孫洪敏

(山東省菏澤市立醫(yī)院高壓氧科，山東 菏澤 274000)

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，其主要由于碾壓、扭傷與重物擊打所引起，其發(fā)生率約占全身骨折的2%、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的70%[1]。由于跟骨和周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，當局部組織受到挫傷骨折后，肢體活動受限，若不能得到及時的解剖復(fù)位，可出現(xiàn)足部畸形，帶來不同程度的疼痛、腫脹，并影響人體足弓生理功能和負重能力，降低其生活質(zhì)量，目前，手術(shù)是治療該病的首選方案，然而術(shù)后疼痛、腫脹、切口愈合不佳、皮緣壞死、繼發(fā)感染等往往是影響患者預(yù)后的常見問題之一，也是臨床處理較為棘手的問題[2]。近年來，高壓氧在臨床受到廣泛應(yīng)用，并逐漸引進骨科治療中，取得滿意效果[3]。為分析藥物聯(lián)合高壓氧治療對跟骨骨折的影響，并探索最佳護理方案，本研究選取2018年1月-2019年4月間收治的跟骨骨折69例患者進行分組研究，以期為臨床護理工作提供參考依據(jù)，更好的促進患者病情康復(fù)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：針對本院收治的跟骨骨折患者開展研究，將2018年1月-2019年4月間69例跟骨骨折的患者按照入院的先后順序進行編號分組，其中1-34號為對照組，35-69號為觀察組。2組的人數(shù)比例為34：35；對照組患者中女性15例，男性19例，年齡38-72歲，平均年齡(55.5±6.9)歲，Sanders CT分型：Ⅱ型跟骨骨折16例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折8例。致傷原因：交通事故16例，摔傷12例，其他6例；觀察組患者中女性13例，男性22例，年齡36-72歲，平均年齡(54.2±7.5)歲，Sanders CT分型：Ⅱ型跟骨骨折18例，Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折8例。致傷原因：交通事故18例，摔傷12例，其他5例。尚未發(fā)現(xiàn)所選患者的一般資料存在顯著性差異(P>0.05)，均衡可比。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準[4]：(1)確診為跟骨骨折；(2)傷至手術(shù)時間在10天以內(nèi)的新鮮單純閉合性骨折；(3)無神經(jīng)損傷表現(xiàn)；(4)意識清楚，無認知及交流障礙；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：(1)陳舊性骨折患者；(2)合并心肝腎等臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者；(3)伴明顯骨質(zhì)疏松者；(4)病理性骨折；(5)嚴重復(fù)合傷患者；(6)患處出現(xiàn)張力性水泡；(7)臨床資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法：2組患者入院后完善相關(guān)檢查，確診后將患肢抬高超過心臟水平位20cm，給予冷敷消腫，常規(guī)使用抗生素控制感染，踝關(guān)節(jié)支具固定制動，根據(jù)患者情況給予消腫、鎮(zhèn)痛藥物，采用帕瑞昔布鈉(Pharmacia Healthcare UK Limited 規(guī)格：40 mg 批號：國藥準字 J20130044)進行鎮(zhèn)痛，取40mg肌肉注射，1次/12h；采用復(fù)方甘露醇、七葉皂苷鈉消腫，取甘露醇注射液250ml(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司 規(guī)格：125ml 批號：國藥準字H11020861)靜滴，每天2次；七葉皂苷鈉(武漢普生制藥有限公司 規(guī)格：5mg/支 批號：國藥準字H20057826)根據(jù)成人體質(zhì)量取20mg七葉皂苷鈉稀釋于5%葡萄糖500ml或0.9氯化鈉注射液500ml中，靜脈滴注，嚴格控制滴速，不可過快引發(fā)靜脈炎，1次/d。觀察組在上述常規(guī)治療的同時協(xié)助患者進行高壓氧治療，儀器采用武漢船舶設(shè)計研究所生產(chǎn)的多人空氣艙高壓氧，取面罩或頭罩吸純氧60分鐘，壓力設(shè)置為0.25mPa，中間間隔10分鐘吸艙內(nèi)空氣，結(jié)束前勻速減壓30分鐘至常壓出艙，每次治療時間約30分鐘，每天1次，以10天為1個療程，共治療3個療程。

2.2 護理方法：對照組患者全程按照常規(guī)護理進行。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上圍繞高壓氧治療實施綜合?？谱o理，具體護理方法如下：(1)治療前。全面評估患者的相關(guān)情況，排除高壓氧治療禁忌證，積極治療基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血糖等，以防治療中的不良反應(yīng)與意外等等；做好患者的心理疏導(dǎo)工作，重視患者的心理變化，加強與患者交流，注意交流中保持熱情、溫和的語言態(tài)度，了解患者心理問題的同時給予針對性心理安撫和疏導(dǎo)，詳細介紹高壓氧治療的目的、效果及臨床優(yōu)勢，增強患者治療信心，耐心解答患者疑問，消除其困惑，增強治療的信心；患者在進艙前，護士必須交代其3個治療階段的注意事項，即加壓、穩(wěn)壓和減壓，指導(dǎo)病人掌握開張咽鼓管、中耳調(diào)壓的方法，以及如何正確佩戴面罩吸氧，一旦在艙內(nèi)有不適或異常情況時應(yīng)及時告知工作人員，對于首次進艙治療者，給予1%麻黃堿滴鼻液。(2)治療時。護理人員仔細檢查儀器設(shè)備運行是否正常，搶救藥品是否齊全。嚴格執(zhí)行治療方案，精心操作，確保治療安全，加壓時應(yīng)勻速，并指導(dǎo)病人作適當調(diào)壓動作，如吞咽、閉氣、嚼口香糖等；穩(wěn)壓時，囑咐病人帶好面罩保持正常呼吸，正確吸氧，期間密切觀察病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；減壓時，囑咐病人注意保暖，自然呼吸，避免咳嗽、閉氣。(3)治療后。出艙后停留10分鐘，觀察有無不良反應(yīng)，并告知病人治療后相關(guān)注意事項，飲食應(yīng)豐富多樣，以高熱量、高營養(yǎng)、易消化的食物為主。

