程本維 徐學(xué)成 陳亞濤 鄭武燕 董富康

（1.鄭州痛風風濕病醫(yī)院門診部，河南 鄭州 450000；2.鄭州痛風風濕病醫(yī)院科教部，河南 鄭州 450000；3.成都風濕醫(yī)院科教部，四川 成都 610072）

微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，直接參與組織、細胞的物質(zhì)、能量、信息的傳遞，是血液與組織細胞進行物質(zhì)能量信息交換和傳遞的重要場所[1]。因而微循環(huán)對內(nèi)環(huán)境中各種理化性質(zhì)的改變十分敏感，在機體發(fā)生一些病變早期就會對微循環(huán)造成影響。微循環(huán)的改變是許多炎癥性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎最先出現(xiàn)的病理改變。在一定程度上，微循環(huán)狀況的改變可以反映某些疾病的進展。

1 甲襞微循環(huán)

臨床最常用的觀察微循環(huán)的部位是手指甲襞。手指甲襞是覆蓋在手指甲根部的皮膚皺褶，其表皮為復(fù)層鱗狀上皮，透光性好，微血管表層淺，又處于人體的最末端部位，觀測方便，因而臨床通常用甲襞微循環(huán)的檢測結(jié)果來反映微循環(huán)狀況。甲襞微循環(huán)檢測是一種無創(chuàng)直觀的影像學(xué)檢查方法，可以良好顯示微血管的形態(tài)損傷情況，廣泛用于對多種發(fā)生微循環(huán)改變疾病的早期診斷、病情預(yù)報、療效判斷和預(yù)后估計等，為臨床提供診斷治療依據(jù)[2]，如心血管系統(tǒng)的心絞痛、心梗；腦血管系統(tǒng)的腦梗、腦出血；消化系統(tǒng)的肝病、胰腺炎等，以及糖尿病、高血壓等；風濕免疫科常見疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、血管炎等。

甲襞微循環(huán)檢測作為一種常用的微循環(huán)檢測方法，很早便用于類風濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別診斷。作為類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床指標之一，目前已得到國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的一致認同。然而，關(guān)于類風濕性關(guān)節(jié)炎是否存在特征性的甲襞微循環(huán)的改變至今尚存在爭論。早在1968年就有文獻指出類風濕性關(guān)節(jié)炎不存在特征性的甲襞微循環(huán)改變[3]，然而后續(xù)的諸多文獻則提出了相反的觀點。有研究顯示風濕病患者微靜脈的滲透性發(fā)生了改變，為風濕病患者存在甲襞微循環(huán)改變提供了支持。此外，有文獻顯示類風濕性關(guān)節(jié)炎患者存在微靜脈功能異常和血流速度的改變。目前的主流觀點認為，類風濕性關(guān)節(jié)炎，存在許多非特異性的甲襞微循環(huán)的改變，如：乳頭下靜脈叢可視度降低、毛細血管細長改變、袢周微出血滲血、毛細血管密度降低等。這些改變是類風濕性關(guān)節(jié)炎的疾病特征，但由于特異性不足，無法成為其診斷標準[4]。

2 類風濕關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以持續(xù)性的對稱性的多關(guān)節(jié)炎為特征的慢性自身免疫性疾病，病變多累及腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)。已有的文獻報道表明由于早期炎癥細胞和炎癥介質(zhì)的刺激，引起毛細血管通透性受損和內(nèi)皮細胞與細胞外基質(zhì)連接的改變，導(dǎo)致真皮乳頭毛細血管形狀和結(jié)構(gòu)異常。即類風濕性關(guān)節(jié)炎患者在產(chǎn)生關(guān)節(jié)滑膜炎癥這一特征性病理變化之前就已經(jīng)產(chǎn)生了微循環(huán)的損傷和血流動力學(xué)的改變[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎患者在確診與出現(xiàn)明顯癥狀之前就已經(jīng)存在微循環(huán)結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。類風濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫疾病，患者血液內(nèi)由于發(fā)生免疫反應(yīng)，形成大量的抗原抗體復(fù)合物，進而激活補體系統(tǒng)，使得免疫反應(yīng)產(chǎn)物堆積在血管內(nèi)皮，引發(fā)血管炎進而暴露血管內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)源性凝血途徑，使得血液粘稠度升高[6]。這些反應(yīng)最先表現(xiàn)于微血管，在甲襞微循環(huán)檢測中表現(xiàn)為管袢畸形，毛細血管數(shù)目減少，毛細血管內(nèi)血流速度減慢，呈粒緩流或粒流，袢周有少量血液滲出等[7]。隨著病程的不斷發(fā)展，發(fā)病部位關(guān)節(jié)炎癥加重，微循環(huán)狀態(tài)持續(xù)惡化，并引發(fā)細胞缺氧、酸中毒等，最終引起關(guān)節(jié)滑膜、肌腱產(chǎn)生炎癥，對關(guān)節(jié)功能造成破壞，甚至引發(fā)關(guān)節(jié)畸形[8]。

