陳建華 張建武 羅麗君 田瑞敏

（川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院藥理教研室，川北醫(yī)學(xué)院藥物研究所，四川 南充 637000）

PBL （problem based learning, LBL）是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為核心的教學(xué)法[1]。20 世紀(jì) 60 年代末，PBL 教學(xué)首先由加拿大 Mc Master 大學(xué)醫(yī)學(xué)院的美國教授 Howard Barrows 率先創(chuàng)立[2]。 PBL 教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展中的重要產(chǎn)物和里程碑，與傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture based learning, LBL）教學(xué)法比較，PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的能力、實(shí)踐思維能力和創(chuàng)新思維能力[3-4]。

1.UCLA的PBL特點(diǎn)

1.1 師資強(qiáng)大，多門學(xué)科老師同堂講授理論課

UCLA臨床專業(yè)學(xué)制四年，醫(yī)學(xué)一、二年級(jí)主要是整合課程的學(xué)習(xí)，第三、四年去醫(yī)院實(shí)習(xí)。PBL案例教學(xué)貫穿整個(gè)整合課程的學(xué)習(xí)。整個(gè)課程分為八個(gè)block，每個(gè)block以病例為主線設(shè)置，均由真實(shí)病例改編，因?yàn)檎狭嗽S多與醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科進(jìn)行教學(xué)，所以多門學(xué)科的老師共聚一堂，同時(shí)站在講臺(tái)上輪番講授理論課也成為一大特色。

1.2 給學(xué)生較大的自主性，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性

在UCLA的PBL教學(xué)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)是在導(dǎo)師（tutor）的引導(dǎo)下進(jìn)行。在學(xué)生PBL小組討論學(xué)習(xí)的過程中，只要學(xué)生不是太離題，老師都不會(huì)加以糾正，也不會(huì)給學(xué)生任何壓力，教學(xué)氣氛嚴(yán)謹(jǐn)?shù)p松愉快。這樣做的好處是學(xué)生敢于進(jìn)行發(fā)散思維，可以使學(xué)生對(duì)一個(gè)疾病的了解更全面。如為什么黑人肥胖的比例高？除了考慮發(fā)病機(jī)理、臨床特點(diǎn)等，學(xué)生可能還從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)角度去闡述問題。

1.3 角色扮演

在UCLA的 PBL 教學(xué)過程中，1名學(xué)生穿上白大褂，學(xué)生扮演醫(yī)生：對(duì)“患某病”的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行30分鐘的問診，其他同學(xué)旁聽。病人離開后，老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)行反饋教學(xué)。學(xué)生面對(duì)具體的臨床案例，問出有價(jià)值的信息，并給出相應(yīng)的建議和下一步需要完善的檢查，這種即具有挑戰(zhàn)性又具有真實(shí)情境感的教學(xué)方式能極大的鍛煉學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力，也能使學(xué)生更好的主動(dòng)學(xué)習(xí)，并且對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)記憶深刻。

2. PBL教學(xué)在筆者教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 PBL線下教學(xué)實(shí)踐情況

2.1.1 發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性

2019年給學(xué)生上醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)，最后一次實(shí)驗(yàn)，提前把任務(wù)布置下去，甚至擴(kuò)大選題范圍，學(xué)生可以講與一些老師做的科研實(shí)驗(yàn)；沒有科研經(jīng)歷的可以上網(wǎng)查資料。為防止學(xué)生濫竽充數(shù)，選一個(gè)組長(zhǎng)，他來分配具體的任務(wù)，如有人查檢查指標(biāo)、有人查藥物治療、有人查病因等等。下次上課與大家一起分享。給每個(gè)學(xué)生最長(zhǎng)5分鐘進(jìn)行展示，上課表現(xiàn)列入平時(shí)成績(jī)。若學(xué)生能補(bǔ)充一些有深度的文獻(xiàn)并當(dāng)眾分享，我會(huì)加分。由于題目給的范圍很廣，每組學(xué)生分享的內(nèi)容不同。為了防止學(xué)生只是在網(wǎng)上找資料應(yīng)付差事，“下餃子式”的上臺(tái)幾分鐘展示完，下面的學(xué)生左耳朵進(jìn)，右耳朵出，沒什么收獲。每一組學(xué)生展示完，馬上對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，從儀態(tài)到所講的內(nèi)容，有哪些不足，有哪些優(yōu)點(diǎn)。學(xué)生由剛開始的不理解，認(rèn)為這浪費(fèi)了他們寶貴的復(fù)習(xí)時(shí)間（因上課時(shí)正值很多科目期末考試），有些學(xué)生還應(yīng)付差事，到頻頻點(diǎn)頭，他們學(xué)習(xí)到了批判的去看待網(wǎng)上信息的真實(shí)性。在以往每一屆畢業(yè)生的畢業(yè)論文答辯中，都能發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生寫的論文犯了很低級(jí)的錯(cuò)誤。如大部分的參考文獻(xiàn)來自百度。這次課讓他們了解了如何評(píng)判信息的科學(xué)性，也算是畢業(yè)答辯前的一次培訓(xùn)課。

