賴(lài) 鵬，熊 堅(jiān)，鄒思婷，肖章軒，羅世春，范郁山，高煒燕

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy）是各種因素導(dǎo)致疾病后遺癥期出現(xiàn)的視神經(jīng)全部變細(xì)的一種形態(tài)學(xué)改變，是神經(jīng)眼科臨床常見(jiàn)體征之一，臨床常伴有視盤(pán)蒼白、變淡或蠟黃、視力降低、視野狹小甚至失明等表現(xiàn)。視神經(jīng)萎縮在兒童視力障礙因素中排名第2位，嚴(yán)重威脅人們生存質(zhì)量［1］。本病一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性［2］，分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型。其病程纏綿，難以治愈［3］。目前，西醫(yī)治療視神經(jīng)萎縮以緩解消除病因、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，尚無(wú)療效確切的手段。近年來(lái)，有較多針刺治療視神經(jīng)萎縮的臨床研究，眾多學(xué)者對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的循證分析也證實(shí)了針灸的療效和優(yōu)勢(shì)［4-5］。本研究對(duì)針刺治療視神經(jīng)萎縮的臨床研究報(bào)道進(jìn)行收集、整理，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行分析、歸納，以期總結(jié)針刺治療視神經(jīng)萎縮規(guī)律，為臨床治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索方法 采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法，全面檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG DATA），檢索詞為“視神經(jīng)萎縮”O(jiān)R“針灸”AND“針刺”；檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年11 月。根據(jù)檢索策略，共檢索出271 篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩共得到針刺治療視神經(jīng)萎縮相關(guān)文獻(xiàn)124篇，剔除重復(fù)發(fā)表和非臨床研究的文獻(xiàn)7篇，最終納入117篇文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床報(bào)道文獻(xiàn)，觀(guān)察病例明確診斷為視神經(jīng)萎縮；干預(yù)方法主要為針刺、溫針和電針等，單獨(dú)或結(jié)合其他方法應(yīng)用；刺激點(diǎn)是腧穴、耳穴和生物全息區(qū)等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非視神經(jīng)萎縮臨床研究文獻(xiàn)；臨床個(gè)案、驗(yàn)案；理論探討文獻(xiàn)；無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；非針刺為主要治療手段的文獻(xiàn)，如艾灸、激光針和沖擊波等；非腧穴刺激點(diǎn)治療的文獻(xiàn)，如皮膚針等。

1.4數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)建立 數(shù)據(jù)的規(guī)范處理：腧穴用詞依據(jù)《腧穴名稱(chēng)與定位》［6］；據(jù)原文獻(xiàn)區(qū)分阿是穴與經(jīng)驗(yàn)穴，保留經(jīng)驗(yàn)穴并將原文獻(xiàn)信息納入分析；保留眼針、耳針、頭針和腹針等療法并將部位作為腧穴部位統(tǒng)計(jì)；對(duì)文獻(xiàn)涉及具體辨證分型處方與隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（干預(yù)均為針灸），作為1 篇多方文獻(xiàn)提取處方，共得216首處方。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用Excel 2013收集分類(lèi)整理文獻(xiàn)，建立針灸治療視神經(jīng)萎縮處方數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用Excel 2013、SPSS 17.0 與SPSS Modeler 14.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用四舍五入法，保留小數(shù)點(diǎn)后2位。

2 結(jié) 果

2.1腧穴頻次分析 分析納入研究的216 首處方中，針刺治療視神經(jīng)萎縮共涉及腧穴136 個(gè)，累計(jì)頻次為1 898 次；頻數(shù)10 次以上的穴位（即排名前31）累計(jì)頻次1 621 次，占總頻次的85.40%。表明針刺治療視神經(jīng)萎縮腧穴選用范圍較廣，但高頻腧穴較集中；選用頻次前5 位腧穴從高到低依次為睛明、風(fēng)池、球后、太陽(yáng)和承泣。見(jiàn)表1。