3 甲襞微循環(huán)檢測在類風濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用

由于甲襞微循環(huán)檢查需要觀察的指標較多，為了方便直觀判斷微循環(huán)情況，田牛于1984年提出了田氏加權(quán)積分法，分為形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分三類16項指標[9]。此法一經(jīng)推出即得到了廣泛的認同。臨床上甲襞微循環(huán)檢查都是通過將檢查結(jié)果帶入積分法得出甲襞微循環(huán)積分，從而判斷微循環(huán)情況[10]。有調(diào)查顯示，甲襞微循環(huán)指標異常的人群中有80%患有心腦血管疾病、風濕病、及呼吸消化系統(tǒng)疾病。提示甲襞微循環(huán)障礙是多種疾病的病理基礎(chǔ)與早期表現(xiàn)。然而除了各種疾病外，其他因素也會對甲襞微循環(huán)造成影響。隨著年齡的增長，體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)功能逐漸衰退，甲襞微循環(huán)積分也會隨之降低。除此之外，不良的生活習慣及精神壓力、吸煙等均會對甲襞微循環(huán)造成影響[11]。因而在用甲襞微循環(huán)對病情做出判斷之前也要將此類干擾因素排除。

在國內(nèi)，對甲襞微循環(huán)檢測結(jié)果的分析主要依據(jù)田氏加權(quán)積分法將甲襞微循環(huán)異常改變分為：重度異常、重度異常、輕度異常、基本正常和正常五組[12]。在國外，對于甲襞微循環(huán)的檢測主要觀察：①毛細血管密度（每平方毫米所含的有紅細胞灌注的毛細血管數(shù)量）、②微靜脈結(jié)構(gòu)、③毛細血管分布（形態(tài)和數(shù)量）、④毛細血管形態(tài)異常（雷諾環(huán)、巨毛細血管、濃密毛細血管）、⑤輸入/輸出支比例、⑥真皮乳頭層下毛細血管叢是否可見。并且分類上與國內(nèi)有較大差別，分為：硬皮病型、正常型、無特異性結(jié)構(gòu)異常型。通常情況下，以上六種觀察指標只有在兩根以上手指發(fā)現(xiàn)才能被認定為出現(xiàn)了明顯改變。正常人甲襞微循環(huán)毛細血管呈均勻排列的發(fā)卡狀形成梳狀結(jié)構(gòu)，毛細血管密度為9~14根·mm-2，或者只有以上一項非特異性改變，都被認定為正常型[13]。擁有兩項或兩項以上確切結(jié)構(gòu)異常，且在一根以上指頭出現(xiàn)的則被認定為硬皮病型[14]。

