徐進(jìn)友，羅 璽

(1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2.南京市殘疾兒童康復(fù)中心,江蘇 南京 211102)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是一種常見的疾病，歸于周圍神經(jīng)卡壓綜合征的范疇，最主要的病因即正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫，造成遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，從而引起其支配區(qū)域疼痛或放射樣慢性痛、麻木、感覺過敏、功能障礙甚至有一定致殘性的癥候群。由于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)展，工作因素導(dǎo)致其患病人群呈上升趨勢，女性約為男性的2～4倍[1]，因此臨床上對(duì)該疾病的早期診斷治療以及患者身心健康、生活質(zhì)量的改善愈發(fā)重視。目前對(duì)于輕中度腕管綜合征的西醫(yī)保守治療方法以支具夾板、口服激素、局部激素注射為主，保守?zé)o效即采用內(nèi)鏡松解術(shù)和開放松解術(shù)治療，而中醫(yī)治療往往作為替代療法，筆者查閱文獻(xiàn)后進(jìn)行系統(tǒng)梳理發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療本疾病獨(dú)具優(yōu)勢，對(duì)進(jìn)行保守治療的患者具有重要作用。

1 中醫(yī)診斷

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“氣傷痛形傷腫”,“氣傷”意味著人體無形流動(dòng)之“氣”受到壅閉不通的損害，不通則痛；“形傷”則指有形之血，停滯不暢，淤而不化，瘀滯成腫。中醫(yī)認(rèn)為本病為“痹證”“腕痹”范疇，證屬“傷筋”。本病可分為實(shí)證和虛證兩類,實(shí)證多因各種急、慢性勞損或外傷而發(fā),氣血不和、風(fēng)寒濕熱侵襲,阻于腕部經(jīng)絡(luò)骨骼,不通則痛；疼痛較重，一部分患者可見患側(cè)手背或手指紅腫；辨證分型為寒濕阻絡(luò)型、瘀血內(nèi)阻型、濕熱痹絡(luò)型；虛證多見于病程長，久病難愈的患者,或更年期婦女及患有內(nèi)分泌代謝疾病人群；久病入絡(luò),氣血消耗,肝陰不足，腎精虧虛，不榮則痛；病時(shí)疼痛不甚,以局部肢體的感覺降低為主,晨輕暮重,多見肌肉萎縮和活動(dòng)受限，辨證分型為氣陰兩虛型和痰瘀阻絡(luò)型。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥外治：趙光宇等[2]予中度腕管綜合征患者腕關(guān)節(jié)穿刺后第2天中藥熏洗患肢，組方選用桃紅四物湯加減：伸筋草、艾葉、雞血藤各30 g，桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)各20 g，當(dāng)歸、赤芍、川芎、桂枝各15 g，7 d為1個(gè)療程，連用14 d，較單純注射藥物治療更易促進(jìn)炎癥吸收，對(duì)軟組織損傷的修復(fù)及分離粘連組織，軟化疤痕效果顯著。顧卿川等[3]在小針刀松解術(shù)治療患者時(shí)加以榮筋活絡(luò)舒經(jīng)湯：紅花、羌活、獨(dú)活、膽南星、桂枝、木瓜、牛膝、當(dāng)歸、黃芪、白附子各30 g，地龍、全蝎各 15 g，外敷患處分早晚1天兩次，4周1個(gè)療程，Kelly等[4]評(píng)定分級(jí)下患者的癥狀完全消失。王野等[5]將桑桂合用，加活利關(guān)節(jié)的伸筋草、透骨草各30 g，等量紅花、牛膝活血化瘀，配以加減靈仙除痛飲混合浸泡封包置于石蠟薄餅下，再貼敷于腕關(guān)節(jié)患處能夠有效的緩解腕部疼痛，經(jīng)此中藥蠟療處理后患者中藥透皮吸收迅速，疼痛視覺模擬評(píng)分總有效率達(dá)90%。李曉等[6]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)用醋或酒將中藥調(diào)成糊狀，熨燙于患處，該療法較單純依靠口服及注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物，更能借溫?zé)嶂?，使患者腕部血管擴(kuò)張，增強(qiáng)局部代謝，提高患者免疫力。劉金杰等[7]提出體虛，衛(wèi)氣虛弱、邪至腠理是引起該病的內(nèi)在因素,用補(bǔ)陽還五湯熏洗腕部:黃芪150 g,當(dāng)歸25 g,赤芍20 g,川芎、地龍、桃仁、紅花各15 g，重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?祛瘀而不傷正，臨床療效優(yōu)于曲安奈德+2%利多卡因治療的患者。

2.1.2 中藥內(nèi)服：馮衛(wèi)國[8]于腕管封閉治療下予CTS患者口服黃芪、乳香、沒藥、地龍、威靈仙各15 g，羌活、赤芍藥各12 g，甘草10 g，桃仁9 g，防風(fēng)、桂枝各6 g，細(xì)辛3 g，生姜3片，4周后患者Levine 腕管綜合征評(píng)分降低，癥狀較僅用激素治療人群改善。李文富等[9]自主研制逐瘀通絡(luò)丸，主要成分:牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、穿山甲、馬錢子、乳香、 澤瀉、薏苡仁等為病理改變表現(xiàn)以神經(jīng)的水腫性腫脹和充血的中早期CTS提供了行之有效的口服中成藥物。駱洪峰[10]以桃紅四物湯為主方，結(jié)合患者自身體質(zhì)及病情，隨證加減，審因論治,免除了患者手術(shù)之苦,且收效顯著。

