顧玉慧，王伶俐，石 卉，陳 燁，吳 敏，戴雪榕

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 南通 226006）

急診是急危重癥患者診療的重要場所，在院內(nèi)診療過程中常需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，有研究數(shù)據(jù)顯示，506例急診搶救室患者1個(gè)月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共計(jì)2715 例次[1]，且由于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)涉及病情、設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、環(huán)境等多個(gè)方面，可直接造成各類不良事件的發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)70%[2]，因此，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)是毋庸置疑的，而轉(zhuǎn)運(yùn)人員是規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，降低不良事件發(fā)生的可控因素[3]，現(xiàn)階段急診護(hù)理人員對(duì)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知在逐步增強(qiáng)，但仍存在諸多問題值得關(guān)注[4]。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入探討急診護(hù)士對(duì)于急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避措施的相關(guān)措施，以期為有效預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用目的抽樣法，選取急診科護(hù)士為訪談對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；（2）從事急診護(hù)理工作時(shí)間1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脫離臨床護(hù)理崗位者；（2）輪轉(zhuǎn)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士。樣本量以受訪者信息重復(fù)出現(xiàn)，不再有新的主題呈現(xiàn)，資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)[5]。本研究最終選取10名急診科護(hù)士進(jìn)行訪談，所有受訪者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)深度訪談法收集資料，根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，主要包括：（1）您認(rèn)為在急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？（2）您自身在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會(huì)考慮到風(fēng)險(xiǎn)因素嗎？（3）您對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避措施了解多少？（4）您覺得規(guī)避措施是否能夠幫助預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?訪談前向訪談對(duì)象解釋本研究的目的和方法，征得其同意后在護(hù)士休息室進(jìn)行單獨(dú)訪談，并現(xiàn)場錄音，同時(shí)記錄訪談對(duì)象的非語言行為，研究者按照訪談提綱展開訪談，每次訪談時(shí)間30 分鐘左右，在訪談過程中應(yīng)用提問、傾聽、回應(yīng)、追問、復(fù)述等訪談技巧，避免誘導(dǎo)、提示或強(qiáng)化訪談內(nèi)容，同時(shí)注意觀察訪談對(duì)象的表情、動(dòng)作、情緒反應(yīng)。當(dāng)訪談資料不再出現(xiàn)新主題，資料飽和時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24h內(nèi)將訪談內(nèi)容整理為文字資料，采用Colaizzi 7 步法對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析，包括：轉(zhuǎn)錄語音資料；提煉重要陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯總；寫出詳細(xì)的描述；辨別相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；返回訪談對(duì)象處核實(shí)。訪談結(jié)束后，綜合分析所有資料，提煉出主題后，由課題組另一成員進(jìn)行核對(duì)。

2 結(jié)果

通過對(duì)10 名急診科護(hù)士轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，最終提煉出3 個(gè)主題：轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多變，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施落實(shí)不到位。

2.1 主題1：轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多變?cè)诩痹\院內(nèi)轉(zhuǎn)

運(yùn)過程中，由于患者病情變化、治療資源的短缺及外周環(huán)境改變，往往存在著較大的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，與不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[6]。本研究中受訪者均表示危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在多種風(fēng)險(xiǎn)，部分轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)甚至難以預(yù)測。N1：轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候最害怕病情變化，心里就比較慌，有時(shí)候病人管路很多的話，轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候害怕管子滑脫。N5：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中肯定存在各種各樣的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，但有時(shí)候出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)根本沒有考慮到，導(dǎo)致處理起來很棘手。N6：比如呼吸機(jī)病人轉(zhuǎn)運(yùn)，會(huì)提前考慮到好多風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)把搶救的物品、監(jiān)護(hù)儀都提前準(zhǔn)備充分。

2.2 主題2：轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)是多因素共同作用的結(jié)果，其中大部分因素為可控因素，在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，配備相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員、設(shè)備和藥品，核查轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)避免不良事件的發(fā)生是轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的主要職責(zé)[7]。而大部分護(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在不足，尤其在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面存在較大問題。N3：我們科室對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的，有些低年資護(hù)士對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，有的在實(shí)際中根本不會(huì)按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來。N2：重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)前都會(huì)進(jìn)行多方面的評(píng)估，但很多時(shí)候都是側(cè)重于評(píng)估生命體征，其他方面的考慮較少。N4：有時(shí)候考慮得不全面，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中預(yù)見性不強(qiáng)，有些潛在風(fēng)險(xiǎn)不能判斷。

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)人員 轉(zhuǎn)運(yùn)人力的短缺和轉(zhuǎn)運(yùn)人員設(shè)置的不合理也是轉(zhuǎn)運(yùn)常見風(fēng)險(xiǎn)，但并沒有引起足夠的重視。N8：人手不夠的時(shí)候轉(zhuǎn)送重病人，這就存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。N3：人手經(jīng)常不夠，有的時(shí)候多個(gè)重病人同時(shí)需要轉(zhuǎn)運(yùn)，只能安排低年資護(hù)士。N8：轉(zhuǎn)運(yùn)工人也很緊缺，有的時(shí)候讓家屬或者實(shí)習(xí)同學(xué)幫忙一起轉(zhuǎn)運(yùn)。N10：重病人或者說病情變化很快的一定要有醫(yī)生陪同，有醫(yī)生能跟在我們身邊，我心里也會(huì)踏實(shí)一點(diǎn)，病人方面如果真有什么病情變化，處理得也及時(shí)一點(diǎn)。

