劉成新 李寶生

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，山東 濟(jì)南 250117

惡性腫瘤是一種基因突變引起的細(xì)胞生長相關(guān)的疾病，原癌基因激活及抑癌基因失活引起自身免疫系統(tǒng)監(jiān)視功能紊亂是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、增殖和轉(zhuǎn)移的重要因素。雖然長期以來免疫治療被寄予厚望，但直到最近幾年，以免疫抑制劑為代表的免疫治療才逐漸成為腫瘤治療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，被認(rèn)為是繼手術(shù)、放療、化療、靶向治療之后的又一重要的腫瘤治療方法。因此，腫瘤免疫治療被Science列為2013年十大年度科學(xué)突破之一。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)進(jìn)展

免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷免疫抑制檢查點(diǎn)以及激活效應(yīng)T細(xì)胞和髓系細(xì)胞中的免疫刺激檢查點(diǎn)(如CD226和CD28)發(fā)揮作用。免疫抑制檢查點(diǎn)主要通過與CD3/CD28依賴性信號的干擾、B7家族與共刺激分子的競爭性中斷或抑制信號傳導(dǎo)到腫瘤細(xì)胞或T細(xì)胞來抑制免疫反應(yīng)，其中兩個(gè)檢查點(diǎn)，即程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(PD-1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞蛋白-4(CTLA-4)已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。2011年美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)靶向CTLA-4的全人單克隆抗體用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療。2014年12月22日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)PD-1抑制劑nivolumab(Opdivo，百時(shí)美施貴寶)用于治療無法切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，拉開了免疫治療腫瘤的序幕[1]。

盡管免疫治療給腫瘤患者帶來希望，但單用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的應(yīng)答率較低，聯(lián)合傳統(tǒng)抗腫瘤手段的綜合治療是免疫發(fā)展的方向。既往研究發(fā)現(xiàn)，化療可以在一定程度上發(fā)揮正向免疫調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答[2]。這主要是因?yàn)榛熆梢哉T導(dǎo)免疫原性腫瘤細(xì)胞死亡并且增加腫瘤細(xì)胞表面抗原的表達(dá)，從而增加免疫治療的療效。此外，化療可以調(diào)節(jié)外周血和腫瘤病灶免疫微環(huán)境中各免疫細(xì)胞亞群的比例及其功能，降低抑制性免疫細(xì)胞的比例，增加具有抗腫瘤作用的效應(yīng)淋巴細(xì)胞，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。腫瘤聯(lián)合抗血管生成治療亦有明顯獲益優(yōu)勢。腫瘤血管分布雜亂紊亂、通透性不均質(zhì)，超過一半的腫瘤血管是無功能的，導(dǎo)致腫瘤組織微環(huán)境處于高滲透壓、乏氧、酸化的狀態(tài)，藥物難以滲入并作用于腫瘤細(xì)胞?？寡苌刹粌H可以誘導(dǎo)腫瘤血管正常化，還可以促進(jìn)腫瘤CD8+T淋巴細(xì)胞的浸潤及免疫藥物與腫瘤細(xì)胞的全面接觸，從而提高治療效果[3]。在聯(lián)合治療中，筆者認(rèn)為免疫聯(lián)合放療更值得關(guān)注，下面簡述之。

2 放療與免疫治療結(jié)合的理論基礎(chǔ)

2.1 放療誘導(dǎo)的免疫原性細(xì)胞死亡及免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)

