郭志丹，王斌

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300192）

0 引言

隨著人們飲食及生活方式的改變，高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高，我國(guó)高尿酸血癥總患病率為13.3%[1]。高尿酸血癥是人體嘌呤代謝異常，尿酸生成、排泄障礙，導(dǎo)致血尿酸升高的疾病。持續(xù)的高尿酸狀態(tài)，致使血中尿酸過(guò)飽和，尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、腎臟等處，繼發(fā)痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病等，且高尿酸已被證實(shí)是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)高尿酸血癥的防治十分重要。

中醫(yī)中并無(wú)關(guān)于“高尿酸血癥”表述，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，歷代大多醫(yī)家將其歸屬為“痛風(fēng)”、“痹癥”、“歷節(jié)”，隨著對(duì)該疾病的進(jìn)一步探知，不同醫(yī)家對(duì)該疾病提出了不同見(jiàn)解。朱良春教授提出“濁瘀痹”的概念[2]，仝小林教授將其定義為“膏濁病”[3]。王斌教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，從醫(yī)十余載，立足臨床，總結(jié)高尿酸血癥臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高尿酸血癥為本虛標(biāo)實(shí)之疾?！氨咎摗奔锤文I虧虛、脾胃虛弱，“標(biāo)實(shí)”即濕濁、痰瘀，治療應(yīng)以益腎健脾化濕為宗，輔以桂枝祛濕除痹。

1 高尿酸血癥的病因病機(jī)

朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)》中提出“痛風(fēng)”一詞，丹溪認(rèn)為“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外傳……夜則痛甚，行于陰也”。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，和而為痹”，且《難經(jīng)》云：“久坐濕地，強(qiáng)力入水則傷腎”，可見(jiàn)高尿酸血癥是患者本體素虛，機(jī)體津液代謝紊亂，水液運(yùn)化失常，濕成則進(jìn)一步影響脾腎功能，先天之本及后本之本皆損，惡性循環(huán)，濕郁而化熱，此時(shí)患者受風(fēng)寒之邪，內(nèi)熱外寒，寒氣凝滯，濕熱之邪無(wú)所宣泄，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫熱痛以發(fā)散內(nèi)熱，誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。尿酸主要在肝臟生成，依賴(lài)于相關(guān)肝酶的調(diào)節(jié)，其排泄途徑則為腎臟和小腸，腎為主要場(chǎng)所。因此高尿酸血癥的根基在于肝腎虧損?！度f(wàn)病回春》有云“膏梁之人，多食煎炒炙、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多。肥人多是痰濕、瘦人多是痰火。”美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）III的橫斷面分析估計(jì)，高尿酸血癥人群的BMI＞25kg/m2的人群歸因風(fēng)險(xiǎn)為40%[4]。在縱向研究中，較高的BMI是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素。肥人多痰濕，且多氣虛，水谷精微運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，痹癥從生，責(zé)之于脾胃功能虛損。故高尿酸血癥主要病因病機(jī)為肝腎虧虛、脾胃虛弱，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。

2 治療以益腎健脾化濁為宗

高尿酸患者脾腎俱損，體內(nèi)水液代謝失常，水谷入胃，脾氣虛弱，升清降濁失司，糟粕未排、精微未留，且腎元不足，無(wú)法蒸騰津液，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，虛火從生，乘經(jīng)絡(luò)達(dá)四肢末端，外感寒邪，誘發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。王斌教授認(rèn)為治療高尿酸血癥時(shí)，應(yīng)標(biāo)本同治，益腎健脾以固先后天之本，利濕化濁以除標(biāo)實(shí)之痛，故自擬“益腎健脾化濁方”，并根據(jù)患者情況隨證化裁。該方為制首烏9g、女貞子15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、炒白術(shù)15g、蒼術(shù)30g、土茯苓30g、生薏苡仁30g、黃柏10g、蠶砂30g、桂枝10g。其中土茯苓、生薏苡仁、蠶砂、黃柏祛風(fēng)除濕化濁，兼能除痹，為君藥，制首烏補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨，女貞子改善肝腎血虛，懷牛膝、桑寄生滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的基礎(chǔ)上，還能祛風(fēng)燥濕，炒白術(shù)與蒼術(shù)配伍，燥濕健脾祛風(fēng)濕，加用桂枝溫經(jīng)通脈，全方共行益腎健脾化濁之效。

