徐曉雨 劉福明

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內科，江蘇 南京 210029)

心絞痛是冠心病患者常見的臨床類型，是因冠狀動脈狹窄導致冠狀動脈功能不全、心肌短暫缺血、缺氧引起胸前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]，屬中醫(yī)學胸痹、心痛范疇。隨著現(xiàn)代社會生活水平的提高，心絞痛患病率在我國呈逐年上升趨勢，嚴重影響了人們的身體健康和生活質量。臨床上常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛可能產生胃腸道反應和肝功能損傷等，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，中醫(yī)藥防治心絞痛的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。我們從“五臟一體觀”理論出發(fā)，對冠心病心絞痛病因病機及論治探討如下。

1 中醫(yī)“五臟一體觀”理論的闡述

“五臟一體觀”是中醫(yī)學整體觀念中的一個方面，它強調人體以五臟為中心，配合六腑、形體、官竅等，通過經(jīng)絡系統(tǒng)的聯(lián)絡，構成的肝、心、脾、肺、腎5個生理系統(tǒng)之間具有結構與功能的統(tǒng)一性，不僅在生理上相互促進，相互制約，維持協(xié)調，在病理上也會相互傳變，相互影響。正如《景岳全書·脈神》云“凡五臟之氣，必互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣”。五臟又各有所司，各司其職的同時彼此間又相互協(xié)調，共同維持機體的生命過程，《張仲景五臟論》云“天有五星，地有五岳，運有五行，人有五臟。所以肝為將軍，脾為大夫，心為帝王，肺為丞相，腎為列女”。

與五行木、火、土、金、水對應的五臟為肝、心、脾、肺、腎，運用五行生克制化理論可說明臟腑生理功能的內在聯(lián)系，即五臟之間既相互資生又相互制約[2]。木生火，火生土，而木又克土，肝藏血主疏泄，肝之氣血充盈，疏泄正常，既可使心與血脈得到濡養(yǎng)，輔心行血，又可疏通脾氣之壅塞；火生土，土生金，而火又克金，心之陽氣充足，既可溫煦脾土，助其運化水濕，又可抑制肺氣清肅太過；土生金，金生水，而土又克水，脾主運化，脾氣充足即可運化水谷精微以充肺氣，正如“脾氣散精，上歸于肺”，又可運化水濕，防止腎水泛濫；金生水，水生木，而金又克木，肺主氣主行水，肺氣充足，清肅下行，既可助腎納氣，又可抑制肝火上炎；水生木，木生火，而水又克火，腎藏精主水，腎精充足，既可滋養(yǎng)肝血，腎水上濟于心又可抑制心火亢盛。五臟中每一臟雖各成一個獨立的系統(tǒng)，但相互間的聯(lián)系亦密不可分。

2 從“五臟一體觀”探討心絞痛病因病機

2.1 發(fā)病關鍵 在冠心病心絞痛的發(fā)生多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。常見病因和病理學基礎是五臟虛損，陰陽氣血虧虛[3]，主要病機為心脈痹阻?！鹅`樞·五邪》云“邪在心，則病心痛喜悲”。其病位在心，氣血不足、陰陽虧虛為本，正如《醫(yī)門法律·中寒門》云“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”?！额愖C治裁·胸痹》亦云“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也”。寒凝、氣滯、痰濁、血瘀為標，正如《素問·刺熱》云“心熱病者……熱爭則卒心痛”?！吨T病源候論》云“心痛者，風冷邪氣乘于心也”。《癥因脈治》云“胸痹之因，痰凝血滯是也”?！端貑枴け哉摗吩啤靶谋哉?，脈不通”。邪實致心脈不通，正虛致心脈失榮，則發(fā)為胸痛[4]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“主明則下安，主不明則十二官?！?，心為“五臟六腑之大主”，心絞痛病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等。若心氣血虧虛，行血功能失調，可致肝疏泄失常，氣滯血瘀；若心陽虧虛，心火不能下降于腎，則腎無心火之溫煦而水寒，心腎不交；若心氣不足，心陽不振，瘀阻心脈，也會影響肺氣宣降；若心血不足，心失所養(yǎng)，則會損傷脾氣，導致氣不攝血而發(fā)生血瘀。因此，本病的發(fā)病關鍵在心。