2.1.2 角色扮演與回應(yīng)社會(huì)熱點(diǎn)事件

角色扮演能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。但我們的學(xué)生是上百人，不像他們一個(gè)小教室，十幾個(gè)人，進(jìn)行角色扮演，不太現(xiàn)實(shí)。但受此啟發(fā)，我稍稍改變了形式。在教學(xué)過程中，加入了應(yīng)用藥理學(xué)知識(shí)回應(yīng)熱點(diǎn)事件的教學(xué)活動(dòng)，如進(jìn)行傳出神經(jīng)系統(tǒng)概述的學(xué)習(xí)中，講到肉毒桿菌毒素會(huì)抑制囊泡釋放乙酰膽堿，現(xiàn)在已經(jīng)用在美容除皺。讓學(xué)生查文獻(xiàn)，寫綜述，寫關(guān)于肉毒桿菌方面的科普小文章。在講肉毒毒素時(shí)，我上課沒提到的內(nèi)容，出現(xiàn)在了學(xué)生交上來的作業(yè)，如嬰兒為什么不能吃蜂蜜？（因?yàn)槊鄯湓诓扇』ǚ坩劽鄣倪^程中，很有可能會(huì)把被肉毒桿菌污染的花粉和蜜帶回蜂箱，所以蜂蜜中可能含有肉毒桿菌芽孢）[4]。學(xué)生通過查文獻(xiàn)，拓展了知識(shí)面。有些學(xué)生文筆很好，把這些知識(shí)轉(zhuǎn)化成自己的語言，化身為肉毒桿菌，采用擬人的手法，寫肉毒桿菌的前生與后世，讓學(xué)生成為科普知識(shí)的生力軍，因?yàn)榧彝ル鐫n食品中，時(shí)不時(shí)就有肉毒桿菌的身影[5]，從而引發(fā)食物中毒。寫肉毒桿菌的科普文章，編成科普小手冊(cè)，讓學(xué)生假期“三下鄉(xiāng)”帶給農(nóng)民朋友們，讓科普知識(shí)下沉基層，走入“鄉(xiāng)間小道”，能夠真正服務(wù)于百姓。

2.2 PBL教學(xué)在線上教學(xué)的應(yīng)用

2.2.1 問題的設(shè)計(jì)

UCLA的學(xué)生有很多自學(xué)的學(xué)習(xí)時(shí)間，如查文獻(xiàn)，然后與同學(xué)們一起分享，或期末考試需要寫貨真價(jià)實(shí)的論文。筆者今年上課期間，正值新冠肺炎疫情期間，在線教學(xué)成為上課的首選。為了調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生查文獻(xiàn)了解現(xiàn)在有關(guān)新冠肺炎開發(fā)的新藥有哪些；有哪些研究熱點(diǎn)。針對(duì)前段時(shí)間的新冠肺炎的熱門候選藥物磷酸氯喹[6]設(shè)計(jì)問題。重點(diǎn)讓學(xué)生追蹤此方面的相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)了解磷酸氯喹的作用機(jī)制，可能的不良反應(yīng)，適用人群，使學(xué)生學(xué)以致用。尤其是它的不良反應(yīng)，國家衛(wèi)健委在2020.2.28做出“關(guān)于調(diào)整試用磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知”[8]，讓醫(yī)生在使用過程中有所顧忌[7]。筆者提出問題：為什么該藥可以直接運(yùn)用于臨床（引出老藥新用的藥理學(xué)知識(shí)），讓學(xué)生查這個(gè)藥的前生與后世。目前可以用于治療新冠肺炎的藥物有哪些？學(xué)生要提交一份綜述作為平時(shí)成績(jī)。通過收上來的作業(yè)，我發(fā)現(xiàn)有些同學(xué)寫的綜述還不錯(cuò)，這也鍛煉了他們對(duì)文章架構(gòu)的了解，比如文章的摘要，比如標(biāo)注參考文獻(xiàn)，怎么注意文章的條理性。這些是書本上學(xué)不到的知識(shí)。同時(shí)也擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面。

2.2.2 問卷星調(diào)查

利用問卷星做新冠肺炎期間線上教學(xué)的調(diào)查。在筆者所帶的兩個(gè)班（共232名）做了無記名問卷調(diào)查，共有學(xué)生232例，實(shí)際完成問卷調(diào)查學(xué)生221例，其中，臨床專業(yè)學(xué)生117人，預(yù)防專業(yè)學(xué)生104例。應(yīng)答率95%。

