劉金龍，張洪磊，張志，王成虎，李宗歡，劉彥賓

(山東省聊城市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 聊城 252000)

自1987年Galibert等介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)開始，該術(shù)式逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤的一種有效地微創(chuàng)治療手段，其安全性和可靠性得到了臨床的廣泛認(rèn)可[1-2]。PVP的并發(fā)癥主要與骨水泥滲漏相關(guān)，其中骨水泥肺栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2.1%～26.0%[3-6]。雖然大多數(shù)骨水泥肺栓塞患者無明顯臨床癥狀或僅表現(xiàn)出輕微的臨床癥狀，但因骨水泥肺栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重臨床癥狀或致死性案例也時(shí)有報(bào)道。筆者通過文獻(xiàn)閱讀對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥肺栓塞的滲漏途徑、發(fā)生率、影像學(xué)評(píng)估、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施、治療措施進(jìn)行總結(jié)，以強(qiáng)化對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)綜述如下。

1 骨水泥肺栓塞滲漏途徑

PVP術(shù)中骨水泥自椎體開始滲漏造成肺動(dòng)脈栓塞的途徑，目前較為認(rèn)可的是骨水泥首先滲漏進(jìn)入椎旁靜脈，然后進(jìn)入奇靜脈，通過下腔靜脈回流進(jìn)入右心房、右心室，最終達(dá)到肺動(dòng)脈[7-10]。進(jìn)入右心房或右心室的骨水泥極少會(huì)進(jìn)入體循環(huán)。理論上，如果患者存在房間隔缺損、室間隔缺損或動(dòng)靜脈畸形，則骨水泥栓子有進(jìn)入體循環(huán)的可能。文獻(xiàn)中骨水泥栓子有造成腎[11]、腦栓塞[12]的報(bào)道。另外尤其需要指出的一點(diǎn)是，滲漏過程中骨水泥栓子可能留滯在下腔靜脈內(nèi)或心內(nèi)[13-14]，這些栓子有時(shí)可嚴(yán)重影響患者生命體征的穩(wěn)定并導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，有造成靜脈穿孔、室壁穿孔、心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，可造成致命性危害[17]。

2 骨水泥肺栓塞的發(fā)生率及影像學(xué)評(píng)估診斷

PVP并發(fā)骨水泥肺栓塞的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道在2.1%～26.0%[3-6]，這些文獻(xiàn)限于研究患者、篩查方法、檢查手段等的不同，統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率存在較大地差異。參照這些研究，該并發(fā)癥在臨床上并非罕見，但骨水泥肺栓塞的相關(guān)研究報(bào)道數(shù)量仍非常有限，且多數(shù)為個(gè)案報(bào)告。究其原因，一是目前臨床上對(duì)該并發(fā)癥的關(guān)注不足，該并發(fā)癥在臨床上被忽視或低估了[4-5，18-20]；另外一個(gè)原因可能是骨水泥肺栓塞的絕大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀或僅表現(xiàn)出輕微的一過性的癥狀[9，19，21-27]，而目前臨床上也并不常規(guī)進(jìn)行椎體成形術(shù)后相關(guān)的肺部檢查，這可能導(dǎo)致多數(shù)骨水泥肺栓塞患者出現(xiàn)漏診。

骨水泥肺栓塞最為常用的影像學(xué)檢查評(píng)估方法為胸部X線或CT。肺內(nèi)骨水泥栓子在X線上表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)高密度影，呈沿肺動(dòng)脈分布的枝狀、柱狀等[7，9，28]，需與肺內(nèi)可能存在的其他高密度影病變鑒別，但這種鑒別有時(shí)相對(duì)困難。肺內(nèi)骨水泥栓子在CT上亦表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的高密度影，CT在敏感度及檢出率上更為準(zhǔn)確[29]，也可作為X線檢查評(píng)估存在困難患者的進(jìn)一步鑒別手段。超聲心動(dòng)圖及肺功能的檢查是評(píng)估患者心肺功能的有效手段，可作為骨水泥肺栓塞患者評(píng)估及診斷的有效補(bǔ)充。對(duì)于椎體成形術(shù)后患者是否常規(guī)行胸部X線片或CT檢查，目前存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為PVP并發(fā)骨水泥肺栓塞發(fā)生率高，建議PVP術(shù)后常規(guī)行胸部X線片或胸部CT檢查[4，19-20，25，30]，有學(xué)者則認(rèn)為PVP術(shù)后常規(guī)的胸部CT或胸部X線片檢查并無必要[6]。目前臨床上對(duì)存在可疑骨水泥肺栓塞癥狀的患者，應(yīng)行胸部X線或CT檢查。

