宋云浩，高學(xué)軍

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胸外科，山東 煙臺(tái)264100）

0 引言

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤并出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。在我國(guó)，肺癌的發(fā)生及死亡率更為顯著。目前肺癌占惡性腫瘤總發(fā)病人數(shù)的11.6%，占惡性腫瘤總死亡人數(shù)的18.4%[2]。通過(guò)低劑量螺旋CT(LDCT)以及HRCT的使肺癌可以在早期就被發(fā)現(xiàn)[3]。2015版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指出非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）數(shù)量占肺癌總量約85%[4]，且腺癌居多，表現(xiàn)為周圍型結(jié)節(jié)，是電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的良好手術(shù)指征。目前治療早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）指南仍推薦肺葉切除作為首選[5]。但由于高齡肺癌患者逐年增多，多數(shù)心肺功能較差，由于肺葉切除范圍大，術(shù)后心肺等相關(guān)并發(fā)癥明顯增多，所以肺葉切除術(shù)并不是早期非小細(xì)胞肺癌高齡患者最佳的選擇[6]。

目前最新的診療指南[7]指出，行肺段切除術(shù)安全可行：①早期非小細(xì)胞肺癌患者行肺段切除術(shù)，在保留患者殘存肺的肺功能方面（特別是是保護(hù)FEV1方面）相比于肺葉切除具有顯著優(yōu)勢(shì)；②對(duì)于IA期的患者（即病變直徑＜2cm，且無(wú)遠(yuǎn)處侵犯及轉(zhuǎn)移），兩種術(shù)式在生存率方面的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]，但在術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)明顯優(yōu)于肺葉切除術(shù)；③胸腔鏡輔助下行肺段切除術(shù)已確認(rèn)是安全、可行；④胸腔鏡下肺段切除術(shù)+系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃術(shù)，在高齡NSCLC患者中，具有明顯生存優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥率更低；⑤肺段切除術(shù)能夠更好地保護(hù)殘肺的肺功能，特別是對(duì)FEV1的保護(hù)；⑥對(duì)IA期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除術(shù)，在清掃淋巴結(jié)的組數(shù)、數(shù)量、腫瘤局部復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率方面與肺葉切除術(shù)相似，卻明顯優(yōu)于肺葉楔形切除術(shù)[9]。結(jié)合上述理論，肺段切除相比于肺葉切除的優(yōu)點(diǎn)，在于能夠更好的保護(hù)殘肺的肺功能，減少圍手術(shù)期死亡率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等[7]。但缺點(diǎn)是肺段的淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)死亡率的目前仍存在爭(zhēng)論[5]。所以行肺段切除術(shù)治療早期NSCLC高齡患者存在爭(zhēng)議[5]。本文就高齡患者行肺段切除術(shù)及或肺葉切除術(shù)在圍手術(shù)期、肺功能學(xué)及腫瘤學(xué)預(yù)后等方面進(jìn)行綜合論述。

1 肺段切除術(shù)輔助技術(shù)

1.1 結(jié)節(jié)定位

肺段的精準(zhǔn)切除術(shù)要更為精確地解剖，同時(shí)對(duì)結(jié)節(jié)位置需要精確定位，對(duì)于肺段邊界也需要精確地把握，對(duì)于早期肺癌（特別是位置較深的結(jié)節(jié)）難以行精確定位，可通過(guò)術(shù)前定位電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）或CT引導(dǎo)下Hook-wire 鉤對(duì)病變所在位置進(jìn)行標(biāo)記，使術(shù)前定位更加準(zhǔn)確?，F(xiàn)已有研究[10]證明CT引導(dǎo)下的Hook-wire鉤定位準(zhǔn)確且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)Ⅰ期肺癌患者選擇貼近病灶旁的穿刺定位能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率。隨著技術(shù)的進(jìn)步，利用CT 數(shù)據(jù)行三維重建，術(shù)前就可以明確結(jié)節(jié)所處位置且可對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行基本的判別。

1.2 肺段的確定

隨著技術(shù)的進(jìn)步，肺段的精準(zhǔn)定位逐步完善，術(shù)前CT三維重建技術(shù)、熒光法及改良膨脹萎陷法等肺段精確定位方法為精準(zhǔn)肺段切除的確定提供了更好的依據(jù)[11-15]為肺段切除提供了更加可靠的保障。其中由于膨脹萎陷法的實(shí)用性較強(qiáng)故廣泛應(yīng)用。熒光法已被證實(shí)效果優(yōu)于膨脹萎陷法但由于其需要患者身體素質(zhì)較高及遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確，故目前未被廣泛采用[11]。

綜上所述，肺段切除術(shù)相較于肺葉切除術(shù)，需要更完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)者提出更高的要求。