2.2 與肝、腎、肺、脾密切相關 胸痹心痛的主要病機為心脈痹阻，病位在心，但與肝、肺、脾、腎等臟密切相關。心脈不暢，肺失治節(jié)，則血行瘀滯；肝失疏泄，則氣郁血滯；脾失健運，則聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可致心脈痹阻[5]，而發(fā)胸痹心痛。

肝與心在情志上關系密切，五行上相互關聯(lián)，經(jīng)絡上相互聯(lián)系[6]。《血證論》云“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈得暢”。肝主疏泄，若氣機通暢，則血行通暢，若肝氣郁結，則氣滯血瘀，脈道不通，肝血瘀阻可累及心，而致心脈痹阻，心失所養(yǎng)，發(fā)為胸痹心痛。肝屬木，心屬火，木生火，肝與心屬母子關系，若肝木邪氣盛，則可相乘心，即所謂母病及子?！端貑枴づK氣法時論》云“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。其中描寫胸痹心痛時所指出的脅支、脅下、膺背肩胛間、兩臂內側等位置，均為肝膽經(jīng)絡循行所至之處[7]。此外，近年來多項研究證實了心肝代謝軸的存在，心房中存在的顆粒分泌的心鈉素能介導衰竭心臟中的血管舒張，增加肝臟中的葡萄糖生成，調節(jié)脂肪細胞中的脂肪分解，并促進產熱和能量消耗[8-9]。由此可見，胸痹心痛的發(fā)病與肝密切相關。

心腎兩臟關系密切，病理上可相互影響，《活法機要·心痛證》云“諸心痛者，皆少陰厥陰氣上沖也”。《素問·臟氣法時論》云“腎病者……虛則胸中痛”。均強調了腎在胸痹心痛發(fā)病中的作用，所以胸痹心痛的發(fā)病與腎亦有密切聯(lián)系?！峨s病源流犀燭》云“心與腎連……腎水不足必致心火上炎，而心與腎百病蜂起矣”。心居上屬陽主火，腎居下屬陰主水，腎水須上濟于心，使心火不亢，若腎水不足，不能上濟于心，則會導致心火亢于上的陰虛火旺?！督饏T要略》云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，也明確指出胸痹心痛的病機為陽微陰弦，心在上，腎屬下，上焦陽虛，下焦陰邪上沖，邪正相搏，可發(fā)為胸痹[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明，心臟或腎臟其中一個器官出現(xiàn)病理性損害時也會影響到另一個器官，在有心臟缺陷的冠心病患者中常能觀察到腎功能障礙，慢性心臟病和慢性腎臟病常共存，并且臨床診斷中多不區(qū)分哪種疾病首先出現(xiàn)[11]。

《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。心肺同屬上焦，心主血，肺主氣，肺朝百脈，輔心行血。若肺氣虛弱，宗氣生成不足，無以貫心脈行氣血，則心血瘀阻，即所謂“心痹者脈不通”[12]，不通則痛。若肺治節(jié)失職，宣降失度，無力行血，亦可影響心脈，正如《醫(yī)學集成》所說“心系于肺，肺為華蓋，統(tǒng)攝大內，肺氣靜則心安，肺氣擾則心跳”。現(xiàn)代醫(yī)學表明，心臟與肺臟在生理病理上亦密切相關。生理狀態(tài)下從右心室射出的靜脈血經(jīng)肺動脈流到肺毛細血管，在此進行氣體交換，靜脈血變?yōu)閯用}血，然后經(jīng)肺靜脈流回左心房；病理狀態(tài)下，左心功能衰減，左心腔內的壓力升高，經(jīng)久不復，阻礙肺靜脈回流，造成肺部組織淤血，導致一系列的臨床癥狀，反之肺淤血又繼續(xù)加重左心功能衰竭。

