胡彥紅，郭永紅

(1.河北省衡水市棗強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院，河南 衡水 053100；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

0 引言

人乳頭瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)[1]，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細(xì)胞及宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的化生細(xì)胞。HPV感染是常見的女性下生殖道感染?，F(xiàn)代研究證實(shí)了HPV 感染是宮頸癌的主要病因。中國尚無大規(guī)模的HPV 流行病學(xué)數(shù)據(jù)，目前的研究提示，國內(nèi)部分地區(qū)普通人群的HPV 感染率在10-14%。目前已鑒定的HPV 有超過200 種[2]，根據(jù)其致病性的差異，分為高危型和低危型，發(fā)生宮頸癌的患者以HPV16 型，HPV18 型最常見，約占發(fā)病的65%。HPV 病毒主要經(jīng)性接觸傳播。目前，西醫(yī)的防治手段有HPV 疫苗、物理治療及宮頸錐切手術(shù)、藥物治療。中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013 年的《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南》中明確寫到：“CIN Ⅰ的處理原則是陰道鏡檢查滿意者可觀察；檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)，除外頸管內(nèi)病變后6 個(gè)月復(fù)查宮頸涂片細(xì)胞學(xué)。CIN Ⅱ、Ⅲ的處理除妊娠期給予觀察外，CIN Ⅱ的患者可行Leep 術(shù)或冷刀宮頸錐切術(shù)，CIN Ⅲ的患者可采用冷刀宮頸錐切術(shù)，根據(jù)錐切后的病理選擇進(jìn)一步治療方法”。

中國醫(yī)學(xué)沒有對(duì)女性宮頸HPV 感染作專門的論述，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“帶下病”“癥瘕”范疇。鑒于目前人們對(duì)HPV 感染的防治還有諸多不足之處，而很多女性患者有著“談癌色變”的恐懼，西醫(yī)在遵循指南處理宮頸上皮內(nèi)瘤變患者囑其觀察、隨訪過程中，患者焦慮心理日益加重，不利于宮頸上皮內(nèi)瘤變向著好的方向轉(zhuǎn)歸，亦不利于體內(nèi)病毒的清除，甚至部分患者病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在疏肝解郁、調(diào)解情志、清熱祛毒、活血祛瘀方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢。我有幸跟隨郭教授臨證，聆聽教誨，親眼見證了很多HPV 感染患者服用中草藥治療后復(fù)查轉(zhuǎn)陰。今錄郭老師治療HPV 感染的驗(yàn)案，以饗讀者。

1 郭永紅教授對(duì)HPV 感染的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及辨證施治

郭永紅教授認(rèn)為本病病因可概括為虛、郁、濕、熱、瘀5 個(gè)方面，婦女或因肝氣郁結(jié)，木郁土壅，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；或因房事不潔，穢濁內(nèi)侵，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)胞中。郁，濕，熱或壅遏于經(jīng)脈，引起血行不暢為瘀，或破血妄行，血不循經(jīng)，外溢為瘀。肝脾功能失常是發(fā)病的內(nèi)在條件，感受濕熱，濕毒之邪是重要的外在病因，淤血阻遏是本病的病機(jī)。

故臨證時(shí)要四診合參，辨證論治，治療以疏肝健脾、清熱祛濕、活血祛瘀。若HPV 感染致陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)或?qū)m頸癌，配合外治法，是治療的關(guān)鍵，內(nèi)外同治，明顯提高療效。

1.1 內(nèi)治法

1.1.1 肝郁脾虛夾瘀

肝屬木，為剛臟，喜調(diào)達(dá)，主疏泄，脾屬土，主運(yùn)化，脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄，肝木乘脾土，損傷脾氣，脾陽不振，運(yùn)化失司，濕濁停聚，流注下焦，阻滯胞宮，傷及任帶，癥見帶下增多，精神抑郁，胸脅脹滿，腹脹便溏。氣為血帥，氣行則血行，氣郁則血瘀。舌胖質(zhì)暗，或有瘀斑，脈弦。治法：疏肝健脾，行氣活血。方藥：逍遙散加減。方藥：柴胡10g，醋香附15g，黨參20g，麩炒白術(shù)20g，茯苓15g，丹參20g，莪術(shù)9g，當(dāng)歸10g，白芍15g，枸杞子15g，半枝蓮15g，板藍(lán)根20g，土茯苓15g，加減：舌體胖大明顯，減黨參，加生黃芪；苔白膩，加清半夏，蒼術(shù)。

1.1.2 濕瘀互結(jié)