2 圍術(shù)期時(shí)間及并發(fā)癥對(duì)比

國(guó)外研究結(jié)果表明葉切組與段切組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率無(wú)顯著差異[16]。有的研究者認(rèn)為段切術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)與術(shù)中出血量相關(guān)，同時(shí)左上葉固有段切除術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)于其他肺段明顯升高[17]。還有的研究者對(duì)葉切及段切術(shù)后房顫發(fā)生進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后房顫發(fā)生與年齡、心肌缺血史、第1秒用力呼氣容積（forced expiratoryvolume in one second , FEV1%）及手術(shù)方式相關(guān)；通過(guò)進(jìn)一步研究[18]發(fā)現(xiàn)高齡、肺葉切除及FEV1%＜70%均為術(shù)后導(dǎo)致房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)已有研究[19]表明肺段切除術(shù)術(shù)后及支氣管胸膜瘺及漏氣發(fā)生率高于肺葉切除術(shù),且復(fù)雜性肺段切除（主要為背段、左上葉固有段及舌段切除）及大于20年的吸煙史是肺部并發(fā)癥（包括漏氣、膿胸、肺部感染）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有研究[20]表明＜2 cm的早期肺癌行意向性肺段切除在圍手術(shù)期的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率方面與肺葉切除無(wú)顯著差異。

綜上所述，對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌的高齡患者行肺段切除術(shù)治療，是一種較為安全的手術(shù)方式。

3 術(shù)后功能學(xué)對(duì)比

肺段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于肺功能的保留。有研究[21]認(rèn)為段切術(shù)后肺功能保留優(yōu)于葉切；但有研究者[22]認(rèn)為術(shù)后剩余肺功能存在代償機(jī)制，因此存在爭(zhēng)議。

3.1 術(shù)后肺功能

早期有研究者[23]通過(guò)對(duì)比兩種術(shù)式的術(shù)后1年用力 肺 活 量（forced vital capacity, FVC）、FEV1、最 大 通 氣量（maximum ventilatory volume, MVV）及一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide, DLCO）的變化，發(fā)現(xiàn)肺葉切除術(shù)的上述指標(biāo)較術(shù)前明顯降低，而肺段切除術(shù)患者僅表現(xiàn)為DLCO明顯下降。但是并不能肯定說(shuō)明手術(shù)方式與肺功能之間的關(guān)系。后來(lái)有研究者[24]通過(guò)SPECT/CT測(cè)量病變側(cè)的殘肺肺葉的術(shù)后FEV1變化，發(fā)現(xiàn)下葉術(shù)后，殘肺肺葉的FEV1值改變不顯著，但右肺上葉行肺段切術(shù)術(shù)后，右中葉及右下葉的FEV1較術(shù)前上升，而行肺葉切除術(shù)后則得到相反的結(jié)果。進(jìn)一步探究右上葉行兩種術(shù)式右肺中葉的FEV1的改變，再次通過(guò)SPECT/CT進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果[24]顯示行肺段切除術(shù)術(shù)后中葉的FEV1改變較少。該研究表明不僅是因?yàn)樾蟹味吻谐俚姆谓M織，更表明術(shù)后各葉肺功能的改變也反饋影響兩種術(shù)式術(shù)后肺功能的保留[25]。

最新研究[26]表明行肺段切除術(shù)減少的是FVC損失，而非FEV1或DLCO。通過(guò)檢測(cè)局部肺葉的肺功能代償情況，進(jìn)一步確定了這兩種術(shù)式對(duì)于肺功能的影響[27,28]。有研究者[9]利用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)繼續(xù)探索全肺、患側(cè)殘肺肺葉及健側(cè)各肺葉的術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的FEV1值，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均對(duì)健側(cè)各肺葉的FEV1的影響表現(xiàn)為增加，而對(duì)患側(cè)殘肺肺葉FEV1表現(xiàn)則相反，行肺葉切除術(shù)的患側(cè)殘肺肺葉FEV1沒有顯著改變。

而17年Suzuki[29]的研究則表明：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行肺段切除術(shù)的患者術(shù)后肺功能恢復(fù)優(yōu)于肺葉切除術(shù)的患者；但在術(shù)后6個(gè)月后兩種術(shù)式的肺功能改變未見明顯差異。同時(shí)還探究發(fā)現(xiàn)肺功能的保留主要受病灶部位、切除肺段數(shù)量影響。Nomori等[30]對(duì)肺段切除患者術(shù)后FEV1進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)左上葉固有段段切與左上葉葉切除不存在顯著差異。其認(rèn)為是因?yàn)楣逃卸伟膩喍螖?shù)較多，且固有段段切對(duì)舌段的影響較大導(dǎo)致此結(jié)果。后來(lái)有研究者[31]證明了肺段切除越少，肺功能損失越少。Macke則對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月至36個(gè)月肺功能變化進(jìn)行探究后，表明肺段切除的肺段數(shù)量越少，術(shù)后遠(yuǎn)期功能性優(yōu)勢(shì)越大[32]。

