楊九天，朱曉云，劉喜明

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053)

甲狀腺功能異常主要包括甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥兩類疾病。甲狀腺合成并釋放甲狀腺激素過多，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和機體代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為甲狀腺功能亢進癥。甲狀腺合成或釋放甲狀腺激素不足，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性降低和機體代謝減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為甲狀腺功能減退癥。據(jù)一項對全國31個省市自治區(qū)的調(diào)查顯示[1]，甲狀腺功能異常的患病率高達15.17%，且年發(fā)病率日益增長。西醫(yī)目前對這兩種甲狀腺功能異常尚無有效的針對病因和發(fā)病機制的根治方案，臨床多以抗甲狀腺藥物或激素替代等對癥治療為主[2-5]，且可一定程度上改善實驗室指標[6]。中醫(yī)藥在甲狀腺功能異常方面的治療具有一定優(yōu)勢，特別是改善患者生活質(zhì)量、臨床癥狀等[7-9]。

中醫(yī)書籍中沒有本病的明確記載，只有相應癥狀的描述，如《諸病源候論·癭候》篇所論“癭”“氣癭”“癭瘤”[10]等病與甲狀腺功能亢進癥類似，甲狀腺功能減退癥則屬于“癭病虛勞”“水腫”等范疇。通過對中醫(yī)古籍及相關(guān)文獻的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常與脾失健運關(guān)系密切，具體論述如下。

1 生理機制

甲狀腺功能亢進癥與甲狀腺功能減退癥的病位均在甲狀腺，甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下，氣管兩旁?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端……挾咽，連舌本，散舌下”；足陽明胃經(jīng)分支“下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈”，脾與胃互為表里，脾胃二經(jīng)循行皆經(jīng)過甲狀腺，從經(jīng)絡循行和現(xiàn)代解剖來看，二者聯(lián)系緊密。同時，西醫(yī)組織胚胎學研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)由消化道和消化腺組成，其上皮成分大部來自內(nèi)胚層，甲狀腺雖然不屬于消化系統(tǒng)，但其原基也來自原始消化管內(nèi)胚層。另外，甲狀腺激素影響消化道不同部位的結(jié)構(gòu)和功能[11],成人甲狀腺生理功能依賴于甲狀腺激素在肝內(nèi)的儲存、代謝及釋放,以及腸道對碘化物及甲狀腺激素的吸收，甲狀腺功能異常時可產(chǎn)生明顯的消化系統(tǒng)癥狀。脾，《內(nèi)經(jīng)》言其“居中央、灌四傍”，為水液代謝的樞紐，主運化精血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外滋四肢百骸，其生理作用與現(xiàn)代西醫(yī)所稱消化系統(tǒng)基本相同，故從生理角度來看，甲狀腺與脾有著密不可分的聯(lián)系。

2 基本病機

《諸病源候論·癭候》言：“癭者……由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之[12]”，此即明確指出癭病主要病因為憂思氣結(jié)。脾在志為思，《素問·舉痛論》言：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，故日久憂思則傷脾，脾傷則氣結(jié)而生癭病。

2.1 脾陰不足而發(fā)甲狀腺功能亢進癥 《靈樞·本神篇》言：“脾藏營。”關(guān)于營的解釋，《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液注入于脈化為血以營四末，內(nèi)注五臟六腑”?！懊凇保墩f文解字》釋義：“俠流也”[13]。其中營氣通過裹挾津液注入脈中化而為血，一部分外達四末以濡養(yǎng)四肢，另一部分內(nèi)注五臟六腑以濡養(yǎng)在內(nèi)之臟腑。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》將營氣及其所包裹之津液視為一個整體，此即后世所言之脾陰。脾臟通過營氣挾帶并轉(zhuǎn)輸水谷精微以灌溉四旁，構(gòu)成了脾陰基本的生理功能。甲狀腺功能亢進癥患者臨床多表現(xiàn)為乏力、怕熱、多汗、消瘦、易激動、煩躁失眠、心悸、大便次數(shù)增多或腹瀉、月經(jīng)稀少等癥狀，嚴重者亦可見周期性癱瘓和近端肌肉進行性無力、萎縮。此類癥狀與脾陰虛證息息相關(guān)。脾陰虛則營氣的轉(zhuǎn)輸及水谷精微的濡養(yǎng)功能失常，氣虛則不運不升，如《丹溪心法》中記載：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否”[14]，臨床故見乏力勞倦、大便溏泄等癥狀；陰虛則不濡不斂，如《不居集》指出：“虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨無所養(yǎng)，而精神亦漸羸弱，百癥叢生矣”[15]，臨床故見煩躁、怕熱、月經(jīng)稀少、唇口干燥及多汗等癥狀；脾主四肢及肌肉，脾陰虛氣血津液不能送達四肢肌肉，故見肌肉萎縮無力?！端貑枴び駲C真臟論》有云：“脾為孤臟,中央土以灌四傍”?！毒霸廊珪るs癥謨》亦言：“脾為土臟,灌溉四傍,是以五臟中皆有脾氣”[16]。脾臟通過脾陰的轉(zhuǎn)輸及濡養(yǎng)功能為其余四臟及四肢肌肉提供營養(yǎng)，其為人體各部的養(yǎng)分來源。脾陰虛日久則其余四臟營養(yǎng)乏源，心血不足而心神失養(yǎng)，故見心悸失眠；肝血虧虛而肝陽失斂，故見急躁易怒。由此可見，脾陰不足為甲狀腺功能亢進癥患者基本病機。