3 骨水泥肺栓塞的臨床表現(xiàn)

骨水泥肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中絕大多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀。聚甲基丙基酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥栓子一般不會(huì)引起肺的急性炎癥反應(yīng)或遠(yuǎn)期的肺實(shí)質(zhì)改變[9]，這可能與PMMA良好的組織相容性有關(guān)。Venmans等[6]對(duì)骨水泥肺栓塞患者平均隨訪12個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)肺組織的反應(yīng)性改變；Leitman等[21]對(duì)1例骨水泥肺栓塞患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)骨水泥栓子導(dǎo)致的肺組織反應(yīng)性改變。對(duì)于無癥狀患者群體而言，肺動(dòng)脈內(nèi)滯留的骨水泥栓子會(huì)對(duì)既往存在心肺功能異常的老年患者帶來更大的威脅。部分骨水泥肺栓塞的患者則表現(xiàn)出非致命性的臨床癥狀，例如胸痛、呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速、咳嗽、咯血、心悸、頭暈等，這些癥狀可能為一過性的，也可能持續(xù)存在。如果臨床上PVP患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)此類相關(guān)癥狀，則需高度警惕骨水泥肺栓塞發(fā)生的可能，尤其是存在呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀時(shí)，需仔細(xì)評(píng)估[31]。骨水泥肺栓塞最為嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)為栓子導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、心衰等相關(guān)癥狀，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，甚至休克、死亡。另外如前所述，骨水泥肺栓塞發(fā)生的過程中，骨水泥栓子也可能滯留于下腔靜脈或心內(nèi)，常表現(xiàn)為明顯的胸痛、呼吸困難癥狀[13]，嚴(yán)重時(shí)也可導(dǎo)致休克死亡。

4 骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素目前尚不完全明確。其中奇靜脈或下腔靜脈中出現(xiàn)骨水泥栓子被認(rèn)為是骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素[5-6]。另外，骨水泥椎旁靜脈滲漏也被認(rèn)為會(huì)增加骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。其他因素包括性別、年齡、PVP椎體數(shù)，手術(shù)節(jié)段、骨水泥注入量、骨水泥粘度，椎體骨折的病理性質(zhì)(骨質(zhì)疏松、腫瘤)、C臂/G臂輔助等是否為骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素多存在爭議或并不明確。

骨水泥肺栓塞的預(yù)防措施目前臨床上也無確切性的指導(dǎo)意見。對(duì)于椎體成形術(shù)而言，采用高粘度骨水泥、準(zhǔn)確把握注入時(shí)機(jī)、階梯推注等可能會(huì)減少骨水泥的滲漏，但這些減少骨水泥滲漏的手段是否能減少骨水泥肺栓塞的發(fā)生尚不明確。骨水泥注入前是否行預(yù)先的椎體靜脈造影也存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為椎體成形術(shù)應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎的按照操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，即使在沒有預(yù)先行椎體靜脈造影的情況下也是安全的[32-33]；有學(xué)者則認(rèn)為在骨水泥注入前采取預(yù)先靜脈造影可用來評(píng)估穿刺針末端位置與椎旁靜脈系統(tǒng)關(guān)系，以預(yù)估骨水泥靜脈滲漏風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防骨水泥靜脈滲漏、防止肺栓塞提供依據(jù)[34]。另外，也有學(xué)者報(bào)道用明膠栓塞封閉椎旁靜脈系統(tǒng)，以減少骨水泥的椎旁靜脈滲漏[35]，但該方法在預(yù)防骨水泥肺栓塞上的臨床應(yīng)用價(jià)值及其安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。諸多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)較PVP滲漏率更低，球囊擴(kuò)張后可形成相對(duì)的負(fù)壓環(huán)境，并且球囊對(duì)周圍疏松的骨組織擠壓后有助于封閉骨折裂隙及靜脈引流系統(tǒng)[36]，從而減少椎體周圍及椎旁靜脈滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式相對(duì)于PVP是否可減少骨水泥肺栓塞的發(fā)生也并不明確。