放療除了直接破壞腫瘤細(xì)胞外，還可以激活免疫反應(yīng)，即腫瘤“原位”疫苗效應(yīng)[4]。放療可調(diào)節(jié)多種免疫反應(yīng)過程，如抗原釋放和呈遞，T細(xì)胞啟動(dòng)、活化、募集和在腫瘤中的聚集，以便識別和殺傷腫瘤細(xì)胞。免疫原性細(xì)胞死亡誘導(dǎo)釋放腫瘤相關(guān)抗原(TAA)，如放療后瀕死的腫瘤細(xì)胞可主動(dòng)或被動(dòng)釋放細(xì)胞死亡相關(guān)分子(CDAMP)，被腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞上的受體(PRR)捕獲，觸發(fā)腫瘤細(xì)胞與免疫系統(tǒng)間的“對話”，從而激活免疫監(jiān)視[5-6]。放療還可通過IFN-γ間接調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)表達(dá)水平，如PD-L1[7],鑒于腫瘤內(nèi)PD-L1的過表達(dá)與抗PD-L1治療反應(yīng)有關(guān)，因此，放療可作為一種有效的輔助治療，以提高免疫檢查點(diǎn)阻斷治療的有效性。

2.2 放療誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的腫瘤浸潤并激活局部免疫炎癥反應(yīng)

放療通過3種不同的機(jī)制影響免疫細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境浸潤：血管結(jié)構(gòu)改變，粘附分子表達(dá)的增加和趨化因子分泌。放療可以誘導(dǎo)IL-1β、TNF-α及干擾素上調(diào)VCAM-1在腫瘤內(nèi)皮的表達(dá)，促使T細(xì)胞在腫瘤中的浸潤增加[4,8]，還可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞快速和短暫浸潤，通過釋放活性氧(ROS)消滅腫瘤細(xì)胞[6]。除此之外，放療還具有旁觀者效應(yīng)，指來自受照射細(xì)胞的信號可影響鄰近的未受照射組織，對照射部位以外的腫瘤細(xì)胞也產(chǎn)生抑制作用，如放療對巨噬細(xì)胞產(chǎn)生直接活化作用，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生旁觀者信號，導(dǎo)致周圍組織放射性損傷的發(fā)生[9-10]。放療還對腫瘤微環(huán)境有絕對效應(yīng)，即“在同一機(jī)體內(nèi)，距被輻照的體積一定距離的一種作用”[11]。絕對效應(yīng)是免疫系統(tǒng)反應(yīng)，主要由樹突狀細(xì)胞(DC)和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，并由源自腫瘤微環(huán)境的炎性因子激活。這些細(xì)胞激活后遷移至腫瘤淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處未照射部位，如NK細(xì)胞、CTL和Th細(xì)胞在淋巴結(jié)中激活后，遷移到遠(yuǎn)處的腫瘤部位，通過促炎反應(yīng)，引起未受照射腫瘤細(xì)胞的抑制[12]。CTL激活后不僅遷移到受照射的腫瘤部位，還可遷移到遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移部位誘發(fā)絕對效應(yīng)。在受照射的腫瘤微環(huán)境中，活化的T細(xì)胞還分泌許多細(xì)胞因子，參與腫瘤免疫監(jiān)視并且抑制其生長，如放療激活的T細(xì)胞產(chǎn)生的TNF，可導(dǎo)致局部和全身性MDSC的直接消除[12]。

2.3 放療激活免疫反應(yīng)

放療的免疫刺激作用可通過多種途徑觸發(fā)，如增加NK細(xì)胞和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞對腫瘤的浸潤、提高腫瘤相關(guān)M1巨噬細(xì)胞的積累、降低浸潤調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平、增加Fas和IFN-γ表達(dá)以及抑制PD-1/PDL-1途徑等[13]。腫瘤微環(huán)境轉(zhuǎn)變是放療的間接作用，電離輻射增加了細(xì)胞表面主要組織相容性復(fù)合物(MHC)分子的數(shù)量[6]，導(dǎo)致鈣網(wǎng)蛋白(CRT)易位，釋放HMGB1蛋白以及ATP和HSPs的分泌，進(jìn)而激活DC[14],增強(qiáng)抗原呈遞，促進(jìn)免疫反應(yīng)的發(fā)生。