2.2 脾陽虧虛而發(fā)甲狀腺功能減退癥 陽氣在人體主溫煦及推動作用。《素問·生氣通天論》篇云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也”。甲狀腺功能減退癥患者陽虛則溫煦及推動功能失常，故而產(chǎn)生畏寒怕冷、便秘、體重增加等一系列低代謝癥狀。相關(guān)研究指出甲狀腺功能減退癥患者中以陽虛體質(zhì)多見，進一步印證了陽虛與甲狀腺功能減退癥的關(guān)聯(lián)性[17-20]?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽柑撊酢㈥枤獠荒苌L，是以春夏之令不行，五臟之氣不生?！庇纱丝梢?，脾胃為陽氣化生之源，脾陽虛則其余四臟皆受累而虛，故脾陽虛又為陽虛之根本。對甲狀腺功能減退癥患者畏寒、乏力、手足腫脹感、顏面和眼瞼水腫、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘等癥狀進行病機分析，脾主四肢，脾陽虛而氣血凝滯不通則見四肢關(guān)節(jié)疼痛、乏力少汗、手足腫脹感；脾失運化則水液內(nèi)停故見體重增加、顏面及眼瞼水腫；脾陽虛則氣不通，胃腸推動不足故見便秘。由此可見，脾陽虧虛為甲狀腺功能減退癥的基本病機。

3 治法機要

根據(jù)甲狀腺功能亢進癥與甲狀腺功能減退癥基本病機的不同，可將基本治法分為兩類，其中甲狀腺功能亢進癥治療當益營氣的同時加以滋養(yǎng)營陰；甲狀腺功能減退癥治療當健脾氣的同時輔以溫運中陽。

3.1 甲狀腺功能亢進癥治以益氣養(yǎng)陰為主

3.1.1 益營氣當以甘淡平和為法：甘淡平和之法最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご谭ㄕ撈费裕骸傲钇崱烁室说??！彪m然《內(nèi)經(jīng)》提出了甘淡平和的概念，但并未記載具體方藥。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞》篇言：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”，此即為甘淡平和方藥之祖。山藥甘溫性平，方內(nèi)重用山藥以益營氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味甘溫，主治傷中，補虛，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉，久服耳目聰明”。另外，山藥甘平益營氣的同時可以滋養(yǎng)營陰，如陶弘景在《名醫(yī)別錄》中言山藥：“平，無毒，主頭面游風，風頭眼眩，下氣，止腰痛，補虛勞羸瘦，充五臟，除煩熱，強陰”，其中“強陰”即指其具有滋補營陰的作用。由此可見，山藥為補益脾陰之上品。仲景之后，隨著脾陰學說的不斷完善，補益脾陰之方藥層出不窮，其中參苓白術(shù)散為代表方。參苓白術(shù)散，全方多為甘淡平和之品，如蓮子、扁豆、茯苓、山藥、薏苡仁等。蓮子《本經(jīng)》言其：“味甘，平，主補中、養(yǎng)神、益氣力”；扁豆《別錄》謂其：“味甘，微溫，主和中下氣”；《本草求真》言其“得味之甘，故能于脾而有益也”；茯苓甘淡而平，《醫(yī)學啟源》謂：“除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除濕而不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術(shù)輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥”。以上藥物共用，可謂開創(chuàng)甘淡平和用藥之新法。