2.2.3 用物準(zhǔn)備 在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，搶救設(shè)備、藥品是保障患者安全的重要措施，研究數(shù)據(jù)顯示轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率最高[7]，多數(shù)訪談?wù)弑硎驹谵D(zhuǎn)運(yùn)用物準(zhǔn)備方面存在很大困惑，護(hù)士對(duì)現(xiàn)有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備滿意度并不高。N7：我準(zhǔn)備用物都是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)或者是高年資老師、醫(yī)生的建議準(zhǔn)備的，一個(gè)人很難考慮周全。N2：轉(zhuǎn)運(yùn)的儀器數(shù)量要增加點(diǎn)。N9：部分輸液泵和推出泵沒有內(nèi)存電，有的斷開電源之后就一直在報(bào)警。N10：用物準(zhǔn)備我都會(huì)提前考慮，但像簡易呼吸器、血氧飽和度夾子經(jīng)常會(huì)忘記帶回科室，所以不必要的用物我會(huì)盡量不帶。

2.2.4 有效溝通 在急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者中涉及搶救室、接受科室、檢查科室等多個(gè)部門，任意環(huán)節(jié)溝通不到位均可導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延誤或中止，甚至導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[7,8]。N2：比如說接受科室讓我們13:30送，結(jié)果我們到了科室，床單元都沒準(zhǔn)備，只能等。N5：一些病人送到病房之后，責(zé)任護(hù)士會(huì)抱怨沒有跟他們交代清楚病情，病人這么重，他們東西都沒準(zhǔn)備，然后就急忙準(zhǔn)備，這存在很大隱患，所以要跟病房提前做好接洽。N8：關(guān)于急診電梯，經(jīng)常有矛盾，一般病人情況比較緊急，我們?cè)诔霭l(fā)之前會(huì)跟電梯樓梯先溝通一下。N4：如果要做一些特殊的檢查，可以跟對(duì)方先溝通一下，避免不必要的麻煩。N1：有的重病人因?yàn)椴∏椴皇呛芊€(wěn)定，不適合轉(zhuǎn)運(yùn)，有的家屬不是很理解，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)矛盾，有些時(shí)候家屬會(huì)拒絕幫忙搬運(yùn)病人，認(rèn)為這是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該干的，經(jīng)常耽誤正常程序。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施落實(shí)不到位

2.3.1 知識(shí)技能培訓(xùn) 急診危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中往往存在難以預(yù)知的病情變化和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，需要轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)處理，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)良好的臨床思維，正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)一獲益分析是提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全、保障轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生的決定性因素[3,9]。研究中發(fā)現(xiàn)大部分受訪者認(rèn)為自身專業(yè)知識(shí)及實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)缺乏，在處理突發(fā)事件上存在害怕、不自信等心理，這可能與大部分受訪者年資較低有關(guān)。N6：說實(shí)話如果轉(zhuǎn)運(yùn)途中遇到突發(fā)情況，我也不敢肯定說我能很好地解決，就覺得自己知識(shí)還是不夠扎實(shí)，所以特別害怕。N8：如果病人有什么，就是就近或者就地?fù)尵?，也就停留在比較基礎(chǔ)的一些急救知識(shí)。N2：像我們低年資的，如果說有條件允許，就希望高年資老師轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的時(shí)候，我們能陪同一起看看老師是怎么做，能做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。N6：還是要實(shí)戰(zhàn)多一點(diǎn)，應(yīng)該經(jīng)常組織實(shí)戰(zhàn)方面的一些模擬培訓(xùn)。

2.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)流程 標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程的建立是規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、保證患者安全的有效措施，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于醫(yī)院及特殊護(hù)理環(huán)境中。N3：我們現(xiàn)在采用的是分級(jí)化標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，這個(gè)方案對(duì)于規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)有很大的指導(dǎo)作用，但是平時(shí)對(duì)于這方面的培訓(xùn)還是挺少的。N2：好像并沒看到有轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)流程的紙質(zhì)文件，一直都是大家口頭說，比如說今天這個(gè)流程更新了，就會(huì)口頭或者信息通知一下，還是應(yīng)該有紙質(zhì)文件的。N9：其實(shí)我們的轉(zhuǎn)運(yùn)流程一直是在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的，但是還是有很多人沒有重視，仍停留在以前的版本。

3 討論

3.1 重視急診轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，完善風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施在急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，常因治療環(huán)境的突然改變或轉(zhuǎn)運(yùn)途中治療資源的缺乏，導(dǎo)致難以預(yù)測的病情變化或意外事件發(fā)生，存在較大風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外指南均指出轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡利弊，做出轉(zhuǎn)運(yùn)決策[10]，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，配備對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員和轉(zhuǎn)運(yùn)裝備，采取有效風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施保證患者安全。雖然急診護(hù)理人員對(duì)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)在逐步增強(qiáng)，但是各地區(qū)各醫(yī)院對(duì)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的要求存在較大差異，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)規(guī)避措施仍存在掌握不扎實(shí)、落實(shí)不到位等情況[11]。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是保障安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提。