3 免疫時(shí)代腫瘤放療值得關(guān)注的幾個(gè)研究方向

3.1 高、低放療劑量

不同放療劑量和放療方案，可獲得不同的免疫應(yīng)答。根據(jù)不同劑量分割方式可以募集并激活各種類型的免疫細(xì)胞，T細(xì)胞對輻射的敏感性取決于其活化狀態(tài)，靜止T細(xì)胞受輻射的影響要大于其活化形式[15]，而Treg比其他T細(xì)胞對輻射抵抗力更高。另一方面，B細(xì)胞表現(xiàn)出高放射敏感性，在放療后呈遞抗原和產(chǎn)生抗體能力降低[12]。巨噬細(xì)胞比單核細(xì)胞對放療抵抗力更高，但是在非常高的放療劑量(高達(dá)30 Gy)輻射下，內(nèi)皮細(xì)胞僅表現(xiàn)出很小的表型變化[16]。

1953年，“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的發(fā)現(xiàn)證明放療和免疫相輔相成的作用，該效應(yīng)的部分理論基礎(chǔ)被認(rèn)為是與體部立體定向放療(SBRT)介導(dǎo)的局部免疫效應(yīng)細(xì)胞的激活有關(guān)[17]。SBRT所使用的較高單次輻射劑量可誘導(dǎo)免疫原性腫瘤細(xì)胞死亡，引起抗原、死亡相關(guān)分子模式(DAMP)配體和Toll樣受體大量釋放，進(jìn)而激活抗原呈遞細(xì)胞APC[9]。研究發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌患者SBRT較常規(guī)放療更能激活機(jī)體的免疫應(yīng)答作用[18]。在黑色素瘤小鼠模型中，兩種劑量分割模式照射對比發(fā)現(xiàn)，不同分割方式均可引起樹突狀細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞浸潤[19]。單次劑量15 Gy的放療可提高黑色素瘤小鼠淋巴結(jié)中APC的水平、增加IFN-γ產(chǎn)生誘導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)。小鼠中12～18 Gy的高劑量放療可激活DNA核酸外切酶Trex1降解胞質(zhì)DNA，誘導(dǎo)免疫原性觸發(fā)[20]。免疫反應(yīng)產(chǎn)生的I型IFN激活DC等APC[26]，15～20 Gy的輻射劑量誘導(dǎo)DC等APC成熟和遷移并提高T細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)水平，增加腫瘤內(nèi)免疫細(xì)胞浸潤[22-23]。然而，臨床上對于局部晚期癌癥如肺癌、食管癌，同步放化療是過去數(shù)十年來的標(biāo)準(zhǔn)治療，提高放療劑量的研究基本都未得到陽性結(jié)果，這可能與照射范圍較大的情況下，高劑量放療會(huì)增加心臟等正常組織器官損傷及免疫抑制有關(guān)。