對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥期及緩解期，王斌教授認(rèn)為患者當(dāng)以脾腎虧虛為主，濕濁雖成，但非首要要素，故臨床上對(duì)這兩期患者的治療，王教授會(huì)適當(dāng)減少蠶砂用量，并加入黃芪、干姜等藥物健脾護(hù)胃。對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期患者，王教授認(rèn)為此時(shí)期濕濁內(nèi)盛，首要任務(wù)應(yīng)解決濕濁問(wèn)題，故在該方基礎(chǔ)上增加山慈菇、虎杖、車(chē)前子等藥物，以助利濕化濁之功。

3 巧輔桂枝以祛濕除痹，兼護(hù)心臟

《金匱要略·中鋒歷節(jié)病脈證并治第五》提到：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如托，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！奔毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的患者，臨床常表現(xiàn)為“紅腫熱痛”的一派熱象，但仲景并沒(méi)有大量使用清熱利濕除痹藥物，而是取桂枝溫通和營(yíng)之性，溫通營(yíng)衛(wèi)之氣，津液得布，癥狀自然消除。急性期，血尿酸過(guò)飽和而析出尿酸鹽結(jié)晶形成“濕濁”，王斌教授認(rèn)為此“濕濁”表熱屬寒，取桂枝溫化之性，少量微微蒸騰血液，在清熱利濕的同時(shí)文火加速該“濕濁”的溶解，清熱和溫化共同協(xié)作，以達(dá)降尿酸之效?！侗静輩R言》云：“桂枝，散風(fēng)寒，逐表邪，發(fā)邪汗，治咳嗽，去肢節(jié)風(fēng)痛之藥也，氣味雖不離乎辛熱，但體屬枝條，僅可發(fā)散皮毛肌腠，游行臂膝肢節(jié)之處”，桂枝善行臂膝肢節(jié)，還可治療痛風(fēng)之痹。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，桂枝具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可減輕急性期患者癥狀。葉玉珍[9]也通過(guò)使用桂皮醛與虎杖苷溫清配伍干預(yù)高尿酸血癥小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠血清中纈氨酸水平和尿液中異亮氨酸水平顯著回調(diào)，表明桂枝可調(diào)節(jié)高尿酸血癥小鼠機(jī)體氨基酸代謝紊亂。

此外，近年來(lái)關(guān)于高尿酸血癥對(duì)心血管及腎臟危害性的研究愈發(fā)增多，伊朗一項(xiàng)10年隊(duì)列研究[10]表明：高尿酸血癥是高血壓發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的其他危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)降尿酸藥物別嘌醇及非布司他的研究，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)心血管疾病的改善效應(yīng)尚不確定，甚至兩國(guó)[11-12]曾報(bào)道稱(chēng)非布司他可增加心血管疾病非全因死亡率，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于高尿酸血癥的治療提出更高要求。要求藥物不僅單純降低血尿酸指標(biāo)，更要對(duì)心腎功能進(jìn)行保護(hù)。而桂枝，可入心經(jīng)，具溫通心陽(yáng)之效，相關(guān)研究[13]也表明其具有擴(kuò)血管、抗氧化、降血脂等方面的藥理活性，可對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，故王斌教授在治療高尿酸血癥時(shí)常輔以桂枝10g-15g，以助祛濕除痹，保護(hù)心臟。

4 尿酸回彈上升，健脾化濁為主

王斌教授在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多患者在治療后期會(huì)出現(xiàn)血尿酸反彈情況。治療初期療效顯著，患者服中藥4周后血尿酸的明顯下降，幅度可達(dá)200μmol/L，癥狀改善明顯。隨證加減基礎(chǔ)上，患者至第6、8周會(huì)出現(xiàn)血尿酸的回升，幅度約100μmol/L。王斌教授認(rèn)為，血尿酸回彈上升可責(zé)之于兩點(diǎn)，第一點(diǎn)是患者飲食不節(jié)、起居不慎，第二點(diǎn)則是高尿酸血癥自身疾病特點(diǎn)。長(zhǎng)期高尿酸狀態(tài)，致使患者血液中尿酸過(guò)飽和，尿酸鹽晶體析出，初期治療后血尿酸濃度迅速下降，血中尿酸呈不飽和狀態(tài)，則先前析出得尿酸鹽結(jié)晶溶解入血，造成血尿酸回彈上升，因此初始血尿酸水平越高，此回彈現(xiàn)象愈加明顯。

