聽(tīng)命于一個(gè)上級(jí)指示，只接受一個(gè)上級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)[5]。美國(guó)護(hù)理管理模式上實(shí)施垂直化與扁平化融合的管理，這種模式既減少了職能制、集權(quán)制等組織架構(gòu)的金字塔棱角和階層，縮短管理距離，也彌補(bǔ)了直線制中管理職能高度集中、機(jī)械僵化的缺點(diǎn)，提高執(zhí)行力度和上下級(jí)間的溝通效率。如以美國(guó)護(hù)理管理體系為起點(diǎn)的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理管理體系就是一個(gè)垂直的領(lǐng)導(dǎo)體系，即護(hù)理副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理教育部。在科護(hù)士長(zhǎng)下設(shè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)，全權(quán)負(fù)責(zé)部門(mén)的人、財(cái)、物管理。每個(gè)部門(mén)都設(shè)立一名護(hù)理帶教老師，不僅服從本部門(mén)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，也由護(hù)理教育部負(fù)責(zé)管理。根據(jù)醫(yī)院委員會(huì)管理制度的特點(diǎn)，制定一系列委員會(huì)如執(zhí)行委員會(huì)、制度和操作流程委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量保證委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)、教育委員會(huì)。此外，還設(shè)有護(hù)理表格修改委員會(huì)、護(hù)理產(chǎn)品評(píng)價(jià)委員會(huì)等專項(xiàng)委員會(huì)。

日本的是完全獨(dú)立的護(hù)理管理體系，護(hù)理部直接受命于院長(zhǎng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士的聘用、調(diào)動(dòng)、提升、任命、職稱評(píng)定、在職繼續(xù)教育等[6]，不接受任何醫(yī)生的行政指令。泰國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理體系也是三級(jí)護(hù)理垂直管理體系，實(shí)行護(hù)理部聘用制度，并每年執(zhí)行一次上一級(jí)管理人員對(duì)下一級(jí)管理人員的評(píng)價(jià)，上一級(jí)護(hù)理管理管理人員有權(quán)利決定下屬的級(jí)別、績(jī)效、升職、處分等[7]。新加坡的護(hù)理組織管理體系也是三級(jí)護(hù)理垂直管理體系，但與中國(guó)不同的是，上下級(jí)之間的存在的較強(qiáng)的雇傭關(guān)系，上級(jí)管理者對(duì)下級(jí)管理者擁有招聘及直接解聘權(quán)[8]，是否能夠繼續(xù)聘用由上級(jí)管理者決定。

韓國(guó)無(wú)論是大型醫(yī)院還是中小醫(yī)院，其護(hù)理體系上均實(shí)施護(hù)理垂直管理。即實(shí)行大院長(zhǎng)下設(shè)立護(hù)理本部長(zhǎng)（護(hù)理部主任/護(hù)理科長(zhǎng)），并由護(hù)理本部長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理相關(guān)事宜制。為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理效果最大化，大部分醫(yī)院在護(hù)理本部下設(shè)若干個(gè)委員會(huì)，在本部長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展形式多樣的自律性的管理活動(dòng)。

3 護(hù)理垂直管理的政策建議

3.1 醫(yī)院進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)

公立醫(yī)院雖然實(shí)行了護(hù)理垂直管理，護(hù)理部對(duì)護(hù)理工作實(shí)施管理，護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)理單元，但很多工作仍然受制于科主任，護(hù)理垂直管理沒(méi)有真正落到實(shí)處。大多數(shù)公立醫(yī)院還在實(shí)施科主任負(fù)責(zé)制下的管理體系，護(hù)士隸屬于臨床科室，護(hù)士長(zhǎng)的聘用、護(hù)理人員績(jī)效考核、工作調(diào)動(dòng)等均受制于所在科室科主任。有些醫(yī)院雖然建立了三級(jí)垂直管理體系，但是在護(hù)理部層面的護(hù)理人力資源及績(jī)效的半垂直化管理，醫(yī)院護(hù)理垂直管理體系建設(shè)變成了護(hù)理人員的獨(dú)角戲。構(gòu)建科學(xué)高效的護(hù)理垂直管理體系，應(yīng)從醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始，從全局的角度，對(duì)護(hù)理垂直管理的各方面、各層次、各要素總體規(guī)劃、統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，構(gòu)建一個(gè)自上而下、分級(jí)分工、層層負(fù)責(zé)、有職有權(quán)有責(zé)、相對(duì)獨(dú)立的護(hù)理垂直管理體系。在實(shí)施護(hù)理垂直管理的過(guò)程中，院長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的重視、對(duì)護(hù)理管理者授權(quán)與支持，是護(hù)理垂直管理順利實(shí)施的前提和重要保障。

3.2 提高護(hù)理管理科學(xué)化水平

護(hù)理垂直管理體系體現(xiàn)了護(hù)理管理的獨(dú)立性，通過(guò)護(hù)理管理的三級(jí)負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，由監(jiān)督管理變?yōu)樽月晒芾砟Ｊ降霓D(zhuǎn)變。護(hù)理垂直管理的核心部門(mén)是護(hù)理部，也是具體實(shí)施部門(mén)，是落實(shí)護(hù)理垂直管理的關(guān)鍵部門(mén)。因此護(hù)理管理者應(yīng)開(kāi)拓護(hù)理管理新思路，學(xué)會(huì)“走出護(hù)理看護(hù)理”，著力于醫(yī)院發(fā)展大方向，站在醫(yī)院管理的高度審視護(hù)理工作，提高護(hù)理管理的科學(xué)化水平，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理自身的價(jià)值。

3.3 重視護(hù)理教育，提升護(hù)理人員素質(zhì)

護(hù)理學(xué)于2011年從原二級(jí)學(xué)科獨(dú)立成為一級(jí)學(xué)科。傳統(tǒng)的護(hù)理教育模式致使護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷偏低，遠(yuǎn)低于醫(yī)生隊(duì)伍。開(kāi)展護(hù)理垂直管理，需要護(hù)理管理者掌握新的護(hù)理理念、新的護(hù)理技能，還要有專業(yè)的、高素質(zhì)的護(hù)理管理隊(duì)伍。因此，應(yīng)提高護(hù)理基礎(chǔ)教育水平，完善護(hù)理職業(yè)教育，強(qiáng)化繼續(xù)教育，為護(hù)理人員提供各種渠道的繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)深造，提高護(hù)理人員的學(xué)歷水平，提升技術(shù)能力和學(xué)術(shù)水平，為實(shí)施護(hù)理垂直管理奠定堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。

3.4 構(gòu)建護(hù)理垂直管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

應(yīng)構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)的護(hù)理垂直管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從政府、社會(huì)、醫(yī)院、患者、醫(yī)務(wù)人員角度，從安全、有效、實(shí)用、價(jià)值等方面，多維度、多層次地對(duì)護(hù)理垂直管理實(shí)施效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。通過(guò)效果評(píng)價(jià)，明確垂直管理的影響因素，推動(dòng)護(hù)理垂直管理體系建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)。