表1 選穴運(yùn)用頻次分析 （≥10次）

2.2穴位所屬經(jīng)脈頻次分析 針刺治療視神經(jīng)萎縮涉及十四經(jīng)（十二經(jīng)脈、任脈和督脈）穴位73 個(gè)，其中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)穴位選取頻數(shù)較高；又以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴運(yùn)用頻次（395 次）最高，而足少陽(yáng)膽經(jīng)選用經(jīng)穴數(shù)量（13 穴）最多。腧穴選取以陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈為主，共計(jì)953次；陰經(jīng)經(jīng)脈選用較少，共計(jì)278次。見(jiàn)表2。

表2 選穴所屬經(jīng)脈分析

續(xù)表2

2.3穴位所在部位頻次分析 對(duì)針刺治療視神經(jīng)萎縮選用的73 個(gè)經(jīng)穴按取穴部位進(jìn)行分類(lèi)頻次分析，發(fā)現(xiàn)選用腧穴主要分布在頭頸部，其次為下肢內(nèi)側(cè)、下肢外側(cè)、腰背部、上肢外側(cè)、胸腹部、上肢內(nèi)側(cè)。見(jiàn)表3。

表3 選穴所在部位分析統(tǒng)計(jì)

2.4特定穴頻次分析 針刺治療視神經(jīng)萎縮特定穴位選用較為集中，選用最多的特定穴類(lèi)別為交會(huì)穴，其次為五輸穴、原穴、背腧穴和絡(luò)穴；排除重復(fù)（如足三里穴同為交會(huì)穴、下合穴）后，73 個(gè)經(jīng)穴中特定穴共51個(gè)，占比69.86%。見(jiàn)表4。

表4 特定穴分類(lèi)分析

續(xù)表4

2.5選穴配伍聚類(lèi)分析 運(yùn)用SPSS 17.0 軟件對(duì)頻數(shù)≥10 的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，依據(jù)冰柱圖以10 聚類(lèi)目，樹(shù)狀圖按15 距離，可得到8 個(gè)有效聚類(lèi)群集：腎俞-肝俞-太溪，承泣-上明-睛明，太沖-光明-陽(yáng)白-四神聰-養(yǎng)老-曲池，合谷-四白-球后，膈俞-血海，太陽(yáng)-百會(huì)-風(fēng)池-視區(qū)，足三里-三陰交-脾俞，攢竹-絲竹空-瞳子髎；基本反映出針刺治療視神經(jīng)萎縮的主穴與配穴集群。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 頻數(shù)≥5腧穴聚類(lèi)冰柱圖

圖2 頻數(shù)≥10腧穴聚類(lèi)樹(shù)狀圖

2.6選穴配伍關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用SPSS Modeler 14.1軟件對(duì)頻數(shù)≥10 的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并繪制關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖，設(shè)置最低支持度10%，最小置信度50%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori 算法，一共產(chǎn)生2 330 條規(guī)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖3，腧穴之間連線(xiàn)越粗，表示腧穴關(guān)聯(lián)度越強(qiáng)。置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，而支持度表示前項(xiàng)與后項(xiàng)在數(shù)據(jù)庫(kù)處方中同時(shí)出現(xiàn)的概率，如太沖-風(fēng)池出現(xiàn)條件下，百會(huì)出現(xiàn)的概率為93.33%，支持太沖-風(fēng)池-百會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在處方中的概率為11.90%。腧穴關(guān)聯(lián)分析置信度與支持度前10 位見(jiàn)表5、表6、表7。根據(jù)網(wǎng)狀圖結(jié)果表明，風(fēng)池→太陽(yáng)、百會(huì)→風(fēng)池、睛明+風(fēng)池→球后、四白+光明→睛明、球后+睛明+風(fēng)池→太陽(yáng)、陽(yáng)白+太沖+光明→睛明等組合在針刺治療視神經(jīng)萎縮中關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，處于核心地位，表明大多數(shù)醫(yī)家治療本病應(yīng)用了該關(guān)聯(lián)配伍。

圖3 穴位關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖

表5 常用兩種穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 常用三種穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