3.1.2 滋營陰當以甘酸微寒為法：脾陰虛除營氣不足之外，營陰虧虛亦為重要的病機。滋養(yǎng)營陰之藥首推白芍，如仲景《傷寒論》中麻子仁丸以白芍配麻子仁潤燥通便；小建中湯以白芍配飴糖補養(yǎng)中土，緩急止痛；《金匱要略》薯蕷丸中重用山藥，佐以白芍益氣養(yǎng)陰。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中言其“味苦微酸,性涼多液(單煮之其汁甚濃)”；成無己在《注解傷寒論》中謂“芍藥之酸收,斂津液而益榮”，由此可見，白芍實為滋養(yǎng)脾陰之要藥。后世醫(yī)家對滋補營陰進行發(fā)揮，如明代繆仲淳在《先醒齋醫(yī)學廣筆記》指出：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消。世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也”。其創(chuàng)立滋補脾陰名方資生丸，用藥常以石斛、木瓜、牛膝、白芍藥、酸棗仁酸甘柔潤為主，佐以枸杞、生地黃等甘寒益陰之藥，補營陰而不滋膩，為治療脾陰虛提供了理論及臨床依據(jù)。

3.2 甲狀腺功能減退癥治以益氣溫陽為主

3.2.1 健脾氣當以甘溫扶正為法：脾虛為甲狀腺功能異常之基本病機，故無論甲狀腺功能亢進癥亦或是甲狀腺功能減退癥臨床均應扶助脾氣。甲狀腺功能減退癥基本病機為脾陽虛，補脾氣可以升陽除濕，脾氣實則濕邪自化。故健運脾氣藥物首選甘溫之藥，甘可入脾土，溫則可配合辛溫開散之藥以扶脾陽。甘溫健脾之代表方首推李東垣之補中益氣湯，方中君黃芪甘溫而補氣升陽?！侗静菡x》云：“黃芪，補益中氣，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不足，脾過虛弱，清氣下陷者最宜”；《本草新編》言其“氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒。專補氣”。由此可見，黃芪實為補益脾氣之要藥，然其性溫，故甲狀腺功能亢進癥之營氣虧虛不宜用之。方中臣藥為人參、白術(shù)?！秳e錄》言人參：“微溫，無毒”；《醫(yī)學啟源》謂其：“治脾胃陽氣不足及肺氣促，短氣、少氣，補中緩中”；白術(shù)《本草崇原》云：“味甘，性溫，補益脾土，土氣營運，則肌肉之氣外通皮膚，內(nèi)通經(jīng)脈，故風寒濕之痹證皆可治也”。二藥合用，佐黃芪以增強甘溫培補中氣之功。同時有研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯通過促進腎臟VEGF分泌對甲狀腺功能減退腎損害模型大鼠腎功能的恢復有良好改善[21]。

3.2.2 溫中陽當以辛溫開散為法：由于甲狀腺功能減退癥的基本病機為脾陽虛，故臨床治療中在補益脾氣的同時應加以辛溫散寒之藥以扶助脾陽。健運脾陽之方首推《近效》術(shù)附湯，此方由仲景收入《金匱要略》中，原文主治：“風虛頭痛，?？鄻O，不知食味，暖肌補中，益精氣”。附子辛溫散寒，《醫(yī)學啟源》引《主治秘要》云：“去臟腑沉寒，補助陽氣不足，溫熱脾胃”；《本草崇原》言“附子具溫熱之氣，以散陰寒，稟陽火之氣，以長肌肉”；方中以附子辛溫開散，破除脾中寒濕，配以白術(shù)、甘草甘溫以健運脾氣，輔用姜棗以增強健運中氣而散寒之力，全方僅藥用五味，然法度井然，實為治療甲狀腺功能減退癥健脾溫陽之要方。

4 小 結(jié)

隨著社會工作與生活節(jié)奏的加快，精神及情緒壓力增加，甲狀腺功能異常的發(fā)病率逐年上升。甲狀腺功能異?，F(xiàn)已成為威脅人類身體健康及生活質(zhì)量的重要因素。本研究通過對中醫(yī)古籍及文獻的整理，認為甲狀腺功能異常的發(fā)病與脾臟密切相關(guān)。針對兩種不同類型的甲狀腺功能異常，病機以脾陰不足、脾陽虧虛為本。脾陰不足則營氣、營陰俱虛；脾陽虧虛則中陽溫運失常。兩者的臨床治法截然不同，甲狀腺功能亢進癥治療當以益營氣而滋營陰為法，用藥以甘淡平和配伍甘酸微寒為主；甲狀腺功能減退癥治療當以健脾氣而溫中陽為法，用藥以甘溫扶正配伍辛溫開散為主。