李德維 曾德傳 黃雪梅 丁兆輝 萬麗玲#

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330004）

咽喉源性咳嗽是因咽喉不適而咳，其病程長(zhǎng)、病位固定。 西醫(yī)治療多給予抗生素、鎮(zhèn)咳藥物等，不僅療效欠佳，還會(huì)帶來諸多副作用，而相對(duì)于西醫(yī)較為固化的治療手段，中醫(yī)藥多元性、個(gè)體化的治療方式更具優(yōu)勢(shì)。 咽喉源性咳嗽這一病名自干祖望老先生提出以來，諸多中醫(yī)臨床家前赴后繼、不斷深入探討其病因、病機(jī)及治療方案，萬麗玲教授作為江西省中醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師、江西省名中醫(yī)，從事肺系疾病治療為近40 年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與治療有獨(dú)到見解，本文就此整理歸納。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 咽喉源性咳嗽的發(fā)展沿革

咽喉源性咳嗽最早于1985 年由我國(guó)著名耳鼻喉專家干祖望先生提出， 在中醫(yī)學(xué)疾病分類中應(yīng)歸屬于“咳嗽、喉痹”等范疇。 其主要癥狀是咽癢作咳、連聲咳，咽喉異物感及頻繁清嗓動(dòng)作，少痰或無痰，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，咽喉部乃至肺系而無明顯器質(zhì)性改變[1]。 其分型在當(dāng)前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最初在1989 年出版的由干老主編的《中醫(yī)喉科學(xué)》中僅有“浮邪失表”“相火浮越”兩型，隨后由諸多醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)逐漸擴(kuò)展開來：吳擁軍教授則抓住其“癢”的特點(diǎn)，認(rèn)為“風(fēng)邪犯肺”是其基本病機(jī)[2]；栗蕊等[3]則認(rèn)為其病機(jī)當(dāng)為心火上炎、損耗肺津，或食積化熱、循經(jīng)上擾咽喉；昌林亞等[4]認(rèn)為咽喉源性咳嗽乃脾虛不能運(yùn)化，以致津液停聚生痰，痰凝咽喉所致；王玉明教授認(rèn)為“痰、瘀、風(fēng)、燥”而致內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)是其核心病機(jī)[5]；蘇玉侖老先生認(rèn)為熱邪壅滯、咽喉不利是咽喉源性咳嗽的基本病機(jī)，并自創(chuàng)“清咽止嗽湯”[6]；青淑元更是獨(dú)辟蹊徑，以“藏竅理論”論治[7]?？偟膩碚f，咽喉源性咳嗽病因、病機(jī)不外乎風(fēng)、熱、痰、瘀、虛，以致氣血不通，咽喉失養(yǎng)，肺氣不利。

2 咽喉源性咳嗽病因病機(jī)新探

《素問·陰陽(yáng)別論》 曰：“一陰一陽(yáng)結(jié)， 謂之喉痹。 ”[8]萬麗玲教授通過長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)咽喉源性咳嗽在臨床上主要表現(xiàn)為咽癢作咳、咽中痰滯感、喜清嗓、少痰或無痰、病程較長(zhǎng)等，認(rèn)為這多為風(fēng)痰搏結(jié)于咽喉之證，風(fēng)為陽(yáng)，痰為陰，陰陽(yáng)互結(jié)，發(fā)為喉痹?！端貑枴わL(fēng)論》又有“風(fēng)者百病之長(zhǎng)”這一觀點(diǎn)，據(jù)其癥狀特征“咽癢而咳”，結(jié)合“風(fēng)勝則攣急”“風(fēng)勝則癢”等風(fēng)邪致咳的特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)邪滯竅是其重要病機(jī)之一，然則風(fēng)性善動(dòng)不居，久滯于咽喉而不變者必合他邪作祟，再據(jù)其“咽中異物感，少痰或無痰”等癥，可見“痰”亦是致病因素之一，綜合其“頻繁清嗓、病程長(zhǎng)”等癥狀特點(diǎn)，萬教授認(rèn)為，咽喉源性咳嗽乃是風(fēng)痰搏結(jié)、邪滯咽喉，咽喉不利引起的機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)。

3 治法方藥

結(jié)合上述病因、病機(jī)的論述，萬麗玲教授擬“疏風(fēng)行氣，降逆化痰”為咽喉源性咳嗽的主要治法治則，方取半夏厚樸湯加味。半夏厚樸湯為治療梅核氣痰氣交阻之名方，首次記載于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，原方為半夏1 升、厚樸3 兩、茯苓4兩、生姜5 兩、干蘇葉2 兩。 臨證時(shí)可酌加行氣化痰之品，如桔梗、杏仁、枳殼；疏風(fēng)行氣之品如荊芥、白前、牛蒡子。

