羅詒財，李 昊

(廣西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔修復科，廣西 南寧 530021)

我國成人慢性病及其危險因素調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來糖尿病患病率為10.1%，糖尿病患者總數(shù)約1.1億，且每年在持續(xù)增長[1]。根據(jù)發(fā)病機制不同，糖尿病可分為1型糖尿病(胰島素依賴型)、2型糖尿病(非胰島素依賴型)、繼發(fā)性糖尿病和妊娠期糖尿病4型。其中，2型糖尿病最為常見，多發(fā)于成年人群，故又稱為成人發(fā)病型糖尿病，約占糖尿病患病人群的90%～95%[2]。種植修復有別于傳統(tǒng)修復方式，其憑借穩(wěn)固性好、不損傷鄰牙、咀嚼效率高、幾乎無異物感等優(yōu)點，已經(jīng)成為修復牙列缺損或缺失的重要方法，日益被患者所接受。種植體周圍炎是種植修復后常見的并發(fā)癥[3]，而糖尿病患者進行種植手術后更容易發(fā)生種植體周圍炎。研究[4]顯示，2型糖尿病患者種植體周圍炎的發(fā)生率(24.13%)是一般人群種植體周圍炎發(fā)生率(6.56%)的4倍，所以在臨床上2型糖尿病一直被認為是口腔種植修復的相對禁忌證。因此，如何預防和治療糖尿病患者種植體周圍炎是臨床醫(yī)療工作中的難點之一。隨著糖尿病患者數(shù)量逐漸增加，牙列缺損或缺失的糖尿病患者也越來越多，糖尿病種植體周圍炎的患者也會隨之增多，因此探究糖尿病種植體周圍炎的發(fā)生、發(fā)展機制及治療措施，拓寬牙種植術在系統(tǒng)性疾病患者中的適應證，也變得越來越重要。本文綜述了近年來對糖尿病患者種植體周圍炎治療方法的相關研究，以期為糖尿病患者種植體周圍炎的治療提供新的思路。

1 糖尿病與種植體周圍炎的關系

研究[5-6]表明，高糖血癥能導致種植區(qū)軟組織愈合延遲，降低種植體初期穩(wěn)定性，增加種植體周圍炎發(fā)生率，同時持續(xù)高血糖狀態(tài)會導致骨膠原中晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)增多，不僅會降低骨膠原纖維生成，還會導致局部多種炎性細胞聚集，炎癥因子表達增加，破骨細胞活性提高，從而導致骨吸收加劇，嚴重影響種植體骨結(jié)合的形成。研究[7]顯示，2型糖尿病會改變種植術后種植體周圍齦下微生物菌群的構(gòu)成，隨著時間延長，球菌屬、桿菌屬占比逐漸增加，梭狀菌、螺旋體占比逐漸減少，而齦下菌群的變化增加了種植體周圍炎發(fā)生的概率。另有研究[8]顯示，糖尿病種植體周圍炎患者齦溝液中白細胞介素-1β、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子α、γ干擾素等炎癥因子含量升高。由此可知，糖尿病種植體周圍炎與糖尿病相關性牙周炎類似，也是由細菌引起的炎癥反應過程，而高血糖狀態(tài)可能促進牙周齦下菌群的繁殖，并為其提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)[9]，從而導致炎癥加重，加快了種植體周圍的骨吸收，同時高血糖狀態(tài)本身也會影響種植體的骨結(jié)合。因此，糖尿病種植體周圍炎患者的治療目標是控制血糖和炎癥，阻止骨吸收，促進骨結(jié)合。

2 糖尿病患者種植體周圍炎治療方法研究

近年來，糖尿病患者種植體周圍炎的治療措施主要包括系統(tǒng)性的牙周治療和良好的血糖控制。研究[10]發(fā)現(xiàn)，良好的血糖控制能很大程度上降低種植修復后并發(fā)癥的發(fā)生。激光治療是近年來新興的治療牙周炎手段，也被用于治療種植體周圍炎。