《金匱要略編注》云“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。脾為后天之本，氣血生化之源，位居中焦，主運化以滋養(yǎng)五臟，亦為運濕化濁的主要臟器。心主血，脾統(tǒng)血，脾氣虧虛，健運失司，血液生化無源，無力養(yǎng)心，或運化失司，生痰致瘀，此乃子不扶母，必致心病[13]。《素問·太陰陽明論》云“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣，氣日以衰,脈道不利”?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩啤捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，冠心病心絞痛是由于冠狀動脈中脂肪不斷沉積，形成斑塊，導致血管縮窄，進一步減少對心肌的供血，從而導致心肌急劇的暫時缺血缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適。高脂血癥是動脈粥樣硬化發(fā)展的重要危險因素，而胃腸功能紊亂可導致脂類物質代謝障礙，國醫(yī)大師路志正認為“病在血液，其源在脾”[14]，提出血脂異常多責之脾胃布精運化失常，濕、濁、痰、瘀相互搏結。

3 基于“五臟一體觀”論治心絞痛

3.1 心與肝 《薛氏醫(yī)案》云“凡心臟得病，必先調其肝”，《薛氏醫(yī)案·求臟病》云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，從肝論治胸痹心痛的關鍵在于調理肝的藏血功能及疏泄功能，肝藏血充足，肝氣條達疏泄正常，氣血流注濡養(yǎng)周身，則心行血功能正常?！妒颐劁洝?雙治法》云“病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？蓋心氣之傷，由于肝氣之不足，補其肝，而心君安其位矣”，認為心痛之病，需在治療本臟同時兼顧肝臟，因肝心二臟母子相生，故可補肝位固母臟以安心位[15]。故胸痹心痛當以治肝為要，肝氣條達順暢，疏泄有度，則血脈暢通，心臟氣血調和，百病不生。路志正大師認為，肝之疏泄功能無恙，則脾胃升降適度，脾之運化正常，而無胸痹之虞，因此臨床治療肝脾同病的胸痹心痛時，常用枳實、厚樸、枳殼、陳皮疏理脾胃以利肝膽，佛手、香櫞、綠萼梅、香附、柴胡、莪術等疏肝理氣[14]。另外，現(xiàn)代醫(yī)家臨床常用行氣活血之血府逐瘀湯、疏肝理氣之柴胡疏肝散等從肝論治冠心病心絞痛，有顯著療效[16-17]。有實驗研究顯示，血府逐瘀湯可能通過增加細胞沉默調節(jié)蛋白1 (SIRT1)的mRNA和蛋白表達，并抑制細胞腫瘤抗原p53、核轉錄因子κB (NF-κB)、叉頭盒蛋白O1(FoxO1)、FoxO3、FoxO4的mRNA和蛋白表達來預防心肌細胞凋亡[18]。

3.2 心與腎 《格致余論》云“心為之火居上,腎為之水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮矣”。心腎兩臟水火升降互濟，協(xié)調平衡。心病時，一從本經(jīng)以養(yǎng)其氣，一從腎精以養(yǎng)其精[10]。腎精即腎中精氣，腎精內寄元陰元陽，腎陽是一身陽氣之根本，是機體生命活動的原動力[19]，腎陰滋潤濡養(yǎng)機體各臟腑器官，腎精充足，機體各臟腑組織、形體、官竅得以溫煦濡潤，功能正常，氣血運行通暢，《醫(yī)貫》云“惟水火奠其位，而氣血各順布焉，故以真陰真陽為要也”?！端貑枴の迮K生成》云“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。故胸痹心痛的治療當重視補腎，即溫腎陽、滋腎陰及補腎氣。國醫(yī)大師劉志明認為，腎元匱乏乃胸痹之根，臨證對于腎精虧虛者，組方時常以經(jīng)方為基礎，靈活化裁，逐漸形成了治療因腎精虧虛、血脈瘀滯所致胸痹的有效經(jīng)驗方滋腎活血方[20]。國醫(yī)大師張琪認為，冠心病病機多為心腎虧虛，瘀血阻滯，治宜補益心腎，活血化瘀，氣陰兩虛者多以六味地黃丸及生脈飲加減；兼血虛者加四物湯或歸脾湯；兼陽虛者加二仙湯配伍桂枝、附子等[21]。

