曾 銀，王任遠(yuǎn)，劉殿池，王和天，韓 強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲的血管病變，伴疼痛不適、進(jìn)行性睪丸功能減退等癥狀，是男性不育的常見原因之一[1]。精索靜脈曲張屬中醫(yī)“偏墜”“筋瘤”“筋疝”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病與腎虛、肝郁、血瘀、濕熱相關(guān)，但對(duì)其具體發(fā)病過程及病因病機(jī)相互關(guān)系缺乏總結(jié)與探討[2-5]。現(xiàn)基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)，總結(jié)古代先賢觀點(diǎn)，探討精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)治療。

氣分、血分、水分源于醫(yī)圣張仲景，《金匱要略·水氣病脈證并治》篇云：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！薄敖?jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。”?chuàng)造了桂枝去芍藥加麻辛附子湯、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散等調(diào)節(jié)氣分、血分、水分的有效方劑。明代龔?fù)①t進(jìn)一步將氣分、血分、水分分為“氣腫”“水腫”“血腫”，運(yùn)用至水氣病的治療[6]。清代大家唐容川在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》記載：“故水病則累血，血病則累氣。氣分之水陰不足，則陽(yáng)氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣?！睂?duì)水、氣、血三者的相互關(guān)系進(jìn)行了進(jìn)一步的討論，逐漸形成氣分、血分、水分理論[7]。后世運(yùn)用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥湯及其加減等治療月經(jīng)類病、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、精索靜脈曲張等病[8-11]，即與氣分、血分、水分理論密切相關(guān)。精索靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)是陰囊潮濕、墜脹、靜脈迂曲，墜脹是氣滯不通，靜脈迂曲是血行瘀滯，陰囊潮濕是水濕停滯，與氣分、水分、血分理論相契合。

1 精索靜脈曲張的氣分、血分、水分情況

1.1 氣 分 寒為陰邪，易襲下焦，除可引起精索靜脈曲張外，還可引發(fā)慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征等[12]。氣虛所致疼痛以腎虛為主，不榮則痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：“足少陰之筋，起于小指之下，入足心……并太陰之經(jīng)筋而上，循陰股，結(jié)于陰器?！薄督饏T要略心典·水氣病脈證并治第十四》曰：“氣分者，謂寒氣乘陽(yáng)氣之虛而病于氣也”，表明寒邪可乘腎氣之虛，客于經(jīng)脈，引發(fā)疼痛。

1.2 血 分 精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、迂曲，為血瘀之證。《金匱要略·水氣病篇》第19條記載“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。第20條記載“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)自下”。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，少陽(yáng)氣機(jī)虛弱不調(diào)，少陰地道不通，血分之病因氣化失司，氣行不暢則血脈瘀阻致月經(jīng)不通，血瘀日久則精索靜脈曲張。以上為氣血分不足致血分之病，臨床上亦有因?qū)嵵聦?shí)之病，《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》“師曰：寸口脈沉而數(shù)，數(shù)則為出，沉則為入，出則為陽(yáng)實(shí)，入則為陰結(jié)。趺陽(yáng)脈微而弦，微則無胃氣，弦則不得息。少陰脈沉而滑，沉則為在里，滑則為實(shí)，沉滑相搏，血結(jié)胞門，其藏不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分?！敝v述了少陰脈沉滑則主里實(shí)證，為血結(jié)胞門，致經(jīng)絡(luò)不通而成血分之病。精索靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，陰囊表面即可看到或觸診到明顯如蚯蚓屈曲般的“筋瘤”，如婦人之“癥瘕”，這也是當(dāng)代醫(yī)家采用桂枝茯苓丸治療精索靜脈曲張的理論基礎(chǔ)[13-14]。

1.3 水 分 精索靜脈曲張患者常伴陰囊潮濕。陰囊及睪丸的靜脈回流受阻，靜脈血瘀積在血管，使陰囊溫度升高，機(jī)體代償性地加速排汗從而保持陰囊低溫狀態(tài)，導(dǎo)致陰囊潮濕?！把焕麆t為水”表明因靜脈回流受阻導(dǎo)致的陰囊潮濕為水分之病?！督饏T要略·水氣病篇》第20條條文講述了婦科疾病中水分與血分的關(guān)系，婦人經(jīng)閉因水導(dǎo)致阻塞血道而病，“血分”“水分”的“分”字，表示因“水或血”為病機(jī)導(dǎo)致的病理表現(xiàn)?！睹}經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》對(duì)此予進(jìn)一步論述和演繹，“婦人懷娠三月而渴，其脈反遲者，欲為水分。復(fù)腹痛者，必墮胎”“陽(yáng)濁則濕，名曰霧。緊則陰氣栗。脈反濡弱，濡則中濕，弱則中寒，寒濕相搏，名曰痹。腰脊骨節(jié)苦煩，肌為不仁，此當(dāng)為痹，而反懷軀，遲歸經(jīng)。體重，以下腳為胕腫，按之沒指，腰冷不仁，此為水懷。喘則倚息，小便不通，脈緊為嘔，血?dú)鉄o余，此為水分，榮衛(wèi)乖亡，此為非軀?！碧岢鲋灰兴帧⒀种±頎顟B(tài)即可稱之為水分或血分；同時(shí)論述了“風(fēng)濕痹證”與水分、血分的聯(lián)系。