由于骨水泥肺栓塞的滲漏途徑起始血管為椎旁靜脈，遂一旦骨水泥出現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，即存在發(fā)生骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前PVP已在多級(jí)醫(yī)院廣泛開展，但對(duì)該技術(shù)操作及其并發(fā)癥的認(rèn)知程度不一。臨床上需強(qiáng)調(diào)該技術(shù)的規(guī)范化操作及提高對(duì)骨水泥椎旁靜脈滲漏的警惕，尤其是在術(shù)中透視成像設(shè)備老舊，成像質(zhì)量欠清晰的情況下。有學(xué)者指出，如果PVP術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏，建議延緩或終止手術(shù)[8，30，37]，這可能是避免骨水泥肺栓塞發(fā)生的有效手段之一。

5 骨水泥肺栓塞的治療措施

限于骨水泥肺栓塞的研究數(shù)量及報(bào)道相對(duì)較少且證據(jù)等級(jí)不高，骨水泥肺栓塞目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。Krueger等[30]回顧分析相關(guān)文獻(xiàn)后建議對(duì)于無癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞患者可采取密切臨床觀察隨訪，對(duì)于有癥狀患者或中央型骨水泥肺栓塞患者，可依照血栓性肺栓塞的治療原則采取初始肝素抗凝及后續(xù)6個(gè)月的香豆素類藥物治療，并認(rèn)為手術(shù)取栓僅限于中央型骨水泥肺栓塞且合并有嚴(yán)重癥狀的患者。Ignacio等[18]回顧文獻(xiàn)后建議采納依據(jù)骨水泥栓子位置及臨床癥狀的分類標(biāo)準(zhǔn)[38]：(1)無癥狀的周圍型栓塞；(2)有癥狀的周圍型栓塞；(3)無癥狀的中央型栓塞；(4)有癥狀的中央型栓塞。其中中央型栓塞指肺動(dòng)脈主干或左、右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，周圍型栓塞指栓子位置位于外圍1/2者。對(duì)于(1)類患者，可不采取治療，抗凝治療在該類患者中是否獲益目前仍不明確，但對(duì)癥的保守治療、臨床觀察隨訪是推薦的；對(duì)于(2)類及(3)類患者，建議遵循血栓性肺栓塞的治療指南，行初始肝素化抗凝治療以及后續(xù)3～6個(gè)月的華法林抗凝治療；對(duì)于(4)類患者則建議采用外科手術(shù)治療?？鼓委熇碚撋峡蓽p少骨水泥肺栓塞患者產(chǎn)生繼發(fā)血栓栓子的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免癥狀進(jìn)一步惡化，但抗凝治療不能逆轉(zhuǎn)肺梗死，難以降低右心負(fù)荷及改善肺通氣與血流灌注比[19]。對(duì)于存在嚴(yán)重臨床癥狀的骨水泥肺栓塞患者，開放手術(shù)取栓或肺葉、肺段切除仍是可靠且有效地治療手段。但該類手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，有取栓失敗及患者死亡的臨床案例報(bào)道。對(duì)于肺內(nèi)栓子或下腔靜脈中滯留的骨水泥栓子，也有采取介入取栓或聯(lián)合手術(shù)取栓的報(bào)道[37，39-40]，這種方法更為微創(chuàng)，但存在栓子碎裂、栓子殘留、血管內(nèi)皮損傷、繼發(fā)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)與展望

骨水泥肺栓塞被認(rèn)為是PVP手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷主要依靠胸部X線片及胸部CT，相對(duì)而言，胸部CT具有更高的敏感性。由于大多數(shù)骨水泥肺栓塞患者并不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，目前臨床上對(duì)該并發(fā)癥仍重視不足。下腔靜脈、奇靜脈中出現(xiàn)骨水泥栓子被認(rèn)為是骨水泥肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素，骨水泥椎旁靜脈滲漏也與骨水泥肺栓塞密切相關(guān)，其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素目前仍不明確。對(duì)于骨水泥肺栓塞的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基于栓子栓塞位置及患者癥狀綜合評(píng)估以及多學(xué)科評(píng)估后的治療為較為理想的方案。目前除多數(shù)案例報(bào)道外，已有回顧性研究對(duì)其發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施等進(jìn)行探究，但限于樣本量、研究方法、證據(jù)等級(jí)等的不足，相關(guān)結(jié)論仍存在不統(tǒng)一或存在一定差異。

對(duì)于臨床而言，需進(jìn)一步提高對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥肺栓塞的警惕及認(rèn)識(shí)，適當(dāng)?shù)暮Y查和治療。隨著診斷方法的改進(jìn)，診出病例數(shù)的提高、累積樣本量的擴(kuò)大及研究方法的改進(jìn)，該并發(fā)癥的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)因素等有望進(jìn)一步明確，預(yù)防及治療措施也有望進(jìn)一步規(guī)范。