周其亮，周躍華，于嘉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院/附屬眼科醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

目前主要的角膜屈光手術(shù)有經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy，Trans-PRK)為代表的表層手術(shù)，以飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser in situkeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)和小切口飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule Extraction，Smile)為代表的基質(zhì)層手術(shù)。通過手術(shù)解決了視力、散光等問題，但是有些患者出現(xiàn)視覺質(zhì)量下降的情況和早期并發(fā)癥等情況，表現(xiàn)為眩光、光環(huán)、對比敏感度下降、夜間不良視力、干眼，這樣以來使患者得不到最佳的視覺質(zhì)量，術(shù)后視覺質(zhì)量及角膜形態(tài)的變化成為了目前臨床醫(yī)生的研究熱點。因此本研究就這三種手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量及角膜形態(tài)展對比觀察的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 視力

三種手術(shù)都能夠很好的提高患者的視力，大量的文獻(xiàn)證明，不同的手術(shù)術(shù)后隨訪中患者的裸眼視力大多都能達(dá)到術(shù)前的最佳矯正視力。杜玉芹等[11]在對比Trans-PRK和Smile中發(fā)現(xiàn)，Trans-PRK術(shù)后的最佳矯正視力較Smile組更好；Smile組術(shù)后視力恢復(fù)的較快，Trans-PRK組安全性較高，兩者遠(yuǎn)期都能獲得很好的視力。楊曉寧等[12]在研究全激光Trans-PRK（80例156只眼）中發(fā)現(xiàn)術(shù)后3-6月患者的視力趨于穩(wěn)定，高度近視和超高度近視患者視力回退較多，術(shù)后遠(yuǎn)期視力不低于術(shù)前最佳矯正視力的有63例122只眼，低于術(shù)前最佳矯正視力1行或2行的有34只眼，其中高度近視中低于術(shù)前最佳矯正視力的有5只眼。但患者均有很高的滿意度，該手術(shù)具有較高的安全性。該研究與其他研究有所不同，目前的研究較少有超過20%的患者術(shù)后6月的裸眼視力低于術(shù)前最佳矯正視力。Adib-Moghaddam等[13]在研究Trans-PRK（55人）術(shù)后視力情況中發(fā)現(xiàn)，有3.8%的患者術(shù)后的視力高于或者低于術(shù)前最佳矯正視力。當(dāng)然在術(shù)后的隨訪中了解到，有一部分患者不健康的用眼有視力回退的情況。蔣晶晶等[14]研究顯示，Trans-PRK術(shù)后3個月的UCVA達(dá)到1.0及以上的比例為67.39%，術(shù)后6月UCVA達(dá)到1.0及以上的比例為90.48%。張月強[15]在對Trans-PRK和SMILE兩組（各50例子100只眼）不同手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)均能得到理想安全的屈光度。許多文獻(xiàn)研究表明FS-LASIK術(shù)后視力和Smile組沒有明顯差異，雖然略低于Trans-PRK，但也沒有明顯差異，有較高的安全性和有效性。幾種手術(shù)方式均能獲得很好的視力，手術(shù)過矯或欠矯的比較少，屈光回退和患者術(shù)后的不健康用眼習(xí)慣有一定關(guān)系，但是術(shù)前的病史詢問，患者視力持續(xù)性下降等受諸多因素影響，臨床醫(yī)生雖然有嚴(yán)格把關(guān)，但都不能完全避免，導(dǎo)致極小一部分患者術(shù)后屈光回退。

2 客觀視覺質(zhì)量及角膜形態(tài)