2 精索靜脈曲張的氣、血、水生理病理關(guān)系

2.1 氣、血生理病理關(guān)系 氣屬陽(yáng)，主動(dòng)，主溫煦；血屬陰，主靜，主濡潤(rùn)；兩者相互依存，相互為用?！峨y經(jīng)本義》曰：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”，可謂合則生，離則敗?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋罚骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，故曰：氣主煦之，血主濡之”，概括之為“氣為血之帥”“血為氣之母”。氣的推動(dòng)作用是血液循行的動(dòng)力，一方面可以直接推動(dòng)血行，另一方面可促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng)，通過臟腑的功能活動(dòng)推動(dòng)血液運(yùn)行。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》：“運(yùn)血者即是氣”，故氣之正常運(yùn)動(dòng)，對(duì)保證血液的運(yùn)行有著重要意義。氣行則血行，氣止則血止，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。精索靜脈曲張的主要病因是久站及長(zhǎng)期腹腔壓力過大，導(dǎo)致靜脈壓力增加，血液回流受阻，導(dǎo)致靜脈曲張，引起疼痛、陰囊腫脹等，即為氣不行則血不行之表現(xiàn)。

氣在生成和運(yùn)行中始終離不開血，血為氣母。其一，血能生氣。血液不斷地為氣的生成和功能活動(dòng)提供水谷精微，水谷精微是全身之氣的生成和維持其生理功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。而水谷精微賴于血的運(yùn)行為臟腑的功能活動(dòng)供給營(yíng)養(yǎng)，從而保證氣的正常生成與運(yùn)行。故血盛則氣旺，血衰則氣少。其二，血能載氣?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》：“守氣者即是血”“載氣者，血也”。氣存于血中，賴血之運(yùn)載而達(dá)全身。血為氣之守，氣必依附于血而靜謐。故《醫(yī)論三十篇》云：“氣陽(yáng)而血陰，血不獨(dú)生，賴氣以生之；氣無所附，賴血以附之”。血不載氣，則氣將飄浮不定，無所歸附，氣不得血，散而無所附。精索靜脈曲張血行不暢，周圍組織失于濡養(yǎng)，易導(dǎo)致少弱精癥、睪丸萎縮等癥[15-17]。

2.2 氣、水生理病理關(guān)系 氣與水的作用是相互的，既表現(xiàn)為氣能化水、行水，又水能化氣、生氣。氣是水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力，《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》記載“水化于氣”，《程杏軒醫(yī)案續(xù)錄》稱“氣可化水”，故水的生成、輸布和排泄均離不開氣的作用。三焦之氣失司，則津液停聚而為濕為水為腫。如太陽(yáng)蓄水證，水熱互結(jié)于膀胱，氣化不行，津液不布，則口渴而小便不利，治以五苓散助氣化而散水邪，膀胱津液得以化氣，升騰于上，敷布于臟腑而還為津液，不生津而渴自止。當(dāng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，津液輸布、排泄過程也隨之受阻?；蚪蛞旱妮敳己团判故茏璋l(fā)生停聚時(shí)，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)亦隨之不利。由氣虛、氣滯導(dǎo)致的津液停滯，為氣不行水；由津液停聚而導(dǎo)致的氣機(jī)不利，為水停氣滯。兩者互為因果，可形成內(nèi)生之水濕、痰飲，甚則水腫等病理變化。以上為臨床上治療水腫行氣與利水法并用的理論依據(jù)之一。精索靜脈曲張患者水液代謝失衡，氣不化水、行水，進(jìn)一步導(dǎo)致氣行不暢，從而導(dǎo)致潮濕、靜脈曲張。

2.3 血、水生理病理關(guān)系 血與水屬陰，均有滋潤(rùn)和濡養(yǎng)作用，二者在生理上相互補(bǔ)充，病理上相互影響?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》：“水中有血，血中有水”“水與血原并行而不?！?。 水液和血液源自水谷精微，輸布于肌肉、腠理等的津液不斷滲入孫絡(luò)，成為血液的組成成分。血液滲于脈外則為水，當(dāng)血液不足時(shí)，則導(dǎo)致水分的病變。如血液瘀結(jié)，津液無以滲于脈外濡養(yǎng)皮膚肌肉，則肌膚干燥粗糙甚至甲錯(cuò)。失血過多時(shí)，脈外之水液可滲入脈中以補(bǔ)償血容量，導(dǎo)致脈外津液不足，出現(xiàn)口渴、尿少、皮膚干燥等表現(xiàn)。汗為水液所化，汗出過多則耗津，津耗則血少。若津液大量損耗，不僅滲入脈內(nèi)之津液不足，甚至脈內(nèi)之津液還要滲出于脈外，形成血脈空虛、津枯血燥的病變。

