王金超 邱 菊 王祝民 李大鵬 于建龍 耿文昭

(1 山東文登整骨煙臺醫(yī)院，山東 煙臺 264003；2 山東省文登整骨醫(yī)院)

全身多發(fā)性骨軟骨瘤(multiple osteochondromatosis，MO)在目前被認(rèn)為是一種具有遺傳性的軟骨生長紊亂的疾病，屬于常染色體顯性遺傳，外顯率達(dá)到 66.7%-100%，其中，女性為不完全外顯。其臨床上多表現(xiàn)為全身多處骨骼的發(fā)育異常，形成外生骨疣，因此，又被稱作遺傳性多發(fā)外生骨疣病(heredita-ry multiple exostosis,HME)，病變累及軟骨化骨的骨骼組織，在長骨的骺板處生長，從而會影響骨骼的生長發(fā)育，成年后出現(xiàn)身材矮小，個別肢體會出現(xiàn)畸形[1-4]。本病在臨床上比較少見，查閱文獻(xiàn)多以個案報道的形式進(jìn)行報道[5]，筆者于2020年1月收治1名全身多發(fā)骨軟骨瘤患者，并檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，以期對該病進(jìn)行臨床決策提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：患者，男性，20歲，因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩背部、右鎖骨區(qū)、左上臂近端、左肘部、左側(cè)胸壁、左小腿腫物16年，加重伴局部疼痛不適半年”入院?，F(xiàn)病史：患者16年前被家人發(fā)現(xiàn)左肘部出現(xiàn)大小約2cm×1cm×1cm、質(zhì)硬的腫塊，當(dāng)時局部無其他不適，起病后，患者曾到多家醫(yī)院就診，告知待成年后給予手術(shù)治療，均未予特殊處理。自10歲左右開始，患者左肘部腫物不斷增大，雙側(cè)肩背部、右鎖骨區(qū)、左上臂近端、左側(cè)胸壁、左小腿均出現(xiàn)大小不等的腫物，半年前患者感左肘部腫塊處疼痛，局部皮膚破潰，并影響左肘部關(guān)節(jié)活動，遂來診。詢問家族史，其家族中多人有類似情況，但不能提供更加詳實的臨床信息。

2 查體：青年男性，身高約160cm，體質(zhì)量60Kg，神志清，頭胸腹部查體無異常，骨科查體：左前臂較對側(cè)明顯短縮，并有尺偏畸形，肘外側(cè)有約 5cm×4cm×4cm 腫物，與周圍分界較清，突破肘部皮膚表面，無活動度，質(zhì)硬，皮膚破潰處有少量滲液，左肘關(guān)節(jié)伸直活動受限，屈曲及旋轉(zhuǎn)活動可，患肢肌力、肌張力正常，肢端血運(yùn)、感覺正常。雙側(cè)肩背部、右鎖骨區(qū)、左上臂近端、左側(cè)胸壁、左側(cè)脛骨近端及遠(yuǎn)端均可見大小不等、非對稱性腫物，質(zhì)硬，無活動度，最大者達(dá)3cm×2cm×3cm。

3 輔助檢查:患者入院后給予完善相關(guān)術(shù)前檢查，血、尿、大便、肝功、腎功、電解質(zhì)、及腫瘤標(biāo)記物檢查均未見明顯異常，心電圖、腹部超聲檢查無明顯異常。X線檢查示：雙側(cè)肩胛骨、右鎖骨、左肱骨近端、左側(cè)肋骨、左側(cè)脛骨遠(yuǎn)近端可見有自骨干向外的骨性突起，基底較寬，脛骨近端處較寬大，質(zhì)地硬，形態(tài)各異，大小不均，向遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的方向生長，左側(cè)尺骨屈曲短縮，遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)缺如，尺骨近端肱尺關(guān)節(jié)脫位，橈骨小頭突出皮面，考慮多發(fā)性骨軟骨瘤。CT 檢查示：左肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，橈骨小頭脫位，骨質(zhì)未見明顯破壞，尺骨近端骨質(zhì)缺損，請結(jié)合臨床及活檢(圖1)。入院診斷：全身多發(fā)性骨軟骨瘤。

圖1 患者術(shù)前大體外觀、X線、CT三維重建及術(shù)后X線表現(xiàn)

