肖建國(guó) 陳 劍▲ 鄭邦豪 徐聲亮 何文貞 陳顯光 陳雪霞

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭 515041；2.廣東省汕頭市龍湖人民醫(yī)院腦科，廣東汕頭 515041

在全球范圍內(nèi)，每年有460萬(wàn)人死于腦血管病，死亡率在各種死因中占首位[1]，其中約有3/4 的幸存者出現(xiàn)偏癱等后遺癥，失去生活自理能力、勞動(dòng)能力。在腦血管病中，缺血性腦血管?。X梗死）的發(fā)生率占首位[2]。動(dòng)態(tài)CT灌注成像可迅速掃查，準(zhǔn)確性較高，是一種極為實(shí)用的功能成像方法，因其簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確，已成為腦梗死的臨床常規(guī)檢查手段。腦灌注CT包含腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和峰值時(shí)間（TTP）等4個(gè)參數(shù)及其處理后的功能圖，能直觀地和半定量地顯示病變區(qū)與非病變區(qū)的差異。本研究通過(guò)對(duì)缺血性腦血管病患者不同病程中腦灌注CT 各項(xiàng)參數(shù)和相關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，探討CTP 各參數(shù)與腦梗死風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，旨在為確定患者的治療方案提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年6月在汕頭市龍湖人民醫(yī)院接受診治的50例急性缺血性腦血管病患者，其中男36例，女14例；年齡47～72歲，平均（57.8±3.3）歲；發(fā)病病程1～30 h，平均（16.5±0.7）h；基礎(chǔ)疾病：高血壓20例，高脂血癥26例，2型糖尿病22例。根據(jù)腦血管減影造影顯示的動(dòng)脈狹窄率進(jìn)行分組，根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)計(jì)算動(dòng)脈狹窄率[3]，計(jì)算公式為[1-（最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）]×100%，其中相對(duì)正常側(cè)是指狹窄率＜50%，狹窄側(cè)是指狹窄率＞50%，如發(fā)現(xiàn)多處動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈廣泛硬化為狹窄率＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過(guò)敏；心腎功能異常；心源性栓子；房顫者。本研究經(jīng)汕頭市龍湖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，全部研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

均予以64 排多層螺旋CT（GE Healthcare Optima TM CT660 螺旋CT掃描儀）全腦灌注成像掃描，將碘普羅胺注射液（商品名：優(yōu)維顯370，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100028）非離子型造影劑注入肘靜脈，注射劑量為40 mL，注射速度為5 mL/s；選取基底節(jié)層面進(jìn)行掃描，掃描設(shè)置參數(shù)中，層厚12 mm，矩陣512×512，管電流209 mAs，管電壓80 kV，4 s 延遲，兩層為1 s，共40個(gè)動(dòng)態(tài)，40 s 掃描時(shí)間，每層得到40 幀圖像，圖像共80 幀。應(yīng)用工作站NEURO CTP軟件處理圖像，進(jìn)行時(shí)間-密度對(duì)照曲線（血管增強(qiáng)閾值：8%～10%上矢狀竇），得到動(dòng)態(tài)腦CT灌注圖像，包括達(dá)峰時(shí)間圖（TTP）、CBV、CBF。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)放射系統(tǒng)專家分析圖像，比較患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF 灌注參數(shù)指標(biāo)變化，觀察患者發(fā)病不同病程大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF 灌注參數(shù)指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參照指標(biāo)TTP、CBV、CBF 的變化；觀察同一患者患側(cè)發(fā)病12～30 h、發(fā)?。?2 h 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF 等灌注參數(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化

患者健側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF等灌注參數(shù)指標(biāo)高于患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化（±s）

表1 患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化（±s）

組別例數(shù) TTP（s/10） CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]健側(cè)患側(cè)t值P值50 50 112.6±15.9 92.8±10.4 7.37＜0.01 27.4±2.8 20.1±1.4 16.49＜0.01 21.3±3.7 15.4±2.5 9.34＜0.01

2.2 同一患者患側(cè)發(fā)病不同病程大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化的比較

同一患者患側(cè)比較，發(fā)病12～30 h 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF 等灌注參數(shù)指標(biāo)高于發(fā)?。?2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 同一患者患側(cè)發(fā)病不同病程大腦動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化的比較（±s）

表2 同一患者患側(cè)發(fā)病不同病程大腦動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像參數(shù)指標(biāo)變化的比較（±s）

病程例數(shù) TTP（s/10）CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]發(fā)病12～30 h發(fā)?。?2 h t值P值24 26 116.5±14.2 93.6±8.9 9.66＜0.01 25.4±2.9 19.3±1.3 13.57＜0.01 22.5±3.6 16.3±2.4 10.13＜0.01