表1 線上教學(xué)加入新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)的問卷調(diào)查

3 討論

早在國家留學(xué)基金委成班制派出期間，我們小班的27人在討論美國的醫(yī)學(xué)教育在我國的應(yīng)用時(shí)，都認(rèn)為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)在美國是精英教育，在中國是大眾教育，國情不同，無法原樣照抄。直接拿來就用不符合中國的國情，我們必須探索出一條適合中國國情的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方法，積極響應(yīng)習(xí)近平總書記關(guān)于教育的重要論述和全國教育大會(huì)精神，扭轉(zhuǎn)不科學(xué)的教育評(píng)價(jià)導(dǎo)向，堅(jiān)決克服教育評(píng)價(jià)“唯分?jǐn)?shù)、唯升學(xué)、唯文憑”的頑瘴痼疾，積極探索教育評(píng)價(jià)改革，進(jìn)行有益嘗試，積累經(jīng)驗(yàn)。

筆者通過運(yùn)用PBL中的發(fā)散思維以及角色扮演與回應(yīng)社會(huì)熱點(diǎn)事件方法，讓學(xué)生學(xué)到了書本上學(xué)不到的知識(shí)，學(xué)生從浩瀚的信息中提取到有用的信息，并用批判的眼光對(duì)待這些信息，這種批判思維對(duì)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)很重要。像很多老師常用的“滿堂灌”，學(xué)生感興趣時(shí)，能聚精會(huì)神的聽講，但學(xué)生不感興趣時(shí)，學(xué)習(xí)的效率就會(huì)大打折扣。而運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)，進(jìn)行批判性思維，一方面會(huì)激發(fā)學(xué)生學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)的積極性，另一方面，也培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考的能力。

在線上學(xué)習(xí)中，針對(duì)性的選擇一些重點(diǎn)、難點(diǎn)章節(jié)，也能實(shí)施PBL教學(xué)。讓學(xué)生提交紙質(zhì)版的論文，有些學(xué)生字跡潦草，給老師閱卷帶來困難。而打印出來，也增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。充分運(yùn)用學(xué)校提供的學(xué)習(xí)通平臺(tái)，將論文直接上傳平臺(tái)，也不會(huì)占用電腦內(nèi)存太多空間。

線上教學(xué)PBL效果究竟怎么樣？從問卷星的調(diào)查結(jié)果可知，當(dāng)問“若老師布置題目如用于新冠肺炎治療的藥物或疫情的防控知識(shí)，你會(huì)花額外的時(shí)間去做這件事嗎？”有76.92%的學(xué)生說會(huì)，有19.46%的學(xué)生只想老師能穿插有關(guān)新冠肺炎藥物的藥理學(xué)的知識(shí)，不想自己花額外的時(shí)間。見表1。這說明大部分學(xué)生對(duì)熱點(diǎn)事件很關(guān)注，愿意花課后時(shí)間去完成老師布置的任務(wù)。但如何引導(dǎo)學(xué)生又很重要，比如19.46%的學(xué)生只想老師能穿插有關(guān)新冠肺炎藥物的藥理學(xué)的知識(shí)，又不想自己花額外的時(shí)間，說明學(xué)生的矛盾心理，愿意花時(shí)間去了解新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)，但又怕浪費(fèi)了時(shí)間。現(xiàn)在的新冠肺炎的防控和治療都是摸著石頭過河，若能讓學(xué)生從當(dāng)前的新冠肺炎治療到防疫中出現(xiàn)的問題去思考，相信他們會(huì)學(xué)到許多書本上學(xué)不到的知識(shí)，并能活學(xué)活用?！叭裟汩_始搜索新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)，你會(huì)選擇哪些來源的消息？”有38.91%的學(xué)生選擇各大網(wǎng)站的新聞，只有4.98%的學(xué)生選擇CNKI、維普、萬方等專業(yè)的電子期刊網(wǎng)站，各大網(wǎng)站的新聞和 CNKI、維普、萬方相結(jié)合的方式，也只占25.79%，而只瀏覽各大網(wǎng)站的新聞達(dá)38.91%，說明學(xué)生過于依賴各大網(wǎng)站信息，對(duì)電子期刊專業(yè)網(wǎng)站的重要性認(rèn)識(shí)不足。所以要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生文獻(xiàn)檢索知識(shí)的培訓(xùn)。

總之，線上、線下教學(xué)均能開展PBL教學(xué)，我們要靈活應(yīng)用其中的方法，積極大膽的嘗試，努力達(dá)到滿意的教學(xué)效果。同時(shí)，也希望學(xué)校能給老師更大的靈活性來開展教學(xué)。因?yàn)閷W(xué)時(shí)有限，要加入教學(xué)改革內(nèi)容，不重要的內(nèi)容就要相應(yīng)的進(jìn)行縮減。所以，給老師以一定空間去實(shí)施改革，也是教學(xué)改革的內(nèi)容之一。充分發(fā)揮教師在PBL教學(xué)中的引導(dǎo)作用；引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)；發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，逐漸培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力以及創(chuàng)新能力。