4 手術(shù)方法：本例考慮患者為成年男性，原計劃擬行尺截骨矯形、橈骨截骨延長并運(yùn)用Ilizarov技術(shù)分階段治療，以最大限度的保護(hù)患者肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，但由于患者及家屬不同意該手術(shù)方案，僅僅要求高于皮膚表面并影響日常生活的骨性突起行切除術(shù)，最終給予行左側(cè)胸壁、左肘部、左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤瘤體切除術(shù)，術(shù)后切除的瘤體組織行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。手術(shù)具體步驟：麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒、鋪巾。(1)于左肘部以骨性突起為中心，作梭形切口，逐層切開。沿橈骨小頭向近端作骨膜下剝離，注意保護(hù)橈神經(jīng)深支，清理橈骨小頭周圍壞死變性組織，用線鋸截除高于皮膚表面的骨性突起，長度約4cm，術(shù)中屈伸及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，無明顯的骨性阻擋，斷端打磨光滑，用骨蠟封堵斷端髓腔。(2)分別以左側(cè)胸壁及脛骨遠(yuǎn)端的骨性突起為中心，作梭形切口，作軟骨瘤的骨膜下剝離，手術(shù)見肋骨及脛骨遠(yuǎn)端骨腫物均有軟骨帽覆蓋，表面光滑，分別切除骨軟骨瘤，切除范圍包括軟骨帽及周邊變性的骨組織，達(dá)正常骨組織，切除后骨質(zhì)滲血，予骨蠟涂抹止血。沖洗后，清點器械、紗布無誤，放置引流條1根，逐層縫合，取局部組織送病理檢查。術(shù)程順利，手術(shù)出血量大約為80ml，未輸血，復(fù)蘇后安返病房。

5 結(jié)果：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)伸腕、伸指、伸拇的肌力下降，肌力約3級，給予營養(yǎng)神經(jīng)及消腫治療，于術(shù)后2周，患處切口愈合好，無紅腫，無滲出，行拆線處理，伸腕、伸指、伸拇肌力恢復(fù)至4級，左側(cè)胸壁及左小腿遠(yuǎn)端骨性突起外觀不明顯，左肘部橈骨小頭處在肘關(guān)節(jié)極度旋前時仍有肉眼可見的骨性突起，左肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能較前明顯恢復(fù)，出院后每月進(jìn)行隨訪，手術(shù)切口愈合好，前臂功能恢復(fù)可，患者滿意。術(shù)后病理學(xué)檢查:送檢組織中滑膜組織絨毛狀增生伴慢性炎癥，軟骨增生、變性，骨小梁細(xì)窄，骨髓腔內(nèi)顯微組織增生，局部見新生骨，結(jié)合臨床，符合多發(fā)性骨軟骨瘤。

討 論

1 全身多發(fā)骨軟骨瘤的發(fā)病原因與臨床表現(xiàn)：MO的發(fā)病原因目前認(rèn)為與基因變異有很大的關(guān)系，其中，位于8q24的 EXT1基因和位于11p11-12的EXT2基因，是最為常見的兩個基因。EXT1基因在MO家族中的基因突變率達(dá)44%-66%，EXT2基因在MO家族中的基因突變率達(dá)27%。另外，位于19q的EXT3基因，和類似于以上基因的EXTL1、EXTL2和EXTL3新基因突變也已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)[6]。骨軟骨瘤為常見的一種良性骨腫瘤，在良性骨腫瘤中其發(fā)生率達(dá)58.18%，男性多于女性，其比為1.84:1，發(fā)病年齡多集中于11-20歲，達(dá)到43.51%[7]。該病惡變率約為1%，本病的好發(fā)于股骨、肱骨、脛骨，發(fā)病率分別為30%、20%、17%，下肢的發(fā)病率高于上肢，其比例約為2:1。MO與單發(fā)的骨軟骨瘤相比，發(fā)病率約為1:10，發(fā)病年齡較早，成年后少見，男性多于女性，其發(fā)病率約為3:1。MO的有一定的惡變傾向，其惡變率明顯高于單發(fā)的骨軟骨瘤，其惡變率最高達(dá)25%，多惡變?yōu)檐浌侨饬?。在?dǎo)致身體畸形方面，MO多累及前臂，其發(fā)生率最高達(dá)60%，其中橈骨頭脫位的發(fā)生率達(dá)22%。臨床表現(xiàn)形態(tài)各異，多表現(xiàn)為尺骨短縮、橈骨彎曲、遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位、腕關(guān)節(jié)畸形、橈骨頭脫位等，部分患者會出現(xiàn)皮膚軟組織的病變[8-9]。