3.2 創(chuàng)新培訓(xùn)方式，重視團(tuán)隊(duì)合作護(hù)士的急救技能及專業(yè)知識(shí)水平是保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵，參與本次研究的急診護(hù)士都認(rèn)為自身專業(yè)知識(shí)及技能不足，希望能夠獲得培訓(xùn)或?qū)W習(xí)渠道，與李玫等[12]研究結(jié)果相同。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因環(huán)境變化，條件限制、疾病種類復(fù)雜等因素，要求急診科護(hù)士必須具備足夠的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，從而能夠快速準(zhǔn)確地實(shí)施急救措施，Kue 等[13]研究表明，經(jīng)由培訓(xùn)過的護(hù)理人員進(jìn)行轉(zhuǎn)送，可有效減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。近年來，有研究顯示[14,15]傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式有諸多局限，多側(cè)重于基本技能和理論知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)用性及針對(duì)性不強(qiáng)，且在本研究中，除接受培訓(xùn)外，護(hù)士更多地認(rèn)為與高年資護(hù)士、床位醫(yī)生溝通，或者實(shí)戰(zhàn)演練是提高轉(zhuǎn)運(yùn)技能快速有效的方法。因此創(chuàng)新培訓(xùn)方式，如使用能級(jí)崗位培訓(xùn)[16]、情景模擬演練[17]等，著重培訓(xùn)的針對(duì)性與實(shí)用性尤為重要，此外，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士也應(yīng)注重團(tuán)隊(duì)合作與溝通，以便及時(shí)掌握轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)、及時(shí)防范。相關(guān)研究[18,19]發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)合作能提高應(yīng)對(duì)能力及工作積極性[20]，如采用員工幫助計(jì)劃[21]、“秘密天使行動(dòng)[22]”等方式建立專門的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，也可以有效降低危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 促進(jìn)有效溝通，改進(jìn)組織管理護(hù)理組織氛圍是指護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境下的主觀知覺和感受，是個(gè)人、群體的行為模式、價(jià)值觀和工作流程等綜合作用的結(jié)果，對(duì)個(gè)體的心理、行為和工作投入具有重要影響[23-25]。有學(xué)者認(rèn)為組織管理類轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件主要涉及溝通、準(zhǔn)備不足導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延誤或中止，病人物品缺失、遺漏等[7]。國內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)[26]明確提出，轉(zhuǎn)運(yùn)前需與接收部門進(jìn)行有效溝通，且要充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)路途是否順暢及所需時(shí)間。本研究認(rèn)為，科室應(yīng)改進(jìn)組織管理流程，加強(qiáng)急診與接收科室及后勤部門的有效溝通，可根據(jù)現(xiàn)有問題集中討論，提供解決方法，同時(shí)也要保證合理的人力資源，從而完成安全、優(yōu)質(zhì)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)訪談結(jié)果可知，多數(shù)受訪者能感知到急診科室內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，意識(shí)到自身工作責(zé)任，這是保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵之一，但部分受訪者對(duì)于外部科室組織氛圍感知較為消極，從而產(chǎn)生內(nèi)外部護(hù)理感知組織氛圍差異，主要與雙方出現(xiàn)不和諧因素或沖突相關(guān)，這提示在營造積極的急診工作氛圍的同時(shí)，應(yīng)與其他科室做好溝通，積極處理雙方矛盾或沖突，創(chuàng)建良好的轉(zhuǎn)運(yùn)感知氛圍，保證轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量與安全。

3.4 構(gòu)建合理可行的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，完善轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)目前國內(nèi)針對(duì)急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式的研究比較局限，多為標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)模式、醫(yī)療失效模式等，有學(xué)者對(duì)單病種轉(zhuǎn)運(yùn)模式進(jìn)行了研究[27]，為后續(xù)研究提供了研究方向。而目前關(guān)于質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)多為結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)，如轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率、交接質(zhì)量、患者滿意度等，但評(píng)價(jià)指標(biāo)單一、零散地分布在各研究中，國內(nèi)學(xué)者劉盎等[28]基于“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果”理論構(gòu)建了涵蓋轉(zhuǎn)運(yùn)全過程的急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的全過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，但該研究暫未進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，有一定的局限性。因此，后續(xù)可對(duì)急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)模式及轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步開展相關(guān)研究，以期改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究采用訪談法，探討了急診護(hù)士對(duì)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)體驗(yàn)，提煉出轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多變，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施落實(shí)不到位3 個(gè)主題。本研究仍存在不足之處，研究僅從急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士角度進(jìn)行了探討與分析，訪談對(duì)象僅限于一家醫(yī)院，建議今后可開展多部門、多區(qū)域相關(guān)人員的研究，從而為開展優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)提供資料。