《靈樞·百病始生篇》所論“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。全國名老中醫(yī)羅致強(qiáng)教授提出“濕瘀相關(guān)，因濕致瘀”的假說[3]。林海峰試論婦科之濕瘀，認(rèn)為濕瘀之成當(dāng)責(zé)之脾腎兩臟。脾主運(yùn)化水濕，腎主水。婦人或外感濕邪，或內(nèi)傷七情，脾不健運(yùn)，腎不氣化，水濕停聚，其性趨下，流注下焦，阻遏氣機(jī)，血行不暢而為瘀，濕郁日久化熱迫血旺行，離經(jīng)之血為瘀。濕瘀互結(jié)，病情纏綿。癥見腹痛，帶下，陰癢，舌胖質(zhì)暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。治法：健脾祛濕，活血祛瘀。方藥：六君子湯合澤蘭湯加減。麩炒蒼術(shù)10g，清半夏10g，黨參20g，麩炒白術(shù)20g，山藥30g，丹參20g，莪術(shù)9g，當(dāng)歸10g，白芍15g，澤蘭15g，雞血藤15g，生薏米30g 半枝蓮15g，板藍(lán)根20g，土茯苓15g，枸杞子15g，加減：脈弦者，加柴胡，醋香附；腰酸，腰痛者加炒杜仲，懷牛膝。

1.1.3 濕熱瘀結(jié)

肝郁氣滯日久化熱，或脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，或婦人外感濕邪，濕熱之毒，熱迫血妄行，離經(jīng)之血成為瘀，濕熱與瘀血交結(jié)，阻滯胞宮，傷及任帶。癥見少腹脹痛，帶下增多，納呆便溏或秘結(jié)，口膩不欲飲，口苦，耳鳴，舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉滑或弦滑。治法：健脾祛濕，清熱祛瘀。方藥：半夏瀉心湯加減。清半夏10g，黃連9g，黃芩10g，生姜5g，黨參20g，麩炒白術(shù)20g，麩炒蒼術(shù)10g，炒枳實(shí)10g，丹參20g，莪術(shù)9g，雞血藤15g，半枝蓮15g，板藍(lán)根20g，土茯苓15g，加減：兼有口苦，耳鳴，脈弦者，加龍膽草，黃芩。

1.2 外治法

沖洗方：莪術(shù)40g，黃連30g，土茯苓30g。煎液1000mL待溫度適宜，加入生蒜汁適量沖洗陰道，每晚一次。有清熱解毒活血之功效，用于陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)或者宮頸癌患者，療效極佳。

驗(yàn)案舉例

案1 患者某，女，60 歲。初診：2018 年9 月6 日。主訴：HPV 持續(xù)感染1 年，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后8 個(gè)月?，F(xiàn)病史：2017 年3 月體檢發(fā)現(xiàn)宮頸低度病變。2017 年9 月28 日查 HPV：33，52，66(+)。2017 年11 月7 日查 TCT：非典型鱗狀細(xì)胞。2018 年1 月4 日行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查 HPV：33，52(+)，給予干擾素陰道泡騰膠囊治療4 個(gè)月。2018 年7 月23 日TBS：低度上皮內(nèi)病變 LSIL，HPV33，52(+)。2018-08-15 佑安醫(yī)院復(fù)查HPV：52(+)。2018年8 月29 日5 號(hào)片北京地壇醫(yī)院(院外會(huì)診病理)：被覆復(fù)層鱗狀上皮之粘膜組織 呈 VAIN Ⅰ級(jí)？既往史：丙肝攜帶。月經(jīng)史：初潮 15 歲，周期 30-35 天，經(jīng)期 3-5 天，52 歲絕經(jīng)。婚育史：已婚，G1P1?？滔掳Y：心煩，乏力。舌胖質(zhì)暗，苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：1 陰道上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)(VAIN Ⅰ級(jí))？2 全子宮+雙附件切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：帶下病，證屬肝郁脾虛夾瘀。方藥：①內(nèi)服方：柴胡10g，制香附15g，黨參20g，炒白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，丹參20g，莪術(shù)9g，生薏米40g，半枝蓮15g，龍葵15g，女貞子15g，板藍(lán)根20g，土茯苓15g，枸杞子15g，雞血藤15g，清半夏10g，懷牛膝15g，21 劑，水煎服，1 劑/2 次/天，200mL/次。②外用沖洗方：莪術(shù)40g，黃連30g，土茯苓30g，板藍(lán)根30g，加生蒜汁適量，煎湯1000mL，沖洗陰道，每晚一次。