2 影像學(xué)表現(xiàn)：MO的X線檢查常見的表現(xiàn)為：(1)骨軟骨瘤多發(fā)生于長骨的干骺端，干骺端出現(xiàn)增粗，骨皮質(zhì)變薄，隨著骨軟骨瘤的不斷生長，其多向遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的方向生長，并可能突破皮膚軟組織表面。(2)其蒂部多寬大，與干骺端緊密連接，與正常的骨組織相互延續(xù)，一般無明確的界限。(3)骨軟骨瘤的頂端光滑，覆蓋有軟骨帽，可出現(xiàn)斑點狀的鈣化或骨化，部分可見囊狀的透亮區(qū)。(4)骨軟骨瘤可影響肢體的發(fā)育，出現(xiàn)肢體的延長、短縮、彎曲、關(guān)節(jié)脫位等表現(xiàn)。CT檢查常見的表現(xiàn)為：骨軟骨瘤邊界清楚，發(fā)育成熟的骨軟骨瘤密度與正常骨組織相當(dāng)，骨小梁與正常的骨組織相互延續(xù)，頂端可見有軟骨帽覆蓋。MRI檢查常見的表現(xiàn)為：骨軟骨瘤的皮質(zhì)骨在T1WI上表現(xiàn)為低到中信號，松質(zhì)骨在T2WI上表現(xiàn)為高信號，軟骨帽在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在T2WI上表現(xiàn)為稍高信號，鈣化部分均表現(xiàn)為低信號。在影像學(xué)的表現(xiàn)中，如果出現(xiàn)骨軟骨瘤瘤體的突然增大，邊界模糊不清，骨組織的破壞，甚至出現(xiàn)骨膜反應(yīng)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移性病灶，均為惡變的表現(xiàn)，需要引起臨床上足夠的重視。影像學(xué)檢查作為MO的常規(guī)檢查手段之一，其綜合應(yīng)用對明確診斷MO具有重要的臨床意義，并對治療提供重要的信息。

3 病理組織學(xué)特點：肉眼下的病理組織學(xué)改變?yōu)椋嚎梢娪烧９墙M織向外生長的骨性包塊，形態(tài)不規(guī)則，表面光滑，有軟骨帽覆蓋。軟骨帽表層為軟骨膜，深層為正常骨組織。光鏡下的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，大體分為3層：(1)表層為纖維軟骨膜；(2)中層為軟骨帽，與關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)類似，陷窩內(nèi)可見有軟骨細(xì)胞分布；(3)骨小梁結(jié)構(gòu)層，其與正常骨組織的骨小梁結(jié)構(gòu)無異，并相互延續(xù)，無明顯分割界限。

4 關(guān)于本病手術(shù)時機(jī)的選擇：對于本病的治療，在手術(shù)時機(jī)上，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，目前還沒有統(tǒng)一的意見。一部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)在成年之后，此時，骨骼發(fā)育成熟，可進(jìn)行骨骼的延長、短縮、矯形等處理，而不會引起隨年齡的增長引起的畸形再次復(fù)發(fā)。另外，如果過早的采取手術(shù)干預(yù)措施，無論瘤體切除的徹底與否，均會導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。如果徹底的切除瘤體，會損傷骺板，影響骨骼的正常發(fā)育。如果瘤體的切除不徹底，會出現(xiàn)病變的復(fù)發(fā)，甚至因為的手術(shù)的刺激引起病變惡化。另外一部分學(xué)者[10]認(rèn)為對于多發(fā)性骨軟骨瘤的治療應(yīng)該在身體發(fā)育成熟前采取積極的治療措施。身體發(fā)育成熟前，無論骨組織還是皮膚軟組織均具有很強(qiáng)的可塑性，可以在畸形出現(xiàn)之前采取提前的預(yù)防措施。對于可能出現(xiàn)的尺骨短縮，則可以采取尺骨延長術(shù)治療，并且在尺骨延長的過程中，由于骨骼自身的可塑性，其他并發(fā)的畸形，如橈骨小頭脫位、肘內(nèi)翻、腕尺偏等均會有很大的改善，此時由于軟組織有更大的延展性，也不會出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，從而更好的保留前臂的功能。而如果在身體發(fā)育成熟后進(jìn)行手術(shù)治療，此時骨骼發(fā)育已經(jīng)成熟，對于已經(jīng)發(fā)生的畸形難以進(jìn)行有效的矯正，會對前臂功能造成很大的損害，并且還容易引起皮膚軟組織的并發(fā)癥。而另外的一部分學(xué)者采取了折中的觀點，手術(shù)時機(jī)的選擇取決于畸形的嚴(yán)重程度，對于畸形較重的病變應(yīng)當(dāng)積極的早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，而對于畸形較輕，沒有臨床癥狀的病變，在手術(shù)時機(jī)的選擇上可以延后[11]。