2.1 藥物治療 常規(guī)用于種植體周圍炎的非手術治療措施主要包括術前抗生素的使用、超聲波潔治和刮治、化學試劑(如氯己定)的應用等，而這些治療措施同樣適用于糖尿病患者種植體周圍炎[11-12]。有臨床試驗[13]表明，非手術機械清創(chuàng)聯(lián)合氯胺劑可有效減少種植體周圍炎的黏膜炎癥，比單獨使用非手術機械清創(chuàng)效果更好。局部使用米諾環(huán)素也可用于糖尿病患者種植體周圍炎，一項隨機對照臨床試驗[14]顯示，反復局部給予米諾環(huán)素聯(lián)合手術治療在糖尿病患者的臨床牙周狀況和影像學骨結(jié)合改善方面具有顯著的優(yōu)勢，在短期內(nèi)治療成功率較高。同時，另一項研究[15]顯示，聯(lián)合使用氯己定溶液和鹽酸米諾環(huán)素治療牙種植體周圍骨缺損，可有效改善其臨床和影像學檢查指標，對糖尿病患者種植體周圍炎同樣有效。另外，有研究[16-17]顯示綠茶對治療糖尿病患者種植體周圍炎也有效果，綠茶可改善糖尿病患者的骨礦物質(zhì)含量，用綠茶漱口可在一定程度上預防糖尿病患者種植體周圍炎的發(fā)生。但也有研究[18]顯示飲用綠茶與中國成年人患2型糖尿病有關，因此用綠茶治療糖尿病患者種植體周圍炎還需更多基礎和臨床方面的研究。某些天然藥物也可用于此類疾病的治療，如復方丹參[19-20]、芒果苷[21]及姜黃素[22]等都可促進糖尿病大鼠的種植體骨結(jié)合，小檗堿不僅能有效降低2型糖尿病小鼠血糖[23]，還能促進純鈦種植體與糖尿病大鼠股骨的骨結(jié)合[24]。此外，研究[25-26]顯示地塞米松聯(lián)合牙髓干細胞治療對比格犬的糖尿病種植體周圍炎有明顯的改善作用；辛伐他汀能改善糖尿病大鼠骨組織的骨代謝狀況，有促進種植體骨結(jié)合的作用。兔自身脂肪干細胞移植能促進其糖尿病植體周圍植骨區(qū)新生骨的生成，并提高種植體的骨結(jié)合率[27]。雖然這些藥物或方法尚處于動物實驗階段，但也為治療糖尿病種植體周圍炎提供了新思路。此外，一些新的藥物被證明可以促進糖尿病骨愈合，也可用于糖尿病患者種植體周圍炎的治療，如叉頭轉(zhuǎn)錄因子1(FoxO1)抑制劑[28]、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑[29]等，但都還需要更多的臨床研究提供依據(jù)。

2.2 血糖控制 一般認為，糖尿病患者如果把血糖控制在較好水平，其種植成功率等于或稍低于正常人[30]，說明血糖控制對防治糖尿病患者種植體周圍炎至關重要。研究發(fā)現(xiàn)，降低過高血糖能減輕AGEs對種植體骨結(jié)合的抑制及種植體周圍骨組織破壞[31-32]，同時可降低種植體周圍組織中細菌數(shù)量，抑制炎性細胞因子的表達，因而有利于糖尿病患者種植體周圍炎的預防和控制[33-35]；另外，糖尿病患者生活方式改變，如加強體質(zhì)鍛煉、戒煙等，也會對種植體周圍炎的預防和改善產(chǎn)生有利影響[36]。因此，糖尿病患者應該主動監(jiān)測血糖狀態(tài)，并及時有效地控制血糖。某些常規(guī)治療糖尿病的藥物不僅能降低血糖，還能促進種植體周圍骨結(jié)合。研究[37-38]顯示，二甲雙胍不僅能降低糖尿病小鼠的血糖，還能促進其種植體周圍骨結(jié)合和骨形成；局部使用胰島素亦能促進糖尿病大鼠種植體周圍骨形成。但是，降糖藥羅格列酮雖能降低2型糖尿病大鼠的血糖，但對糖尿病大鼠骨組織有加重損害作用，能阻礙種植體周圍骨結(jié)合[39]。因此，對于糖尿病患者種植體周圍炎要慎重選擇降糖藥物。當然，這些研究結(jié)果還需要臨床試驗數(shù)據(jù)來支持。