血與水在病理上相互影響，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”。《金匱要略·水氣病脈證并治》記載：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。血能病水，水能病血。水腫可導(dǎo)致血瘀，血瘀亦可導(dǎo)致水腫，瘀血可是水腫形成后的病理產(chǎn)物，而水腫則往往有瘀血見證?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》：“汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血，熱結(jié)膀胱則下血，是水病而累血也”。精索靜脈曲張患者血行不暢則外溢為水，故見陰囊潮濕，甚則小便頻數(shù)，大便稀溏。

3 精索靜脈曲張氣分、血分、水分的相互作用

張仲景在《金匱要略·水氣病篇》以氣分、血分、水分分類，三者區(qū)別如下。第一，病位不同，氣分病位在上，以肺脾多見，水分、血分在下，以肝腎多見。第二，病位深淺和程度的區(qū)別，氣分位置表淺，宜以行表或辛散之藥解之；水分、血分較深，宜用暖肝溫腎化瘀行水之藥。精索靜脈曲張患者常常先出現(xiàn)陰囊或腹股溝墜脹、憋悶，進(jìn)而陰囊潮濕，最后發(fā)展為靜脈迂曲，氣-水-血的進(jìn)展思路明矣。第三，氣分、水分、血分相互關(guān)聯(lián)?！督饏T要略·水氣病篇》有關(guān)三者關(guān)系論述的條文較零散，第19條和20條揭示血分、水分密切相關(guān)。《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》中關(guān)于血分、水分相關(guān)疾病同時(shí)存在氣分異常，三者之間存在一定關(guān)聯(lián)。唐容川在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》直接論述了氣分、血分、水分之間的關(guān)系，并在臨床疾病中加以論證。精索靜脈曲張患者氣行不暢導(dǎo)致血流受阻，水液代謝失衡，血分不暢則可反作用于氣分，使氣虛氣滯。同時(shí)血不利又為水，預(yù)示著陰囊和精索部位濕邪水飲為患，纏綿難解，并導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，可為氣滯氣虛、血虛、血瘀。

概言之，氣分、血分、水分生理上三者可以互化，氣是動(dòng)力，具有先導(dǎo)作用。病理上氣停則血、水亦停，血瘀水停又可導(dǎo)致氣機(jī)不暢。血不利則為水，血瘀則水不運(yùn)，水飲停則血瘀血虛，三者病一，則可三者同病。若欲愈一，則常須三者同治。病淺病新之時(shí)，治一尚可愈，病深病久之時(shí)，治一雖效，但終難痊愈或易復(fù)發(fā)。

4 運(yùn)用氣分、血分、水分理論治療精索靜脈曲張

根據(jù)氣、血、水的相互關(guān)系及精索靜脈曲張的癥狀，治療上應(yīng)以暢氣機(jī)、化瘀阻、利水濕為通則。

4.1 暢氣機(jī) 暢氣機(jī)包括調(diào)肝氣、補(bǔ)腎氣。肝失疏泄，郁結(jié)不暢，則易氣機(jī)阻滯，在上胸脅不舒，在下則陰囊脹痛不適。臨床可選用柴胡、荔枝核、香附、小茴香、川楝子等調(diào)肝氣，若氣滯較甚或寒凝肝脈可選用青皮、烏藥、吳茱萸、沉香等。補(bǔ)腎氣可選用巴戟天、淫羊藿等，同時(shí)亦可斟酌使用熟地黃、肉蓯蓉、鹿角鎊等填補(bǔ)腎精之藥。若寒邪太重，可用附子、肉桂壯命門之火，以消陰翳，對(duì)于寒性疼痛纏綿不解者尤須重視肉桂之用藥，李時(shí)珍在《本草綱目》曰：“秋冬治下部腹痛,非桂不能止也”。 精索靜脈曲張?zhí)弁闯?dǎo)致患者焦慮，可予遠(yuǎn)志、石菖蒲等安神定志、開通心竅。

4.2 化瘀阻 精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，血分瘀滯明顯，因此化瘀阻為主要治療原則，包括活血化瘀、補(bǔ)血化瘀等方法[18-19]?；钛鲱愃幬锟蛇x用川芎、郁金、延胡索、桃仁等，若瘀阻明顯可選用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等；補(bǔ)血化瘀類藥物可選用當(dāng)歸、白芍、赤芍、三七、川牛膝等。

4.3 利水濕 治療本病應(yīng)注重利水滲濕，兼顧健脾補(bǔ)土，通利三焦。健脾補(bǔ)土類藥物可選用白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、茯苓、炙甘草等；通利三焦類藥物可選用澤瀉、車前子、冬瓜皮等；若為寒濕，則加溫藥和之，避免水凝而疼痛不去，可選砂仁、厚樸、獨(dú)活等藥[20-21]。