然而，研究發(fā)現(xiàn)，放療劑量低于4 Gy時(shí)可導(dǎo)致細(xì)胞死亡，而高劑量有可能會(huì)引發(fā)危險(xiǎn)信號的釋放，從而激活適應(yīng)性免疫，同時(shí)產(chǎn)生TGF-β等免疫抑制信號[24]。低劑量放療可使血管趨向正?；?，促進(jìn)T細(xì)胞浸潤到腫瘤產(chǎn)生抗腫瘤反應(yīng)[25]。低劑量放療還可刺激血管生成和血管新生過程，而高劑量放療反而會(huì)抑制此過程的發(fā)生[22,26]。由于低劑量放療引發(fā)的促血管生成作用迅速且維持時(shí)間短，因此，2 Gy/d的常規(guī)放療劑量分割方案可能會(huì)反復(fù)刺激血管生成的發(fā)生[26]。當(dāng)缺氧的腫瘤細(xì)胞再次獲氧后可發(fā)生“腫瘤再氧化”，氧氣的重新分布有助于提高放療療效，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡[21]。黑色素瘤小鼠全身放療可降低Treg水平、增加效應(yīng)記憶T細(xì)胞頻率[27]。低劑量放療也可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞上ICAM-1和E-選擇素的表達(dá)，促進(jìn)免疫細(xì)胞滲入腫瘤微環(huán)境。單次劑量約2 Gy的輻射可以募集腫瘤特異性CD8+和CD4+T細(xì)胞至腫瘤，也可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表型從M2型向M1型轉(zhuǎn)化，從而誘導(dǎo)腫瘤血管正常化[28]。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)性免疫的最佳誘導(dǎo)放療分割劑量可能較傳統(tǒng)2 Gy大3倍，小鼠模型表明較高的分割劑量可刺激腫瘤細(xì)胞釋放足夠多新抗原、DAMP及免疫刺激分子[29]。同時(shí)，研究還說明分割次數(shù)而非單次劑量放療更能引起免疫介導(dǎo)的絕對效應(yīng)。低劑量放療也可激活免疫抑制和血管生成。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，低劑量放療可誘導(dǎo)M2巨噬細(xì)胞生成精氨酸酶、TGF-β和IL-10，進(jìn)而抑制抗腫瘤反應(yīng)并促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。小鼠實(shí)驗(yàn)表明，常規(guī)分割放療可增加MDSC數(shù)量，而給予超分割劑量放療后反而降低其數(shù)量[30]。2 Gy/d的放療(而非單次高劑量放療)可增加PD-L1在腫瘤細(xì)胞表面的表達(dá)[20]。

盧鈾教授團(tuán)隊(duì)[31]最新研究闡述了低劑量放療對腫瘤微環(huán)境調(diào)控及聯(lián)合抗PD-1治療的協(xié)同作用機(jī)制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步揭示了低劑量放療強(qiáng)化高劑量放療的系統(tǒng)性免疫效應(yīng)及其與免疫治療聯(lián)合的協(xié)同增效機(jī)制，探索了低劑量放療、大分割放療聯(lián)合免疫治療的三聯(lián)治療方案，其療效在荷瘤小鼠動(dòng)物模型和回顧性臨床數(shù)據(jù)中得到了初步驗(yàn)證。

目前免疫治療與放療聯(lián)合的最佳劑量分割尚不清楚，免疫細(xì)胞和腫瘤脈管系統(tǒng)之間在不同劑量輻射下的相互作用需要進(jìn)一步深入研究。

3.2 不同放療方式及范圍

SBRT可通過誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合物(MHC)I、炎性介質(zhì)、共刺激分子、熱激蛋白、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、黏附分子和死亡受體細(xì)胞表達(dá)，增強(qiáng)免疫治療的抗腫瘤效應(yīng)。在寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展的非小細(xì)胞肺癌患者中，SBRT與針對EGFR突變、ALK易位及PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可改善患者無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)和潛在的總生存期(overall survival，OS)，并且在寡進(jìn)展環(huán)境中可以克服特定病變的獲得性耐藥性。在轉(zhuǎn)移人群中，SBRT與PD-L1為主免疫治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，通過遠(yuǎn)隔效應(yīng)和絕對效應(yīng)增強(qiáng)對轉(zhuǎn)移灶的作用，顯著改善患者OS，提高生存率。另外，由于SBRT照射范圍小、分割次數(shù)少，對淋巴結(jié)等免疫相關(guān)器官影響小，且能夠產(chǎn)生有利于免疫的新抗原。因此，其與免疫治療聯(lián)合具有獨(dú)特的優(yōu)勢。然而，局部晚期腫瘤患者，放療范圍需包括原發(fā)腫瘤、受累淋巴結(jié)甚至其他高危淋巴結(jié)引流區(qū)，由于照射范圍大，并不適合前面提到的SBRT。臨床上通常采用3D-CRT、IMRT、IGRT等常規(guī)分割的放療技術(shù)，在免疫治療時(shí)代，這些放療技術(shù)如何優(yōu)化，值得我們關(guān)注。研究顯示，與高劑量照射范圍相比，較低劑量的輻射范圍，尤其是肺V5～10與淋巴細(xì)胞最低點(diǎn)關(guān)聯(lián)更大，當(dāng)患者淋巴細(xì)胞水平較低時(shí)，對免疫治療的反應(yīng)可能性降低，通常也會(huì)伴隨著較差的臨床結(jié)局，因此，應(yīng)特別注意免疫治療中IMRT的低劑量輻射范圍問題。除此之外，IMRT患者接受治療后CD3+/CD4+比率下降,CD3+/CD8+比率呈明顯上調(diào)，而3D-CRT患者則變化相對較小，這可能與IMRT治療時(shí)間長，受照射的血流多有關(guān)。