3 討論

3.1 缺血性腦血管病動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像指標(biāo)變化

本研究對(duì)動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像在缺血性腦血管病中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者健側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TTP、CBV、CBF 等灌注參數(shù)指標(biāo)高于患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同一患者患側(cè)比較，發(fā)病12～30 h 的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TTP、CBV、CBF 等灌注參數(shù)指標(biāo)高于發(fā)病＜12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與馮瑞等[4]的研究結(jié)果大體一致。腦梗死患者治療方案的確定與患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、血流灌注情況和半暗帶能否及時(shí)評(píng)價(jià)有密切關(guān)系，腦梗死超急性期在發(fā)病6 h 內(nèi)的細(xì)胞離子、電生理活動(dòng)停止，組織灌注壓下降，CT 常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血管致密征、腦溝消失等，大腦功能尚可自我調(diào)節(jié)，當(dāng)灌注壓稍下降時(shí)，MTT、CBV 升高，而CBF可處于正常水平，當(dāng)大腦灌注壓低于20 mL/（100 g·min）時(shí)，CBV、CBF 均下降[5-6]。梗死病灶顯示CBV、CBF 中心區(qū)均下降，其他部位顯示CBV 稍有上升，CBF 下降。梗死病灶鄰近部位活力可能恢復(fù)，稱為半暗帶。研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病30 h后急性期可出現(xiàn)缺血半暗帶[7-8]，這種狀態(tài)可能是因供血?jiǎng)用}閉塞或狹窄后，缺血組織中心區(qū)域因側(cè)枝供應(yīng)不足，代謝停止而導(dǎo)致組織壞死；臨近組織因側(cè)枝循環(huán)豐富、血管代償性擴(kuò)張供血處于低灌注狀態(tài)，在一定時(shí)間內(nèi)維持低代謝狀態(tài)，在發(fā)病30 h后仍存在缺血半暗帶，但部分缺血半暗帶可進(jìn)一步發(fā)展為梗死，梗死區(qū)擴(kuò)大。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶所占低灌注區(qū)和梗死區(qū)擴(kuò)大程度呈線性關(guān)系，低灌注狀態(tài)組織隨著缺血半暗帶的增大而逐漸增多，進(jìn)展為梗死的概率逐漸增高[9-10]。但本研究病例樣本較小，需大樣本研究進(jìn)行證實(shí)。缺血半暗帶不僅在超急性期出現(xiàn)，在急性期可同時(shí)存在缺血半暗帶，因此臨床需早期采取積極措施。CTPI 同時(shí)可評(píng)估腦梗死發(fā)病時(shí)間、是否出現(xiàn)缺血半暗帶。半暗帶范圍的確定是CTP 研究的焦點(diǎn)所在，CTP 常用CBF 圖與CBV 圖的不匹配確定半暗帶范圍[9-10]。從實(shí)用的角度出發(fā)，很多學(xué)者使用相對(duì)灌注值評(píng)價(jià)腦血流灌注情況。腦局部血流灌注變化可以用患側(cè)與對(duì)側(cè)的CBV、CBF 甚至MTT 的相對(duì)值表現(xiàn)缺血程度。因此，其在腦梗死患者狹窄或閉塞血管是否需要開通、是否適合搭橋手術(shù)及術(shù)后療效的評(píng)估中有重要價(jià)值[11-12]。

3.2 缺血性腦血管病分期的動(dòng)態(tài)腦CT灌注成像特征

國(guó)內(nèi)外的許多學(xué)者通過(guò)完善缺血性腦血管病患者不同病程中神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）與顱腦CTP、CTA 等影像學(xué)表現(xiàn)資料收集進(jìn)行綜合分析，探討急性缺血性腦血管病變可能的發(fā)病機(jī)制，為不同患者在不同病程中選擇相應(yīng)的治療方案，希望可以恢復(fù)或改善腦供血，為患者爭(zhēng)取最大的康復(fù)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，在亞急性期血腫周圍CBV 處于降低狀態(tài)，但與急性期比較有顯著升高，是因?yàn)檠?腦脊液屏障受到破壞，毛細(xì)血管通透性增加，局部血容量增加。CTPI 顯示的低灌注狀態(tài)說(shuō)明該區(qū)域組織神經(jīng)損傷，亞急性期和急性期的血腫周圍長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)處于低灌注狀態(tài)[13-14]。

3.3 本研究的局限性

CT灌注成像可翻譯腦血管病變周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，能夠觀察評(píng)估病變區(qū)域的病理生理過(guò)程，同時(shí)評(píng)估血腫周圍組織的損傷范圍，但本研究病例有限，具有一定的局限性。通過(guò)對(duì)缺血性腦血管病患者不同病程中腦灌注CT 各項(xiàng)參數(shù)和相關(guān)臨床資料的綜合分析，探討CTP 各參數(shù)與腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，為確定患者的治療方案提供臨床依據(jù)[15-16]。

綜上所述，缺血性腦血管病患者腦灌注CT 中TTP、CBV、CBV 等灌注參數(shù)指標(biāo)與腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)，可用于指導(dǎo)臨床治療方案的制訂。