3.2 術(shù)后肺容積及質(zhì)量對(duì)比

Suzuki等[29]對(duì)兩種術(shù)式術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的肺容積及質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，行肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后患側(cè)殘肺肺葉及健側(cè)肺葉的功能代償較肺段切除更為顯著，表明兩種術(shù)式在肺容積及質(zhì)量改變方面未見明顯差異。

綜上所述，早期非小細(xì)胞肺癌高齡患者在早期發(fā)現(xiàn)且肺結(jié)節(jié)較為集中時(shí)，行肺段切除在術(shù)后短期肺功能保留上更具優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于肺段切術(shù)后長(zhǎng)期肺功能的保留目前無(wú)明確資料表明較肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，所以仍需進(jìn)一步探索。

4 遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比

腫瘤學(xué)預(yù)后是肺段切除術(shù)能否代替肺葉切除術(shù)最為重要的一方面。多項(xiàng)回顧性研究[8,33-35]表明早期NSCLC的患者行肺段切除術(shù)或行肺葉切除術(shù)，術(shù)后的生存率及復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

4.1 腫瘤大小

腫瘤大小對(duì)早期NSCLC預(yù)后具有重要影響[5]。許多文獻(xiàn)[36-38]表明＜2cm腫瘤行肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)腫瘤學(xué)預(yù)后未見明顯差異。后來(lái)有研究[39,40]證實(shí)這一結(jié)果。但最新研究表明腫瘤無(wú)論是＜1cm還是介于1cm-2cm之間，段切的總生存率及肺癌特異性存活率均較葉切差[41]

4.2 腫瘤類型

以毛玻璃樣成分為主的腫瘤大多為腺癌早期病變[42,43]，此型腫瘤具有惰性預(yù)后相對(duì)較好[44,45]。而以實(shí)性成分為主的腫瘤，兩種術(shù)式的腫瘤學(xué)預(yù)后相近[46,47]。純實(shí)性結(jié)節(jié)目前尚未有定論。

4.3 淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)的清掃范圍對(duì)病理分期的準(zhǔn)確性有一定程度的影響[48]。有研究表明行肺段切除術(shù)的淋巴結(jié)切除總數(shù)及組數(shù)與行肺葉切除術(shù)之間未見明顯差異[8,49]。有研究表明＜2cm的早期NSCLC，兩種術(shù)式在N1及N2組淋巴結(jié)檢測(cè)無(wú)顯著差異[50]。Khullar等研究者[51]進(jìn)一步表當(dāng)滿足切緣陰性及保證淋巴結(jié)切除數(shù)量時(shí)，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論。

4.4 病理分型

研究發(fā)現(xiàn)＜2cm浸潤(rùn)性腺癌，兩種術(shù)式特異性存活率相近；但在鱗癌術(shù)后總生存率及肺癌特異性存活率方面，行肺段切除術(shù)明顯低于肺葉切除術(shù)[52]。進(jìn)一步研究證實(shí)[53]對(duì)于實(shí)性成分的結(jié)節(jié)，其最長(zhǎng)徑/腫瘤最長(zhǎng)徑≤0.25的腺癌患者，兩種術(shù)式未見明顯差別，其余則行肺葉切除占有優(yōu)勢(shì)。有的研究者[54]對(duì)＜2 cm的腺癌進(jìn)行進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)各亞型的腺癌段切與葉切自建并不存在生存差異，除了伏壁樣腺癌，其他亞型并不適合行肺段切除[55]。

綜上所述對(duì)于高齡患者結(jié)節(jié)在2cm以下且以毛玻璃樣成分為主的結(jié)節(jié)或術(shù)前病理診斷為腺癌的患者行肺段切除具有確切療效。

5 總結(jié)

雖然肺葉切除術(shù)仍為目前治療早期肺癌首選的手術(shù)方式，但是對(duì)于心肺功能差且難以耐受肺葉切除術(shù)、病灶小、可達(dá)到2.0cm手術(shù)切緣的早期非小細(xì)胞肺癌的高齡患者來(lái)說(shuō)，由于其術(shù)后能更好的保留肺功能，且對(duì)于腺癌來(lái)說(shuō)預(yù)后無(wú)明顯差異，肺段切除會(huì)逐漸成為首選的手術(shù)方式。并隨著技術(shù)的進(jìn)步肺段的精準(zhǔn)定位逐步完善，必將成為高齡患者更好的選擇。