5 手術(shù)方法的選擇：目前對于全身多發(fā)性骨軟骨瘤的具體手術(shù)方法仍有爭議，但是，對于已經(jīng)發(fā)生的前臂畸形并引起功能障礙的病變需要手術(shù)治療，已經(jīng)形成共識。常采用的手術(shù)方式有單純的病變切除、尺骨延長、橈骨短縮等，但效果都不太理想，功能難以得到滿意的恢復(fù)，都會遺留一定的旋轉(zhuǎn)功能障礙。但是，隨著 Ilizarov 技術(shù)的出現(xiàn)并得到廣泛應(yīng)用，漸進(jìn)性的骨延長技術(shù)成為治療多發(fā)性骨軟骨瘤并發(fā)的前臂畸形的最好選擇。其原理在于利用骨組織的可塑性緩慢調(diào)整力線，從而取得了較好的效果。張力[12]等采用Ilizarov 技術(shù)，結(jié)合了尺骨延長、橈骨短縮、截骨矯形等手術(shù)方法治療了多例多發(fā)骨軟骨瘤導(dǎo)致的前臂畸形，取得了滿意的臨床效果。目前在具體的手術(shù)方式上還沒有達(dá)成的共識，不同的手術(shù)方式有不同的特點，并且很多手術(shù)方式都獲得了成功，大多依據(jù)術(shù)者本人對疾病的認(rèn)識來采取手術(shù)方式，存在一定的隨機(jī)性。

6 診斷與治療進(jìn)展：MO的診斷及治療不同于滑膜骨軟骨瘤病[13]，目前為止，對于MO的診斷與治療仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因為MO的臨床表現(xiàn)上多種多樣，同一個患者不同的發(fā)病部位表現(xiàn)不一致，不同的患者同一個發(fā)病部位表現(xiàn)亦不一致。臨床上，一般依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理組織檢查，甚至基因檢測獲得臨床診斷。其中，基因檢測對具有家族史的患者在產(chǎn)前篩查方面具有非常重要的臨床意義，這類患者一般要同時有家族遺傳史或是檢測到其中的一個EXT基因突變。在治療方式上，仍以手術(shù)治療為主，藥物治療尚未應(yīng)用于臨床，本病最根本的治療可能為基因治療。對MO進(jìn)行早期的診斷與治療，對于積極防止畸形及并發(fā)癥具有重要的意義。雖然，近年來，對于MO的研究逐漸增多，但還是僅僅停留在個案報道方面，對MO進(jìn)行大樣本的基礎(chǔ)研究、臨床的診斷和治療還很少見，尚沒有突破性的成果，需要進(jìn)一步的研究，以期對該病在診斷和治療方面達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識。

結(jié)合本病例及目前的文獻(xiàn)資料，本病例幼年時發(fā)病，由于受對該病認(rèn)識所限，患者在成年后才選擇進(jìn)行治療，此時骨骼發(fā)育停止，已經(jīng)對前臂的功能造成了很大的影響，具有不可逆性，難以取得滿意的臨床療效，并且在術(shù)后還出現(xiàn)了橈神經(jīng)的刺激癥狀。因此，筆者認(rèn)為在生長發(fā)育期結(jié)合Ilizarov技術(shù)采取更加積極主動的治療策略，對于臨床癥狀明顯，有明顯的治療需求的患指，應(yīng)積極的采取醫(yī)療干預(yù)措施。即使在有術(shù)后復(fù)發(fā)而需要2次手術(shù)的可能，其治療的難度和手術(shù)效果也會大大的降低。該患者由于前期未能進(jìn)行早期的醫(yī)療措施，在生長發(fā)育期停止后才選擇進(jìn)行治療，對于目前存在的畸形，如尺骨短縮、畸形，橈骨畸形，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等，處理難度會明顯加大，治療效果也會降低。這即有患方的原因，也有醫(yī)方的原因，希望可以引起注意。