表7 常用四種穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討 論

視神經(jīng)萎縮以視覺(jué)障礙缺失為主，屬中醫(yī)學(xué)“青盲”的范疇，本病病位在眼，病因病機(jī)主要責(zé)之于風(fēng)、火、痰、虛、郁，致肝氣血陰陽(yáng)失調(diào)、眼內(nèi)脈絡(luò)不通、玄府閉塞、目珠中氣血津液瘀阻；目中脈絡(luò)不行，津液瘀積，又可致目系失養(yǎng)失用、目珠失充失通。目前針灸在治療弱視、青光眼、近視、干眼癥、老花等眼科疾病方面有著確切療效［7-9］。臨床觀(guān)察表明針刺治療視神經(jīng)萎縮可改善局部血液微循環(huán)，緩解視神經(jīng)的缺氧情況、促進(jìn)視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血流灌注，從而有利于視功能恢復(fù)；還能明顯影響視神經(jīng)患者的視覺(jué)電生理，尤其是調(diào)節(jié)PVEP 的P100 波的潛伏時(shí)間和振幅，增強(qiáng)視覺(jué)通路的傳導(dǎo)，從而達(dá)到改善視功能目的［10-11］。針灸還可能是通過(guò)“殘余視覺(jué)激活”機(jī)制提高眼的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善患眼的視功能［12-13］。

本研究結(jié)果表明，針刺治療視神經(jīng)萎縮選用腧穴主要為風(fēng)池、太陽(yáng)、睛明、球后和承泣穴。風(fēng)池穴為陽(yáng)維脈與足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)穴，活絡(luò)通經(jīng)明目；晴明在目區(qū)，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（本經(jīng)）與小腸經(jīng)、胃經(jīng)、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈多經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)理多經(jīng)氣血，疏導(dǎo)陰陽(yáng)蹺脈，達(dá)到調(diào)整臟腑陰陽(yáng)、濡養(yǎng)眼目的作用。球后、太陽(yáng)為經(jīng)外奇穴，皆為局部選穴，可通調(diào)局部經(jīng)絡(luò)氣血。承泣為足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴，且臨近眼區(qū)，針刺此穴有調(diào)理氣血之效。在經(jīng)脈選用上，針刺治療視神經(jīng)萎縮常用的經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，起止循行均聯(lián)絡(luò)于目，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)取穴原則。針刺選取腧穴主要集中在頭面部與頸項(xiàng)部，體現(xiàn)了局部取穴為主的取穴原則。此外，針刺治療視神經(jīng)萎縮重視特定穴的應(yīng)用，以交會(huì)穴和五輸穴為主。聚類(lèi)分析可得到8個(gè)有效聚類(lèi)群集：腎俞-肝俞-太溪，承泣-上明-睛明，太沖-光明-陽(yáng)白-四神聰-養(yǎng)老-曲池，合谷-四白-球后，膈俞-血海，太陽(yáng)-百會(huì)-風(fēng)池-視區(qū)，足三里-三陰交-脾俞，攢竹-絲竹空-瞳子髎；基本反映出針刺治療視神經(jīng)萎縮的主穴與配穴集群。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示：風(fēng)池→太陽(yáng)、百會(huì)→風(fēng)池、睛明+風(fēng)池→球后、四白+光明→睛明、球后+睛明+風(fēng)池→太陽(yáng)、陽(yáng)白+太沖+光明→睛明在針刺治療視神經(jīng)萎縮中關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，處于核心地位。

綜上所述，本研究基于數(shù)字挖掘技術(shù)對(duì)針刺治療視神經(jīng)萎縮的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)了一定的取經(jīng)用穴規(guī)律：選取的主要腧穴為風(fēng)池、睛明、太陽(yáng)、球后和承泣，重視頭頸部穴位應(yīng)用，體現(xiàn)出以局部取穴為主結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證取穴的規(guī)律；多選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與多取陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈規(guī)律；重視特定穴應(yīng)用且通過(guò)關(guān)聯(lián)與聚類(lèi)分析挖掘出針刺治療視神經(jīng)萎縮的主配穴處方規(guī)律。上述結(jié)論以期對(duì)視神經(jīng)萎縮的針灸臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)傳承提供一定參考作用。