2.3 激光治療 激光用于治療種植體周圍炎也是目前研究方向之一。研究[40]表明，水激光在有效地切割口腔內(nèi)軟硬組織的同時，能快速冷卻切割區(qū)域的組織，避免組織受到熱損傷，從而加快口腔內(nèi)軟硬組織的愈合，減少種植術后感染的發(fā)生。同時，水激光還可以降低糖尿病伴發(fā)牙周病患者種植修復術中及術后一定時期內(nèi)的炎癥發(fā)生率。此外，采用水激光治療的患者，其疼痛感明顯減輕，舒適感增強，同時可縮短手術時間。該方法可減少對牙周軟組織及骨組織的創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)理念。二極管激光同樣可應用于糖尿病患者種植體周圍炎的治療。二極管激光是一種低能量激光，常應用于臨床的設備波長為635、810、980 nm，此種激光可有效去除菌斑。臨床試驗顯示，潔治聯(lián)合二極管激光可明顯改善種植體周圍炎的菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度等各項指標。另外，有動物實驗表明，種植體經(jīng)紫外光催化處理后可提高2型糖尿病大鼠種植體骨結(jié)合率及其周圍骨組織密度，促進種植體周圍的骨結(jié)合，但該法尚缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)支持，需進一步探索。還有臨床研究表明，半導體激光結(jié)合米諾環(huán)素治療在改善糖尿病種植體周圍炎患者血糖的同時，可降低牙周探診出血指數(shù)和附著喪失程度，這種激光聯(lián)合藥物治療的方法同樣值得深入研究。此外，也有研究顯示種植體周圍機械清創(chuàng)聯(lián)合抗菌光動力治療可提升2型糖尿病患者種植體周圍炎的治療效果?？咕鈩恿κ翘囟úㄩL(630～830 nm)的光源與化學染料或光敏劑(如亞甲藍和甲苯胺藍)在氧氣存在下的相互作用產(chǎn)生的，與單純的機械清創(chuàng)治療2型糖尿病種植體周圍炎患者相比，機械清創(chuàng)聯(lián)合抗菌光動力治療此類患者更有效。這些研究表明激光在治療糖尿病患者種植體周圍炎方面頗具優(yōu)勢。

目前，由于對糖尿病患者種植體周圍炎的發(fā)生與發(fā)展機制尚不完全明確，其治療方法也有待進一步探索。種植體周圍炎是牙周疾病新分類中的概念，其發(fā)生、發(fā)展與牙周炎有相似之處。糖尿病作為牙周炎高度相關危險因素，在種植體周圍炎的發(fā)生與發(fā)展過程中同樣起著重要作用，這預示著糖尿病患者種植體周圍炎的發(fā)生、發(fā)展和防治將會成為今后重要的研究方向，相關的理論與臨床研究也將會進一步完善，從而為使糖尿病患者能夠行種植修復提供理論依據(jù)和臨床指導。對于糖尿病患者種植體周圍炎，目前臨床上大多采用的是聯(lián)合治療、序列治療，在控制血糖的基礎上開展藥物治療、激光治療等。盡管治療方法繁多，但大多數(shù)方法與治療牙周炎或普通種植體周圍炎的方法類似，尚沒有一種專門針對糖尿病患者種植體周圍炎的特效治療方法。隨著糖尿病患者日益增多，對糖尿病患者種植體周圍炎的深入研究越來越迫切。近年來出現(xiàn)的治療方法，有的仍處于動物實驗階段，有的還有待深入的臨床療效研究，但都為我們提供了新的思路。