3.3 心與肺 胸痹心痛以陽虛郁滯為主，其治法以宣陽達郁為主，肺主宣降氣機，如從肺論治可使凝滯的胸陽得通[22]?！鹅`樞·厥病》云“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也”。心肺兩臟在病理上密切相關，治療時應注意調攝肺氣以加強其主氣、主治節(jié)及朝百脈之力。心主行血，而血液的運行有賴于氣的推動，即“血非氣不運”。補肺益氣有利于宗氣的生成，從而得以貫注心脈以行血氣，使心脈得暢；宣發(fā)肺氣，治節(jié)有度，則有利于促進津液輸布代謝，使水道通調，痰濕、水飲等有形之邪無以生，從而心血運行通暢。張毅等[23]、孫浩[24]針對宗氣生成不足而致的胸痹心痛，采用補益宗氣法，常以升陷湯為主方加減化裁。臨床上治療冠心病心絞痛的中成藥種類很多，包括麝香保心丸、通心絡膠囊、丹蔞片、養(yǎng)心氏片等，其大多含有補肺益氣之藥, 如人參、黃芪等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Re可通過調節(jié)腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/轉化生長因子β1(TGF-β1)/SMAD2 /3和局部粘著斑激酶(FAK)/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K) p110α/蛋白激酶B (Akt)信號通路來改善心肌梗死引起的心臟功能障礙和減輕心室重構[25]；黃芪甲苷能通過誘導PI3K/Akt、內皮型一氧化氮合成酶(eNOS)信號通路增強eNOS釋放，顯著誘導主動脈環(huán)擴張，從而引起血管舒張反應[26]。

3.4 心與脾 心脈痹阻、不通則痛由痰濁和血瘀共同造成[27]，“痰濁”為胸痹心痛的病理因素之一，而“脾為生痰之源”，故益氣健脾化痰為胸痹心痛的主要治法之一，《醫(yī)法心傳》云“火能生土，土亦能生火，心虛火衰，宜補脾以養(yǎng)心是也”。《素問·經(jīng)脈別論》云“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾氣充足，則氣血生化有源，心脈得養(yǎng)；《素問·經(jīng)脈別論》亦云“飲入于胃……脾氣散精”，脾氣健運，則津液輸布、水液代謝有度，周身氣機流通，心脈得暢?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證辨治時亦重視益氣健脾，葉招娣等[28]認為，胸痹發(fā)病無不傷及后天之本，治療時應重視健脾，證屬心脾兩虛者，可用歸脾湯、四君子湯、小建中湯等加減化裁。現(xiàn)代藥理研究顯示，具有健脾益氣之效的黨參能減輕心肌細胞的胰島素樣生長因子Ⅱ受體通路損傷,減少心肌細胞的凋亡[29]；黃精提取物黃精多糖通過調節(jié)Klotho-成纖維細胞生長因子23(FGF23)內分泌軸，平衡鈣磷代謝而發(fā)揮減輕氧化應激作用[30]。

結語中醫(yī)學認為，人是一個有機整體，五臟六腑之間息息相關，每一臟所具有的功能并不是某一系統(tǒng)能獨立完成的，均需各臟腑之間的相互配合。在冠心病心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程中，其病位雖在心，但肝、腎、肺、脾都與心相互影響，相互制約。肝、腎、肺、脾任何一臟的功能失調都可能影響心，最終導致發(fā)病。從“五臟一體觀”論治冠心病心絞痛體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和治未病思想，疏肝可理氣，健脾可化濁，滋腎可填精，補肺可益氣。臨床對于冠心病心絞痛的防治應著眼于心，同時重視肝、腎、肺、脾的綜合調治，從而提高臨床療效。