齊孟娜

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480）

椎旁神經(jīng)阻滯可以阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，從而控制水腫和炎性反應，切斷痛覺神經(jīng)傳導通路，達到鎮(zhèn)痛效果。目前椎旁神經(jīng)阻滯已經(jīng)廣泛用于急性疼痛控制、癌痛治療、復合麻醉以及術后鎮(zhèn)痛等，為患者的治療提供了更多的選擇，且取得了理想的效果[1]。與其他方式相比，椎旁神經(jīng)阻滯為單側阻滯，既可以有效減輕血流動力學波動和神經(jīng)阻滯應激反應，也不會帶來脊髓損傷等硬膜外阻滯風險[2]。隨著新技術的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯也在不斷探索新的可能性，由于多模式鎮(zhèn)痛的推廣，以區(qū)域阻滯技術為主的多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床研究的熱點。張小青發(fā)現(xiàn)以區(qū)域神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果好，還可以改善術后功能，提高治療滿意度[3]，為其臨床推廣提供了依據(jù)。此外，近年的研究證實椎旁神經(jīng)阻滯之所能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，與高濃度局部麻醉藥的使用有密切關系[4]。

臨床上常用的局部麻醉佐劑主要包括糖皮質激素、阿片類藥物、α2受體激動劑等。但目前局部麻醉藥佐劑的臨床療效和用藥安全性還未得到權威認可?；诖?，本文就局部麻醉藥佐劑在椎旁神經(jīng)阻滯中的應用情況進行了綜述，以期為其臨床推廣提供參考。

1 阿片類藥物

阿片類藥物是臨床上應用較早的局部麻醉佐劑，包括嗎啡、磷酸可待因、瑞芬太尼、芬太尼等[5]，主要通過與脊髓、大腦以及四肢組織中的阿片受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與其他佐劑相比，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果更理想，成癮性更低，臨床應用更廣泛，是目前主要的疼痛治療藥物。

研究發(fā)現(xiàn)，行硬膜外鎮(zhèn)痛時，阿片類藥物中脂溶性強的芬太尼與局部麻醉藥聯(lián)用能夠加強鎮(zhèn)痛效果[6]。但多位學者將阿片類藥物應用在椎旁神經(jīng)阻滯中進行輔助鎮(zhèn)痛探究，以期達到相似效果，但結果卻一直存在爭議。張博等人的研究表明，胸腔鏡下肺葉切除術后，行舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因單次預先胸椎旁神經(jīng)阻滯比單純靜吸復合麻醉的效果更好，可以有效促進患者術后恢復，但與行單純羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯相比沒有明顯優(yōu)勢，藥物消耗量及術后評分均無明顯差異[7]。因此，在不明確舒芬太尼的療效、用藥劑量以及輸注速度的情況下，不建議將其用作臨床常規(guī)治療。在楊海峰等關于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，采用舒芬太尼聯(lián)合左旋布比卡因比單用左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛效果更好[8]。為了達到與芬太尼相似的鎮(zhèn)痛效果，椎旁神經(jīng)阻滯應用舒芬太尼時建議將最佳濃度設為0.68 mg·L-1，但在采用舒芬太尼聯(lián)合左旋布比卡鎮(zhèn)痛的過程中，有部分患者了出現(xiàn)不良反應，比如嘔吐、惡心等。究其原因可能是藥物入血后引發(fā)的全身反應，所以推測，高濃度阿片類藥物能夠改善鎮(zhèn)痛效果是通過血液循環(huán)與中樞阿片受體結合所實現(xiàn)的。

由于進行椎旁神經(jīng)阻滯時藥物不容易擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以相比硬膜外給藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較弱，只能靠增加濃度來達到理想鎮(zhèn)痛效果。但當濃度過高時，患者會出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制等阿片類藥物不良反應，因此還需對阿片類藥物作為局部麻醉佐劑的濃度進行研究，以提供更多的臨床參考。

2 α2受體激動劑——右美托咪定

右美托咪定是目前常用的具有高選擇性的α2受體激動劑，通過抑制去甲腎上腺素釋放來達到鎮(zhèn)痛效果，同時會讓神經(jīng)細胞動作電位對α2受體產(chǎn)生非依賴性抑制。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑可以延長麻藥的作用時間，可能與右美托咪定能夠直接對腎上腺素能受體產(chǎn)生影響有關，也可能與右美托咪定影響超極化活化陽離子電流有關[9]。雖然具體作用機制還不明確，但研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行椎旁神經(jīng)阻滯可以有效提升阻滯效果，保證手術中血流動力學的穩(wěn)定，改善患者術后鎮(zhèn)痛效果[10]。趙彩霞等人采用序貫法計算右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行椎旁神經(jīng)阻滯中羅哌卡因的半數(shù)有效濃度發(fā)現(xiàn)，其有效濃度從0.4%降到0.34%[11]，這說明右美托咪定可以降低椎旁神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥物用量。