此階段患者濁實(shí)已去大半，“尿酸濁”則為陳舊腐穢，仲景曾言“以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”，故此階段應(yīng)以健脾化濁為先，增運(yùn)脾化濁之力，泌別清濁，脾運(yùn)則濁化，治療可在“益腎健脾化濁方”基礎(chǔ)化裁，加入太子參、炙甘草，與原方中白術(shù)、茯苓合用，取四君子湯健脾益氣之意，加入佩蘭，芳香化濁又可解腐穢之毒。

5 病案解析

患者蘭某，男，39歲，2020年9月1日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸升高1年月余?；颊?019年4月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸580μmol/L，后患者未予重視，2020年4月份復(fù)測(cè)血尿酸520μmol/L，2020年8月28日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、心悸，就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診，查心肌酶無(wú)明顯異常，血尿酸627μmol/L，后就診于我院門(mén)診?；颊吲加行幕偶靶闹锌仗摳校瑹o(wú)明顯口干渴，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛不適感，面色暗，額面部散痤瘡，形體肥胖，納可，偶有食后腹脹，寐安，二便調(diào)，舌淡苔白，脈弦滑，患者高脂血癥病史，否認(rèn)其他病史。中醫(yī)診斷：痹癥。證型：脾腎兩虛、濕濁阻滯。治法：益腎健脾，利濕化濁。處方：炒蒼術(shù)30g、炒白術(shù)15g、制何首烏9g、女貞子15g、土茯苓30g、澤瀉10g、蠶砂30g、桂枝10g、寄生15g、萆薢30g、山慈菇10g、薏苡仁30g、黃柏10g、車(chē)前子15g（包煎）、干姜6g、生地黃15g、大棗1枚，水煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者控制飲食，調(diào)整生活方式，忌煙酒。

2020年9月8日二診，患者心慌不適癥狀減輕，無(wú)明顯關(guān)節(jié)不適，仍有食后腹脹，大便溏，1-2次/日，無(wú)明顯腹痛，原方基礎(chǔ)上加生黃芪10g、生牡蠣30g（先煎）。

2020年9月28日三診，患者腹脹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，排氣增多，復(fù)查血尿酸613.30μmol/L?；颊吒姑洶Y狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且血尿酸下降不明顯，故調(diào)整用藥，增強(qiáng)健脾力量，原方去制何首烏、女貞子，蒼術(shù)減量至10g，炒白術(shù)15g增加至30g，生黃芪改為炙黃芪15g，加山萸肉15g、太子參15g、虎杖15g。

2020年10月12日四診，服藥后患者腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，大便成形，但仍有晨起排氣較多現(xiàn)象，偶有心慌不適，將太子參換為黨參15g，加黃連5g，萊菔子15g。

2020年10月27日五診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血尿酸329.29μmol/L。尿酸明顯下降，已達(dá)標(biāo)，故繼續(xù)原方鞏固療效。

按：患者中青年男性，形體偏胖，面部散在痤瘡，高脂血癥病史，平素便溏（每日1次）、食后腹脹，結(jié)合其舌脈，可判斷患者屬痰濕體質(zhì)，脾腎虧虛，運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，久淤化熱，且患者出現(xiàn)心臟不適，為水汽凌心之征，故王斌教授治以益腎健脾，利濕化濁，予“益腎健脾化濁方”，且在此基礎(chǔ)上加用山慈菇加大降尿酸力度。患者二、三診雖尿酸未見(jiàn)明顯下降，但心悸、便溏癥狀改善，可見(jiàn)水氣漸消，機(jī)體水液代謝能力漸復(fù)，四診在益氣健脾的基礎(chǔ)上，加用黃連、萊菔子以防諸藥過(guò)補(bǔ)，對(duì)癥改善患者脾胃不適癥狀，五診患者可見(jiàn)患者機(jī)體處于正勝邪負(fù)狀態(tài)，雖患者血尿酸已下降至正常水平，但仍要防止其復(fù)發(fā)，故應(yīng)繼續(xù)現(xiàn)方鞏固療效。