3 觀察指標：觀察2組治療效果、疼痛程度、生活質(zhì)量以及血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和P物質(zhì)(Psubstance，PS)。(1)治療效果：按美國足踝外科協(xié)會(Adjusted American Orthopaedic Foot and AnkleSocietyScore,AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)評價臨床療效[5]，分為顯效、有效、無效等3個級別；(2)疼痛程度：分別于術(shù)前和術(shù)后3、5、7天采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評定患者疼痛強度[6]。得分為0-10分。得分越高表示痛感越強。VAS分級：0-3分為無痛；4-7分為疼痛；>7分為劇痛。(3)分別于術(shù)前和術(shù)后3、5、7天抽取患者空腹靜脈血3-5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清5-HT 和PS含量。(4)生活質(zhì)量：分別于術(shù)后3個月、6個月采用SF-36 量表進行生活質(zhì)量評價[7]，主要包括8個健康內(nèi)容共36個條目，評分0-100分，分數(shù)高則表示功能狀態(tài)良好。

5 結(jié)果

5.1 2組治療有效率對比：觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療有效率對比(n，%)

5.2 2組手術(shù)前后VAS評分情況比較：術(shù)前2組患者VAS評分對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，自術(shù)后3-7天，2組VAS評分較術(shù)前均有所降低，其中觀察組VAS評分在術(shù)后5天、7天明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，詳情見表2。

表2 2組手術(shù)前后VAS評分情況比較分)

5.3 2組患者傷后不同時間點血清5-HT和PS水平對比：術(shù)前2組患者5-HT、PS水平對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，自術(shù)后3-7天，2組5-HT和PS水平較術(shù)前均有所升高，其中觀察組5-HT和PS水平在術(shù)后5天、7天明顯高于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，詳情見表3。

表3 2組患者傷后不同時間點血清5-HT和PS水平對比

5.4 2組生活質(zhì)量對比：關(guān)于SF-36評分，2組除BP得分較干預(yù)前有所降低之外，其他維度較前均有提高，組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36各維度均高于對照組，BP得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分對比(分，

討 論

隨著建筑等高空作業(yè)的發(fā)展，從高處墜落引起的跟骨骨折已經(jīng)是常見的骨折，大約占跗骨骨折的60%，多為年輕和中年男性患者，且絕大部分伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[8]。當跟骨被重物撞擊、碾壓和內(nèi)翻后可能會骨折，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛、瘀斑，直接影響患者行走功能和足部功能。其治療預(yù)后差，有持續(xù)性疼痛和嚴重功能障礙，殘疾率高達30%[9]。選擇一種安全有效的治療方式尤為重要。盡管手術(shù)是目前治療跟骨骨折的首選方式，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其以疼痛較為普遍，嚴重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)與康復(fù)鍛煉[10]。研究認為[11]，圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛方法有助于患者更早的展開功能鍛煉，從而促進恢復(fù)，然而目前多采用藥物鎮(zhèn)痛，但具有不良反應(yīng)多，且患者不適感強，操作不便等缺陷。近年來，高壓氧在臨床的應(yīng)用效果已得到認可，尤其是在跟骨骨折患者中，其可通過增加患者的氧分壓，提升其骨折組織含量以及氧儲存量，從而改善缺氧狀態(tài)，緩解局部水腫，達到增強微循環(huán)、刺激成纖維細胞合成膠原纖維的目的，從而促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。雖然跟骨骨折的高壓氧治療經(jīng)濟、有效且安全，但高壓氧在治療疾病中必須配合相應(yīng)的護理干預(yù)，以提高護理治療的效率[13]。

本研究通過在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上進行高壓氧輔助治療及綜合專科護理，獲得以下結(jié)果：(1)觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異對比有意義(P<0.05)。提示藥物聯(lián)合高壓氧治療可提高手術(shù)效果，促進患者術(shù)后康復(fù)。(2)術(shù)前2組患者VAS評分以及5-HT、PS水平對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組VAS評分在術(shù)后5天、7天明顯低于對照組，5-HT和PS水平在術(shù)后5天、7天明顯高于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，5-HT、PS水平均為重要的疼痛介質(zhì)，其血清含量與疼痛程度密切相關(guān)[14]。考慮其原因主要與高壓氧作用有關(guān)，因其具有激發(fā)免疫活力，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用，有效減少疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，從而發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛效果，同時配合?？谱o理措施，治療前后重視患者的心理疏導(dǎo)與并發(fā)癥預(yù)防，有效緩解患者的不適感，減輕心理壓力，在良好的狀態(tài)下接受治療，以最大限度降低疼痛程度[15]。(3)關(guān)于SF-36評分，2組除BP得分較干預(yù)前有所降低之外，其他維度均較前均有提高，組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36各維度均高于對照組，BP得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示高壓氧輔助治療結(jié)合相應(yīng)的護理措施，不僅能夠減輕患者的不適感，控制疼痛，促進患肢功能康復(fù)，而且進一步提高病人臨床療效及生活質(zhì)量。與目前國內(nèi)外研究成果相符。

綜上所述，藥物及高壓氧聯(lián)合治療跟骨骨折具有療效更優(yōu)、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢，對皮膚血運損傷較少，有助于提高患者的生活質(zhì)量，早日康復(fù)，值得在臨床推廣。