免疫時(shí)代，放療范圍對免疫系統(tǒng)的影響也是非常值得關(guān)注的。當(dāng)我們在累及野(IFI)和選擇野(ENI)之間進(jìn)行選擇時(shí)，需要進(jìn)一步考慮放射線與免疫系統(tǒng)之間的相互作用，因?yàn)榱馨徒Y(jié)既是淋巴細(xì)胞也是淋巴細(xì)胞克隆成特定抗原的儲(chǔ)存庫。此外，對于食管癌、肺癌等胸部腫瘤放療時(shí)，循環(huán)淋巴細(xì)胞在穿過心臟、大血管的過程中會(huì)受到不同劑量的輻射，且整個(gè)心輸出量也通過肺循環(huán)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，因此更容易受輻射影響。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者的淋巴細(xì)胞耗竭與較差的預(yù)后有關(guān)，尤其與免疫治療聯(lián)合時(shí)，對免疫治療反應(yīng)的可能性較低。在臨床前研究中，采用ENI的SBRT結(jié)合免疫檢查點(diǎn)封鎖，抑制免疫浸潤，可使腫瘤趨化因子表達(dá)減弱，存活率降低。

IMRT可以對CTV提供足夠的劑量覆蓋，而省略CTV可以減少對正常組織的損傷。CTV免除在臨床應(yīng)用中也被證明是可以接受的。一項(xiàng)105例III期非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性研究顯示，靶區(qū)中是否包含CTV在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、PFS、OS和3～4級放射性食管炎或血液學(xué)毒性方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在未接受CTV的患者中3～4級放射性肺炎的發(fā)生率明顯較低。因此，省略CTV似乎是可行的。值得注意的是，較大的靶區(qū)不僅會(huì)增加正常組織損傷，還會(huì)對淋巴系統(tǒng)造成更多損害。因此，與免疫治療相結(jié)合時(shí)，如何充分利用先進(jìn)的多模態(tài)影像及人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，更加精準(zhǔn)的確定放療靶區(qū)，在治療腫瘤的同時(shí)，如何最大限度的保護(hù)淋巴免疫系統(tǒng)，是未來重要的研究方向。