4 病案舉隅

4.1 案一 田某，女，46 歲，2018 年9 月17 日就診，咳嗽、咳痰8 個(gè)月，緣由在家中打掃衛(wèi)生時(shí)出現(xiàn)咳嗽，此后咳嗽、咳痰持續(xù)，但頻率不多，咳痰多為黃黏痰，自認(rèn)為是“感冒”，自服“感冒藥”，效不顯，近來感胸悶，今日來診。 見：咳嗽間作，咽中痰滯感作咳，伴咽中不適，少許咽癢，咳聲淺，咳痰黃黏，每天數(shù)口，胸悶不暢，稍口干，飲水不多，納尚可，舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)，咽稍紅，左側(cè)扁桃體Ⅰ°，無充血。擬診為咽喉源性咳嗽-痰氣交阻兼有郁熱證，治以半夏厚樸湯加味：法夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜10 g，蘇葉10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，魚腥草15 g，射干10 g，枇杷葉10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，生甘草6 g，共9 劑，1 劑/d，分2 次溫服，囑調(diào)飲食，暢情志。 二診：2018 年9 月29 日，訴服藥期間，咳嗽頻率明顯減少，咽癢已除，咽喉不適感減輕，復(fù)因食辛辣厚味，又感咽喉不適，咳嗽、咳痰繼而稍有增多；舌淡紅，苔薄白，脈緩弦細(xì)，咽微紅。守方去魚腥草、枇杷葉、牛蒡子、淡豆豉、通草，加枳殼10 g，百部10 g，紫菀10 g，款冬10 g，赤芍10 g，再進(jìn)10 劑，繼囑其調(diào)飲食，暢情志。后因他病來門診就診，訴盡服上藥咳嗽、咽中痰滯感除。 按：《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》有“五臟六腑皆令人咳”之言，就呼吸道而言，其任何部位的異常均可導(dǎo)致咳嗽。 患者咳嗽、咳痰日久，咳痰黃黏，近來胸悶不暢，咽中痰滯感，伴有咽癢作咳、口干，可初步診為咽喉源性咳嗽-痰氣交阻證，再結(jié)合其痰黃、咽紅，而舌質(zhì)淡紅者，知其里有郁熱，再察其痰多而咽癢不甚，可見在此階段，主要病因是“痰”，風(fēng)邪尚不甚，故在治療上主要處于化痰降氣為法，佐以利咽、清宣郁熱之品，即獲佳效，后熱邪漸退，此階段萬麗玲教授辨為風(fēng)痰搏結(jié)證，處以半夏厚樸湯加味，遂獲佳效。

4.2 案二 萬某，女，54 歲，2017 年3 月21 日就診，咽喉痰滯感3 月余，經(jīng)中醫(yī)治療1 月（溫膽湯加減）效不佳。 目前，仍感咽喉不適，有痰滯感，不咳，無吞咽困難，一般情況較好，舌淡紅苔薄，脈細(xì)，咽較紅不腫。擬診慢性咽炎-痰氣交阻證，處方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜3 片，蘇葉10 g，赤芍10g，桔梗10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，桑葉10 g，木蝴蝶15 g，甘草6 g，共7 劑，1 劑/d，分2 次溫服，囑調(diào)飲食，暢情志。2017 年5 月16 日再次來門診就診得知，服上藥后諸癥基本消失，未再?gòu)?fù)診；本診以“咳嗽10 余天，伴氣短乏力2 d”為主訴，緣患者10 余天前因感冒致咳嗽、咳黃痰，自服藥后感冒癥狀消失，咳嗽、 咳痰亦減， 痰黃轉(zhuǎn)白黏，2 d 前突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，肢軟乏力，雙手?jǐn)伡?，歷時(shí)約十幾分鐘后逐漸緩解，但感精神差，乏力氣短。 目前，仍間斷咳嗽，咽癢作咳，干咳，咳聲淺，咽中痰滯感，伴少許胸悶，時(shí)有頭暈，氣短乏力，思睡又不易入睡，口干不多飲，納尚可，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弱，咽稍紅。 診為咽喉源性咳嗽-痰氣交阻兼肺氣虛證， 守上方減射干， 加白前10 g，杏仁10 g，進(jìn)7 劑而咳嗽、咳痰愈，后繼以中藥調(diào)理。 按：本案初診時(shí)無咳嗽，唯有咽中痰滯感，前醫(yī)處以溫膽湯加減，已獲初效，然未抓住其咽喉這一靶點(diǎn)，故治療1 個(gè)月終是不得斷根。 萬麗玲教授反復(fù)教導(dǎo)學(xué)生要注意病之靶點(diǎn)、用藥之性味歸經(jīng)，診后處以半夏厚樸湯加味，效顯。 二診時(shí)患者于感冒后咳嗽，出現(xiàn)咽癢作咳，咽中痰滯感，干咳，咳聲淺，口干不多飲，納欠佳等，《備急千金要方》有如此描述：胸痹-痰氣交阻于胸者，“胸中愊愊如滿，短氣，咳唾引痛，咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐、煩悶”，處以陳皮、枳實(shí)、生姜、杏仁之品行胸中痰氣，痰氣阻于胸中則有短氣咳唾而痛，阻于咽喉則可見咽中痰滯、咽中不適作咳等，兩者雖病在上焦，然具體靶點(diǎn)不同，癥象必然也有所不同。 萬麗玲教授亦抓住疾病靶點(diǎn)（病位）及病機(jī)，處以半夏厚樸湯加味，再獲佳效。