二診：2018 年9 月27 日，目前口干，口苦，二便調(diào)。舌胖質(zhì)暗，苔厚膩，脈弦滑。方藥：①內(nèi)服方：上方改蒼術(shù)15g；減女貞子，懷牛膝；加黃連6g，黃芩10g，枳殼10g，28 劑，煎服法同上。②外用沖洗方：同上。③保婦康栓、干擾素栓，陰塞，交替使用，每晚一枚。

三診：2018 年10 月22 日，目前口苦明顯，夜間口干，胃脹滿，矢氣多，潮熱多汗，舌胖質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。方藥：①內(nèi)服方：上方減龍葵，枳殼；改清半夏15g，黃連9g，黃芩15g；加枳實(shí) 15g，干姜3g，煅牡蠣30g，14 劑，煎服法同上。②外用沖洗方：同上。③保婦康栓，干擾素栓陰塞，方法同上。

患者治療時(shí)間 共4 個(gè)月，2019 年2 月1 日5 查HPVDNA 檢測：(-)。

案2 患者某，女，39 歲。初診：2019 年1 月31 日。主訴：HPV 持續(xù)感染一年半余，宮頸Leep 術(shù)后一年?，F(xiàn)病史：2016年體檢TCT：AS-CUS。2017 年5 月備孕前體檢HPV：16(+)，DNA 檢測：174.72pg/mL。2017 年6 月北京朝陽醫(yī)院查陰道鏡，結(jié)果：宮頸外口微小灶性LSIL.2017 年10 月宮頸活檢：11 點(diǎn)被覆上皮未見異型，間質(zhì)見CIN Ⅲ，累腺，P16(+)。2018 年1月行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理：1°，3°CIN Ⅰ。2018 年5 月復(fù)查陰道鏡：Leep 術(shù)后改變，輕微炎癥。2018 年12 月復(fù)查HPV：16(+)，DNA 檢測：834.06pg/mL，TCT(-)。月經(jīng)史：4-5/28-30天，量中，血塊(+)。LMP：2019 年1 月4 日，量中，5 天凈?；橛罚篏2P1?？滔掳Y：偶有雙下肢酸脹，納眠可，大便一日一行，稍粘，排便時(shí)有陰道墜脹感。舌胖質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：子宮頸Leep 術(shù)后；中醫(yī)診斷：帶下病，證屬濕瘀互結(jié)。方藥：①內(nèi)服方：蒼術(shù)10g，清半夏10g，黨參20g，炒白術(shù)15g，丹參20g，莪術(shù)9g，生薏米30g，當(dāng)歸10g，白芍15g，雞血藤15g，枸杞子15g，山藥30g，半枝蓮15g，板藍(lán)根15g，土茯苓15g，云 苓15g，14 劑，水煎服，1 劑/2 次/ 天，200mL/ 次。②保婦康栓，干擾素陰道泡騰膠囊，陰塞，交替外用，每晚一枚。

二 診：2019 年3 月26 日。LMP：2019 年3 月16 日，量少，3 月19 日開始增多，6 天凈。目前無不適。舌胖質(zhì)暗，苔白，脈滑略弦。方藥：①上方減半夏，蒼術(shù)；加柴胡10g，制香附15g，澤蘭15g，21 劑，煎服法同上。②保婦康栓，干擾素栓陰塞，方法同上。

患者治療時(shí)間共3 個(gè)月，6 月底復(fù)查HPV(-)。

2 討論

《傅青主女科》云“夫帶下俱是濕癥……況加以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉……治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品……脾氣健而濕氣消”。臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，淤血、濕濁等有形之邪內(nèi)生，日積月累，膠結(jié)難解，形成癥瘕?，F(xiàn)代藥理研究證明，板藍(lán)根有抗病毒、抗腫瘤、抑制血小板聚集的作用；土茯苓有抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)、抑制腫瘤作用；莪術(shù)、大蒜可抑制血小板聚集、抗腫瘤。這些都為治療提供了理論依據(jù)。因此，郭永紅教授臨證重視調(diào)和肝脾，配合清熱祛濕，活血化瘀。運(yùn)用疏肝健脾，解郁行氣的中藥以提高機(jī)體免疫力，配合清熱解毒祛濕，活血化瘀的中藥抑制、清除病毒，以達(dá)到扶正祛邪目的。對(duì)有HPV 感染的婦女，建議積極配合中醫(yī)藥治療，以阻止疾病向前進(jìn)展、改善生活質(zhì)量。