文 孔明 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科（疑難肝病與人工肝中心）

陳煜 北京市肝衰竭與人工肝治療研究重點實驗室

肝病營養(yǎng)問題，近些年在國際國內(nèi)受到了越來越多的重視，一些國際肝病和營養(yǎng)相關學會陸續(xù)發(fā)布了肝病營養(yǎng)指南。2019年5月，中華醫(yī)學會肝病學會、中華醫(yī)學會消化病學分會共同出臺了我國首部《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》，系統(tǒng)提出了終末期肝病患者營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)支持治療及隨訪管理的流程和具體推薦意見。是我國肝病營養(yǎng)支持治療規(guī)范化的一個重要標志。

肝病患者營養(yǎng)干預分為三步走：營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)支持和隨訪管理。營養(yǎng)篩查方面，一些經(jīng)典的篩查工具如營養(yǎng)風險篩查工具（NRS2002），已經(jīng)在各級醫(yī)院得到了非常廣泛的應用，對臨床早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題的高危人群起到了非常積極的作用。對高危人群的進一步營養(yǎng)評定方面，通過人體成分測定、代謝監(jiān)測、綜合評分工具的應用及膳食攝入分析等方面的綜合判斷，更多患者的營養(yǎng)問題得到了較為明確的評定，并且一些便攜式檢測設備的應用，很大程度上提高了人體成分檢測和代謝監(jiān)測的普及性及對營養(yǎng)問題的重視。營養(yǎng)支持和管理環(huán)節(jié)，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、主管護師和藥劑師組成的營養(yǎng)支持小組，通過多科學職能互補，可以對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行更加準確的評估，制定更有針對性的個體化營養(yǎng)支持方案，并且在方案實施過程中有專人進行督導實施和問題反饋，必要時調(diào)整干預方案，這樣的模式可以最大程度提高營養(yǎng)評估的準確性、營養(yǎng)干預方案的可行性及有效性。

營養(yǎng)干預相對于藥物和手術等治療，通常更需要連續(xù)性和持久性。因此，長期監(jiān)測和隨訪管理就更為重要。長期監(jiān)測主要包括門診醫(yī)師對營養(yǎng)監(jiān)測的常態(tài)化，制定長期疾病治療方案時充分考慮營養(yǎng)狀況或給予恰當?shù)母深A，對患者及家屬的持續(xù)的健康宣教等內(nèi)容。以提高患者和家屬對營養(yǎng)問題的重視、對治療包括營養(yǎng)支持療法的依從性，從而提高營養(yǎng)治療的效果，改善患者生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸。

目前我國終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)問題仍主要是蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良和肌肉減少，此外，NAFLD及其相關終末期肝病患者的少肌型肥胖等復雜情況也越來越多見。通過肝病專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、運動醫(yī)學專業(yè)、心血管專業(yè)、呼吸專業(yè)等多學科協(xié)作，制定系統(tǒng)的健康（飲食和運動）管理計劃，有望更好提高患者生活質(zhì)量，改善長期預后，是值得關注的營養(yǎng)干預管理新方向。