3.3 劑量率

劑量率也是影響放射生物效應(yīng)的重要因素，目前研究尚不充分。除低劑量率和常規(guī)劑量率放療外，近年來超高劑量率(≥2400 Gy/min)放療(又稱FLASH技術(shù))引起業(yè)界高度關(guān)注。上個(gè)世紀(jì)80年代，就曾有低劑量率放療能提高免疫系統(tǒng)功能的報(bào)道。單次低劑量率X線全身照射可以引起一系列免疫學(xué)參數(shù)刺激效應(yīng),表現(xiàn)為T細(xì)胞特別是輔助性T細(xì)胞的功能激活,導(dǎo)致抗體形成和細(xì)胞毒性增強(qiáng)，此外，低劑量率放療還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，從而調(diào)節(jié)免疫功能。目前將免疫與FLASH放療效應(yīng)聯(lián)系起來的證據(jù)都是相關(guān)性的，而非因果關(guān)系，尚不清楚FLASH技術(shù)照射(FLASH-RT)后哪些免疫反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致FLASH效應(yīng)。Girdhani課題組發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子FLASH-RT可以降低正常組織毒性，后期分析顯示這與FLASH-RT后小鼠免疫系統(tǒng)廣泛激活和成熟受抑制有關(guān)。另外還發(fā)現(xiàn)，通過CD3+T淋巴細(xì)胞向腫瘤內(nèi)募集，F(xiàn)LASH質(zhì)子輻射改善了肺腫瘤的局部控制。然而，由于腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞/組織駐留記憶T細(xì)胞比循環(huán)/淋巴組織T細(xì)胞更耐輻射，F(xiàn)LASH-RT并不能保護(hù)小鼠心臟和脾臟的免疫細(xì)胞。鑒于此，F(xiàn)LASH-RT后的免疫應(yīng)答是否影響FLASH效應(yīng)非常值得關(guān)注并深入探討。

3.4 不同放射線

治療腫瘤的放射線可分為以光子為代表的低LET和以質(zhì)子、重離子為代表的高LET兩種。近期研究表明，質(zhì)子和光子放療均能誘導(dǎo)參與免疫識別的表面分子(組織相容性白細(xì)胞抗原、細(xì)胞間粘附分子1以及與腫瘤相關(guān)的癌胚抗原和粘蛋白1)的上調(diào)；與光子治療相比，質(zhì)子顯著下調(diào)PD-L1并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表面鈣網(wǎng)蛋白表達(dá)水平，增加了對腫瘤細(xì)胞殺傷T淋巴細(xì)胞的敏感性；不過，腫瘤干細(xì)胞對質(zhì)子放療的直接細(xì)胞殺傷具有抗性，因此放療后引起鈣網(wǎng)蛋白上調(diào)方式與普通腫瘤細(xì)胞相同。由于質(zhì)子放療誘導(dǎo)了腫瘤中增強(qiáng)T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤活性，因此，當(dāng)與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫治療結(jié)合使用時(shí)，質(zhì)子治療或表現(xiàn)出其他放射源治療所不具有的優(yōu)勢，突顯了其在抗腫瘤反應(yīng)中的新興作用。DC充當(dāng)專門的抗原呈遞細(xì)胞，并在攝取腫瘤抗原后啟動(dòng)抗腫瘤免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用。越來越多證據(jù)表明，碳離子放療與DC免疫治療相結(jié)合具有抗轉(zhuǎn)移作用，可顯著降低小鼠模型中肺轉(zhuǎn)移的數(shù)量。在另一項(xiàng)研究中，DC免疫治療與低劑量碳離子輻照聯(lián)合應(yīng)用，可顯著增強(qiáng)抗轉(zhuǎn)移作用，而與光子放療聯(lián)合時(shí)則需要更高的放射劑量才可發(fā)揮抗轉(zhuǎn)移作用。此外，與碳離子放療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，靜脈內(nèi)DC注射比腫瘤內(nèi)DC給藥可更有效地抑制肺轉(zhuǎn)移。在臨床實(shí)踐中，就碳離子治療深部腫瘤的優(yōu)勢而言，靜脈內(nèi)DC注射也更合適。碳離子輻照過程中鈣網(wǎng)蛋白在細(xì)胞表面的上調(diào)和未成熟DC的活化增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞的免疫原性，可能有助于碳離子放療法與免疫治療之間的相互協(xié)同作用。除此之外，在小鼠實(shí)驗(yàn)中，接受X線和質(zhì)子照射的小鼠體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)水平也表現(xiàn)出明顯的不同，受照射后16個(gè)月的小鼠，接受X射線輻照的，細(xì)胞因子通常被上調(diào)，而接受質(zhì)子輻照的小鼠，細(xì)胞因子水平與對照組相比被下調(diào)。最大的差異是質(zhì)子和X射線組之間的差異，其中6種測試細(xì)胞因子中有5種差異明顯(IL-1β、IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α)。研究發(fā)現(xiàn)，接受X線和質(zhì)子照射5～30天后的小鼠，炎性因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)表達(dá)水平差異明顯，表明質(zhì)子照射后急性期細(xì)胞因子表達(dá)改變顯著。與質(zhì)子相比，X射線照射誘導(dǎo)的細(xì)胞因子表達(dá)變化不明顯，IL-1β、IL-6、IL-10、IFN-γ的表達(dá)在第5天和第30天沒有顯著變化，而IL-17A和TNF-α在第30天出現(xiàn)下調(diào)。提示我們不同射線照射聯(lián)合免疫治療可能會(huì)產(chǎn)生截然不同的生物效應(yīng)。