但在右美托咪定的使用過程中，部分患者出現(xiàn)了心動過緩的情況，這可能與右美托咪定抗交感神經(jīng)興奮有關[12]。因此對于合并有竇性心動過緩、冠心病等疾病的患者，應謹慎使用右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑。此外，動物實驗發(fā)現(xiàn)無糖尿病的正常大鼠行坐骨神經(jīng)阻滯時，不管是單獨使用羅哌卡因還是聯(lián)合右美托咪定，都不會對神經(jīng)纖維造成損傷；但針對糖尿病大鼠，右美托咪定本身雖然不會損傷坐骨神經(jīng)，卻會影響羅哌卡因對坐骨神經(jīng)的損傷，通過增強對坐骨神經(jīng)的損傷進而延長運動和感覺阻滯[13]。而且右美托咪定的作用機制是通過激動外周α2受體來實現(xiàn)的，在作用過程中能夠抑制超極化活化陽離子電流來延長鎮(zhèn)痛時間。羅哌卡因和右美托咪定對超極化活化陽離子電流的雙重抑制，大幅度延長了糖尿病大鼠的阻滯時間，但延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間會影響神經(jīng)纖維的損傷程度，引發(fā)神經(jīng)軸突脫髓鞘退化及病變。

3 糖皮質激素——地塞米松

地塞米松作為糖皮質激素的一種，除具有作用效率高、作用時間長的優(yōu)勢外，還擁有一定的鹽皮質激素作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，行臂叢神經(jīng)阻滯時加入地塞米松作局部麻醉藥佐劑可以延長阻滯時間[15]。究其原因可能是地塞米松能直接作用與糖皮質激素受體，抑制鉀通道，降低傷害感受性C纖維活性，也可能是其能利用血管的收縮作用實現(xiàn)全身性抗炎或減少局部麻醉藥吸收。劉月江等人研究比較了0.5%羅哌卡因45 mL+地塞米松10 mg行神經(jīng)阻滯與0.5%羅哌卡因45 mL行神經(jīng)阻滯+靜脈注射地塞米松10 mg以及0.5%羅哌卡因45 mL行神經(jīng)阻滯的差異，結果發(fā)現(xiàn)顯示前者行神經(jīng)阻滯的感覺阻滯時間、運動阻滯時間明顯長于其他兩組[16]。此外，該研究還對不同羅哌卡因劑量和濃度聯(lián)合地塞米松行神經(jīng)阻滯與同等劑量地塞米松靜脈注射的差異，不論是0.5%羅哌卡因12 mL+地塞米松5 mg或0.75%羅哌卡因20 mg+地塞米松4 mg行神經(jīng)阻滯，相比于同劑量的地塞米松靜脈注射，鎮(zhèn)痛時間均延長約4 h。一項Meta分析結果也顯示，接受周圍神經(jīng)阻滯患者中神經(jīng)周圍和靜脈注射地塞米松相比，通過神經(jīng)周圍給藥的神經(jīng)阻滯患者的鎮(zhèn)痛時間更長，延長了2.83 h左右[17]。對阻滯類型行亞組分析發(fā)現(xiàn)，行肌間溝臂叢的患者中神經(jīng)周圍注射地塞米松的鎮(zhèn)痛時間雖較靜脈注射有延長，但差異不明顯?；谏鲜鲅芯浚袑W者的補充研究結果表明使用地塞米松作局部麻醉藥佐劑行神經(jīng)阻滯，與靜脈給藥相比大概可以延長2.5-5.0 h的鎮(zhèn)痛時間[18]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)小鼠神經(jīng)母細胞瘤細胞行地塞米松預處理可以有效減少利多卡因和布比卡因誘導的細胞損傷，不過體外研究發(fā)現(xiàn)附加藥物潛在神經(jīng)毒性，這或許是由于體外研究所以劑量遠大于臨床研究用量所致[19-20]。因此，關于地塞米松的有效劑量和安全劑量的相關研究是未來研究的重點和熱點。

基于目前的研究結果分析，可以推測椎旁神經(jīng)阻滯中采用地塞米松作局部麻醉藥佐劑也可以延長鎮(zhèn)痛時間，但要在臨床上大規(guī)模推廣還需要更多的研究數(shù)據(jù)做支持。

4 小結與展望

探究恰當?shù)挠盟幏桨甘钱斍白蹬陨窠?jīng)阻滯研究的重點。近年來，臨床上關于鎮(zhèn)痛策略的研究越來越多，包括鎮(zhèn)痛藥物、藥物作用、給藥途徑等。隨著研究中局部麻醉藥佐劑的使用不斷增多，因其藥理機制所引發(fā)的潛在不良反應也該引起注意。此外，鎮(zhèn)痛機制的外周靶點也是未來研究的重點，以便找到更合理的藥物配伍和用量，增強椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，降低用藥不良反應，提高應用安全性。