關(guān)于甲襞微循環(huán)檢測在類風濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用方面，目前主要集中于病情監(jiān)測及療效評價層面。張磊等人通過觀察對照60例類風濕關(guān)節(jié)炎早期患者和60例正常人的甲襞微循環(huán)檢測，發(fā)現(xiàn)甲襞微循環(huán)積分與與患者血清中25（OH）D水平呈負相關(guān)[15]，且按照甲襞微循環(huán)檢測評分，重度類風濕關(guān)節(jié)炎患者紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、疾病活動度評分、骨量下降、骨質(zhì)疏松率高于輕度患者。提示甲襞微循環(huán)評分與類風濕關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展具有明顯的相關(guān)性，且甲襞微循環(huán)積分增高，是類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素[16]。此外有文獻支持甲襞微循環(huán)檢測發(fā)現(xiàn)一些類風濕關(guān)節(jié)炎的治療手段（如中藥藥浴、遠紅外線輻射、獨活寄生湯等）主要是通過舒張管袢口、加快血流速度、解除紅細胞聚集等方式改變微循環(huán)狀況而達到治療效果[17-20]。吳啟富等人通過收集類風濕關(guān)節(jié)炎病程在2年以內(nèi)、2~5年、5~10年的早中晚期患者各30例后發(fā)現(xiàn)，不同病程階段的類風濕關(guān)節(jié)炎患者的管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)積分均有增長，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異，提示隨著類風濕關(guān)節(jié)炎的病程進展甲襞微循環(huán)狀態(tài)進行性變差，甲襞微循環(huán)異常程度與類風濕關(guān)節(jié)炎病情呈正相關(guān)[21]。在類風濕關(guān)節(jié)炎早期，張磊等人收集180例類風濕關(guān)節(jié)炎患者甲襞微循環(huán)資料，根據(jù)甲襞微循環(huán)積分并進行隨訪后發(fā)現(xiàn)：中度類風濕關(guān)節(jié)炎與重度類風濕關(guān)節(jié)炎相對輕度患者，發(fā)生骨侵蝕的危險度分別為3.22和4.98，提示隨著甲襞微循環(huán)積分降低，患者發(fā)生骨侵蝕的風險逐漸升高，因而得出早期甲襞微循環(huán)異常可作為骨侵蝕的預(yù)測指標。但此研究并未具體分析甲襞微循環(huán)中每項改變對骨侵蝕的危險度，且缺乏正常對照[22]。

在近期一篇對于類風濕性關(guān)節(jié)炎的病例分析中，作者發(fā)現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎似乎也有一些特征性的甲襞微循環(huán)改變[23]。在分析了430例患者的甲襞微循環(huán)表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，97%以上的患者毛細血管密度、乳頭下靜脈叢可視度、動靜脈分支直徑比皆為正常。但約有22.1%的患者存在微靜脈結(jié)構(gòu)異常，且毛細血管畸形和新生毛細血管是更普遍存在的現(xiàn)象，分別為99.5%和74.7%，其它微循環(huán)結(jié)構(gòu)異常在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中占比也不高[24]。而當患者合并硬皮病時，微循環(huán)其它結(jié)構(gòu)異常（如孤立性血管袢增大、不規(guī)則血管袢增大、結(jié)構(gòu)錯亂）的比例才會較高[25]。但由于該實驗無正常對照，故無法判斷微靜脈結(jié)構(gòu)異常、毛細血管畸形、新生毛細血管等指標是否可用于類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷，且該實驗未涉及微循環(huán)流態(tài)的改變。這也為今后的研究提供了思路，之前的研究更多為直接將甲襞微循環(huán)觀察結(jié)果帶入評分表，此項研究結(jié)果表明似乎我們應(yīng)該更關(guān)心一些類風濕性關(guān)節(jié)炎的特征性結(jié)構(gòu)改變。

4 總結(jié)與展望

甲襞微循環(huán)檢測由于其操作簡便、無創(chuàng)、直觀反應(yīng)微循環(huán)狀態(tài)等優(yōu)點而被用作臨床常用的檢測手段，目前主要用于心腦血管疾病、糖尿病、硬皮病等疾病的輔助診斷、鑒別診斷、病情分析等工作[26]。而在目前，由于一些報道指出類風濕關(guān)節(jié)炎的甲襞微循環(huán)改變是一些非特異性改變，而主要通過田氏加權(quán)積分法應(yīng)用在療效觀察階段。最新的一些研究發(fā)現(xiàn)在類風濕關(guān)節(jié)炎患者甲襞微循環(huán)檢查結(jié)果 似乎具有某些特異性改變，但此類文獻報道較少，且缺乏對照結(jié)論尚待證實。這些研究為今后類風濕關(guān)節(jié)炎甲襞微循環(huán)改變的研究指明了道路，后續(xù)研究者可采用更大的樣本量，添加正常對照來篩查類風濕關(guān)節(jié)炎的特征性改變，或許某些敏感性的指標可用于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期篩查和輔助診斷。