3.5 放療與免疫治療結(jié)合的時(shí)間

由于放療與免疫治療存在復(fù)雜的相互作用，對免疫治療和放療介入時(shí)間方案的優(yōu)化至關(guān)重要。關(guān)于放療聯(lián)合免疫治療的最佳時(shí)機(jī)，目前臨床上還沒有明確的結(jié)論。臨床研究顯示，免疫治療+同步放療或免疫治療+序貫放療療效無明顯差別[32]。而在PACIFIC研究中，放療結(jié)束后14天內(nèi)開始免疫治療的患者，無進(jìn)展生存期優(yōu)于超過14天者。LUN14-179實(shí)驗(yàn)也得到類似結(jié)論?？笴TLA4和抗OX4治療的最佳放療時(shí)間不同，表明放療介入時(shí)機(jī)在不同免疫治療中可能具有特異性[33]。研究發(fā)現(xiàn)，與放療后給予免疫治療相比，放療同步免疫治療的患者預(yù)后更好，該結(jié)果說明免疫治療和放療聯(lián)合作用可啟動(dòng)血管正?；兔庖叽碳ふ答伝芈?，誘導(dǎo)腫瘤內(nèi)血管向正?；D(zhuǎn)變，增強(qiáng)放療和免疫治療的療效[34]。盡管免疫治療在部分患者中獲得較好的治療效果，但與放療等其他手段聯(lián)合時(shí)，可能增加的不良反應(yīng)也是臨床所關(guān)注的。目前放療與不同免疫治療藥物之間時(shí)序方面的最佳組合，尚無定論，不同聯(lián)合方式臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡需要在未來的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探索，這方面已有許多臨床研究正在進(jìn)行，相信隨著研究的不斷深入，放療與免疫治療時(shí)序優(yōu)化會(huì)給患者帶來更大的幫助。

3.6 指導(dǎo)放療對免疫治療反應(yīng)的標(biāo)志物

盡管以PACIFIC研究為代表的放療聯(lián)合免疫治療取得了成功，但仍難令人滿意。目前為止，已經(jīng)報(bào)道了放療后和放療期間免疫反應(yīng)的許多候選生物標(biāo)志物，主要包括：①血常規(guī)，如淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等；②循環(huán)免疫細(xì)胞亞群，如T細(xì)胞亞型、MDSCs及腫瘤抗原特異性淋巴細(xì)胞；③細(xì)胞表面標(biāo)記，如PD-1、PD-L1、FAS配體及腫瘤抗原特異性細(xì)胞T細(xì)胞；④淋巴細(xì)胞活性的功能水平測定；⑤腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，如CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)、腫瘤抗原特異性TIL；⑥循環(huán)炎癥標(biāo)記物，如C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、白蛋白；⑦腸道菌群，如擬桿菌、柔嫩梭菌和甲酸芽殖菌等[35]。然而，準(zhǔn)確預(yù)測標(biāo)志物仍然是擺在人們面前的難題，這是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療、提高療效、減少損傷的關(guān)鍵，值得關(guān)注。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突