像差、對比敏感度、調(diào)制傳遞函數(shù)的截止頻率、散射指數(shù)等客觀視覺質(zhì)量數(shù)據(jù)能夠很好的反應(yīng)患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。術(shù)后客觀視覺質(zhì)量各項數(shù)據(jù)不僅僅是反應(yīng)視覺質(zhì)量，也反應(yīng)了術(shù)后角膜修復(fù)情況，角膜形態(tài)改變。Chan JW等[16]研究顯示，準(zhǔn)分子激光術(shù)后對比敏感度早期都會下降，術(shù)后6個月恢復(fù)至術(shù)前水平。魏然等[25]對高度近視患者行Smile和FSLASIK手術(shù)視覺質(zhì)量對比中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 SMILE 組 12.0+ cpd的LogCS值高于 FS-LASIK 組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Smile組 3.0+ cpd的LogCS值術(shù)后 6 個月與術(shù)前差值高于FSLASIK，Smile組3.0+cdp的LogCS值術(shù)后6月高于術(shù)前，F(xiàn)SLASIK組3.0+cdp的LogCS值術(shù)后6月低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其余空間頻率的差值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，所有研究對象的術(shù)后對比敏感度值均呈現(xiàn)出隨時間延長而上升的趨勢。Montes-Mico等[17]研究顯示，術(shù)后飛秒制瓣的LASIK視覺質(zhì)量明顯高于常規(guī)機(jī)械刀制瓣的LASIK，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后的高空間頻率對比敏感度提高更明顯。Ganesh S等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE和FS-LASIK組術(shù)后半個月對比敏感度相似，術(shù)后3月SMILE 組所有空間頻率對比敏感度都更高，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。馬玫[19]在對Smile和FS-LASIK視覺質(zhì)量研究中顯示，術(shù)后1周調(diào)制傳遞函數(shù)的截止頻率比較，Smile組提升較明顯，術(shù)后1周、1月視覺質(zhì)量低于術(shù)前，但隨著時間的推移，有升高的趨勢。蔣金娥[20]研究發(fā)現(xiàn)，Trans-PRK術(shù)后1周調(diào)制傳遞函數(shù)的截止頻率明顯降低，術(shù)后6個月與術(shù)前相差極小，甚至等于術(shù)前，術(shù)后1周斯特列爾比值顯著下降，但是術(shù)后6月還是低于術(shù)前，術(shù)后1周眼內(nèi)散射指數(shù)顯著增大，術(shù)后2個月與術(shù)前無明顯差異，術(shù)后的視覺質(zhì)量雖然早期下降，但遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量能夠得到明顯的提升?？涤痆21]在研究角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量中顯示，術(shù)后3 個月患者調(diào)制傳遞函數(shù)的截止頻率較術(shù)前有提升，OSI值降低。張旭等[22]研究顯示，分析SMILE術(shù)后對比敏感度和裸眼視力相關(guān)性,視力與中、高頻對比敏感度有聯(lián)系，SMILE術(shù)后調(diào)制傳遞函數(shù)與對比敏感度相關(guān)性分析:在18c/d頻區(qū)調(diào)制傳遞函數(shù)與對比敏感度有一定相關(guān)性。張麗等[23]研究發(fā)現(xiàn)，波前像差優(yōu)化的LASIK比角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK手術(shù)引入的彗差較高，術(shù)后角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK組對比敏感度更高。通過研究發(fā)現(xiàn)，角膜屈光手術(shù)矯正近視及散光患者在術(shù)后早期客觀視覺質(zhì)量有所下降，但是隨著時間的增加，角膜的修復(fù)，角膜形態(tài)更加的規(guī)則，患者的視覺質(zhì)量趨于好的方面發(fā)展，遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量穩(wěn)定。

在葉敏捷[24]利用Pentacam計算生成角膜直徑6 mm 的像差的均方根值，在行基質(zhì)層手術(shù)的FS-LASIK手術(shù)前后角膜前表面的高階像差、球差、水平慧差、垂直慧差中的對比研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK組和SMILE組手術(shù)后引入的角膜前表面高階像差、球差、水平慧差均增加，垂直慧差減小，F(xiàn)SLASIK組角膜前表面高階像差、球差、水平慧差增加值均大于SMILE組，其中高階像差和球差增加值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間的水平慧差的增加值和垂直慧差的減小值的差異均不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。Lin F等[25]在研究兩組不同手術(shù)的視覺質(zhì)量中發(fā)現(xiàn),術(shù)后分析得出 FS-LASIK 增加的高階像差和球差更多。魏然等[26]用sirius三維眼前節(jié)系統(tǒng)分析高度近視患者手術(shù)前后瞳孔6mm的角膜像差，兩種手術(shù)均增加了角膜像差，其中FS-LASIK組總高階像差、球差、慧差的增加值大于SMLIE組。