4.3 案三 彭某，女，54 歲，2016 年12 月6 日初診，緣患者不慎受涼出現(xiàn)咽痛，鼻塞，鼻中疼痛，鼻息熱，耳癢，頭痛，咳嗽，咳痰少，不易咳出，胸悶，舌淡紅苔薄，脈右浮滑，寸弱，咽不紅。 擬診為風(fēng)寒犯肺證，處方：紫蘇葉10 g，炙麻黃8 g，杏仁10 g，甘草6 g，薄荷10 g，桔梗10 g，白前10 g，辛夷花15 g，白芷10g，川芎10 g，青皮10 g，陳皮10 g，共5 劑，1 劑/d，分2 次溫服，囑清淡飲食。2016 年12 月13 日復(fù)診：藥后鼻塞、頭痛、胸悶等癥已除，仍有咽中痰滯感，伴少許咳嗽，咳聲淺，遇風(fēng)、言多及聞及油煙等刺激性氣味則咳嗽增，咽癢不甚，無咳痰，鼻涕較多，色白質(zhì)較稠，舌淡紅苔薄白，脈略滑。 處方：法夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜3 片，蘇葉10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，蒼耳子10 g，進(jìn)7 劑而愈。 按：患者病初出現(xiàn)咽痛、鼻塞、頭痛、咳嗽、胸悶等癥狀，再結(jié)合其鼻息熱、咽不紅而知其乃風(fēng)寒犯肺之癥，氣機(jī)郁閉且兼有少許郁熱，治以三拗湯加味，佐以解表通竅之品，初獲療效。二診時(shí)患者鼻塞、頭痛、胸悶等癥已除，仍有咽中痰滯感、咽癢作咳，遇風(fēng)、言多及聞及油煙等刺激性氣味則咳嗽增，《諸病源候論·咳嗽病諸候》有論“風(fēng)咳”為“欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”，故萬教授結(jié)合其癥象分析病機(jī)認(rèn)為，此為風(fēng)寒之邪由里出表的過程，暫結(jié)咽喉，佳兆也，處以半夏厚樸湯加味。 同時(shí)，此亦蘊(yùn)含洪廣祥老先生“肺鼻同治”之思想[9]，而變化為“咽鼻同治”，雙向調(diào)節(jié)。

5 討論

黃元御《四圣心源》謂：“咽喉者，陰陽(yáng)升降之路也。咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門……而總之咽通六腑而胃為之主，喉通五臟而肺為之宗”，知咽喉者，乃肺胃之門戶也，咽喉之地受邪，肺胃氣機(jī)不利，發(fā)于肺則咳嗽生。而半夏厚樸湯的靶點(diǎn)正在咽喉，黃元御謂：半夏有“下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐，開胸膈脹塞，消咽喉腫痛”之功，可運(yùn)輸脾精；生姜解表溫肺胃、亦化飲，黃謂之可“降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯”；茯苓淡滲利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主胸脅逆氣，寒熱煩滿，咳逆，利小便”；厚樸下氣寬中，《長(zhǎng)沙藥解》云：“降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿”；紫蘇葉味辛，具芳香味，可開郁解表，《玉楸藥解》謂之有溫肺降逆，止喘定嗽之功。 縱觀其藥物組成及功用，知此方不失為降逆化痰止咳之良方。且方中蘇葉、生姜均為散寒之良藥，萬教授認(rèn)為，此方本具疏風(fēng)散寒之力，對(duì)于風(fēng)邪滯于咽喉、 風(fēng)痰搏結(jié)于咽喉之咳嗽有立竿見影之效，正符合咽喉源性咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)。

上述案例提示，在臨證中，醫(yī)者應(yīng)善于把握病因偏重、病位淺深、病機(jī)變化，有針對(duì)性地施治，方能藥到病除?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·異法方宜論篇第十二》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！比f麗玲教授于臨證中善抓病因、病位、病機(jī)，諳熟方義，用半夏厚樸湯加味治療咽喉源性咳嗽， 不僅擴(kuò)大了半夏厚樸湯的運(yùn)用范圍，同時(shí)也豐富了咽喉源性咳嗽的治療方案，為促進(jìn)咽喉源性咳嗽的治療研究提供了新思路。