A Biscevic等[27]研究Trans-PRK與FS-LASIK相比引入的三葉草像差和高階像差更高，與Wen D[28]研究FS-LASIK和Trans-PRK術(shù)后引入的角膜高階像差無明顯差異的結(jié)果不同，具有爭議。張日平等[29]，F(xiàn)S-LASIK 和Trans-PRK兩種手術(shù)方式均增加了角膜像差，術(shù)后1個月TransPRK組角膜彗差較FS-LASIK組小，術(shù)后3月和6月兩種手術(shù)引入角膜彗差、球差和總高階像差無明顯差別。黃蓓等[30]對比觀察FS-LASIK和Trans-PRK時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月Trans-PRK組的高階像差和球差都大于FS-LASIK組，兩組的慧差比較無差異。趙姣[31]等在研究Trans-PRK與Smile的角膜前表面高階像差發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者的慧差、球差、總高階像差均方根平均值接近相等，術(shù)后幾個月觀察的球差、水平慧差、垂直慧差、總高階像差均較術(shù)前增加，Trans-PRK組術(shù)后1月和3月的球差和總高階像差增加的差值明顯大于SMile組，水平慧差和垂直慧差增加值兩組沒有差異。

王力翔[32]研究SMILE、FS-LASIKE、T-PRK不同手術(shù)方式術(shù)后高階像差顯示，三組不同的手術(shù)組患者術(shù)后總高階像差較術(shù)前均顯著增加，術(shù)后7天SMILE手術(shù)組患者角膜總高階像差顯著低于Fs-LASIK及T-PRK組。術(shù)后30天及90天SMILE組患者總HOA仍為三組最低，但無顯著性差異，術(shù)后各個時間點FS-LASIK組的總高階像差一直是最高。總結(jié)為術(shù)后引入增加的總高階像差FS-LASIK最大，T-PRK居中，SMILE最小。

黃清等[33]研究顯示，F(xiàn)S-LASIK飛秒制作角膜瓣切段了淺層角膜神經(jīng), 消融過程中也對神經(jīng)有損傷, 角膜知覺減退,淚液分泌功能下降, 瞬目頻率隨之減少,淚液蒸發(fā)增多,淚膜穩(wěn)定性下降,干眼發(fā)生的概率較高。而Smile切除的淺層神經(jīng)纖維較少，術(shù)后舒適感提高，干眼發(fā)生概率較低。在大量的文獻(xiàn)中報道Trans-PRK術(shù)后干眼發(fā)生率也較高。單武強等[34]研究Trans-PRK顯示，術(shù)后包括干眼等不適的比例占到了21%，患者術(shù)后滿意度達(dá)85% ，不滿意中視疲勞3例、夜間眩光5例。

3 小結(jié)及展望

三種手術(shù)均能獲得良好的視力，手術(shù)安全性高，術(shù)后對比敏感度雖然早期都有下降，但在術(shù)后6月都有增長趨勢，且趨于術(shù)前水平。Trans-PRK手術(shù)較傳統(tǒng)的PRK手術(shù)術(shù)后疼痛更輕且持續(xù)時間更短，遠(yuǎn)期視力更好，但是相對于基質(zhì)層手術(shù)而言最主要并發(fā)癥主要有術(shù)后疼痛反應(yīng)和HAZE。Trans-PRK在針對高度近視患者術(shù)中使用絲裂霉素，能夠很好的預(yù)防術(shù)后HAZE的發(fā)生。FS-LASIK由于是飛秒制瓣，與機(jī)械刀制作角膜瓣相比制作的角膜瓣更加的規(guī)整，誤差更小，術(shù)后視覺質(zhì)量更好，但是與Smile和Smart全激光相比，術(shù)后引入的像差更多，所以術(shù)前與患者的溝通中要明確這一點。SMILE手術(shù)術(shù)后引入的高階像差低于其他手術(shù)，由于SMILE目前不能夠進(jìn)行個性化定制進(jìn)行切削，其他角膜屈光手術(shù)仍是我們很好的選擇[35]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，阿瑪仕1050準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)輔助的Trans-PRK手術(shù)的出現(xiàn)，精確而全面地分析人眼的全眼波前像差和角膜波前像差數(shù)據(jù)，我們又稱這種手術(shù)為SMART全激光，通過研究，這種手術(shù)能獲得很好的視覺質(zhì)量，視力也是目前恢復(fù)的最好的一種手術(shù)，且術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)的PRK較輕[36-37]。但是針對患者個人意愿還有醫(yī)生的嚴(yán)格把控，患者自主選擇適合自己的手術(shù)，有部分患者對高階像差的增加比較敏感，有明顯的炫光等視覺質(zhì)量下降，所以在患者角膜情況允許的條件差可以使用阿瑪仕1050HZ全激光消像差，最終也能改善患者的視覺質(zhì)量[38]。最后對未來的展望就是SMILE的個性化切削和更小的減少各種角膜屈光手術(shù)角膜厚度切削的誤差，爭取獲得更好的視覺質(zhì)量下做到個性化切削。