2.2 針灸治療 王運(yùn)東[11]隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)組選取輕中度腕管綜合征患者32例,行針灸治療，選穴大陵穴和內(nèi)關(guān)穴，較夜間夾板、維生素治療患者普遍癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Global Symptom Score，GSS)評(píng)分提高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高。黎鳴[12]電針改善輕、中度腕管綜合征正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)研究中，使用局部選穴大陵加內(nèi)關(guān)穴，若兼見拇指疼痛,感覺減低，加經(jīng)穴經(jīng)渠、郄穴孔最；累及食指,陽溪配合谷；中指痛甚,運(yùn)用內(nèi)關(guān)透外關(guān)；此外證實(shí)電針二白穴能促進(jìn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺纖維髓鞘的再生，對(duì)軸索有修復(fù)作用。丁乾等[13-14]除了常規(guī)針刺取穴外，用精艾絨制作成麥粒大小點(diǎn)燃并放在大陵穴上待患者自然吸收，不僅起到緩解患者臨床癥狀的效果，還減輕肌肉痙攣的狀況；并通過臨床研究證實(shí)刺灸結(jié)合在正中神經(jīng) DML、 拇指-腕 SCV、拇指-腕SNAP及中指-腕SNAP方面的改善作用。胡達(dá)鋆[15]對(duì)60例CTS患者進(jìn)行針刀治療與局部封閉治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療組患者Levine腕管綜合征問卷評(píng)分降低，DML、SCV、SNAP等電生理參數(shù)均較西醫(yī)治療改善。金靈青等[16]針刀臨證四穴，大陵內(nèi)關(guān)兩穴合用并于針刀進(jìn)針點(diǎn)及大陵穴電刺激后,吸取彌可保注射液 1 ml,注入大陵穴，隔天1 次,5 次1個(gè)療程，僅單純針刺治療療效比西藥療效提高20%。潘建安[17]研究中使用了十宣穴和局部選穴,用電針刺激穴位能明顯加快消退患指的麻木和疼痛癥狀,總有效率96.5%。石玉生等[18]運(yùn)用三棱針點(diǎn)刺患側(cè)上肢六井穴刺絡(luò)法，配合推拿治療，受試患者臨床恢復(fù)速度提高，證實(shí)了刺絡(luò)具有抗炎消水腫，局部減壓的作用。吳堅(jiān)剛[19]選取內(nèi)關(guān)、大陵、魚際進(jìn)行電針刺激加之穴位注射大陵穴及局部TDP治療，減少了患者用藥量及用藥次數(shù)。

2.3 推拿治療 張雙民等[20]以一指禪法、旋揉、 彈撥手法等配合中藥外洗，以上述手法作用于患腕指深、淺屈肌膜，患者臨床癥狀及活動(dòng)度較接受封閉治療人群明顯改善。張群保[21]“以痛為腧”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)觀點(diǎn)相結(jié)合,主穴取:陽溪、陽池、陽谷、內(nèi)關(guān)穴及阿是穴;采用局部對(duì)癥治療與循經(jīng)辨證取穴為一體的治療原則：總分手三陽型，即從尺側(cè)到橈側(cè)分別為手太陽經(jīng)型、手少陽經(jīng)型和手陽明經(jīng)型；對(duì)應(yīng)選取本經(jīng)穴位揉撥按壓,方向保持與受累神經(jīng)肌肉垂直,患者痛麻癥狀明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少，治療效果良好。葉子維等[22]發(fā)現(xiàn)推拿手法后再結(jié)合溫針灸治療輕中度腕管綜合征比單純針刺治療本病降低VAS評(píng)分方面較優(yōu)。王義生等[23]研究中對(duì)急性期輕中度CTS患者行推拿手法松解結(jié)合針灸加上中頻電刺激，綜合運(yùn)用此類方法能通過生物熱效應(yīng)來改善局部循環(huán)，起到抗炎鎮(zhèn)痛作用，明顯提高患者的總有效率，肌電圖示SCV和MCV明顯提高。

2.4 其他療法 王燕軍等[24]于患者常規(guī)取穴行毫針平補(bǔ)平瀉刺法,留針15 min后，使用電腦中頻治療儀，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入治療：置治療儀陰極板于患處掌面,陽極板于背面，聯(lián)合貼敷固定住涂有中藥浸濕的襯墊，然后根據(jù)病人的感受逐漸調(diào)大輸出電流,有微弱針刺感即可,每次治療 20 min，15 d 1個(gè)療程,患者手指麻木、酸痛癥狀基本消失,手指活動(dòng)功能自如，隨診良好。楊涓等[25]采用無熱量～微熱量超短波、音頻電治療因勞損所致的早期腕管綜合征患者，患手感覺及肌力評(píng)分明顯提高，愈顯率為84.12%。秦福榮等[26]手法配合超激光透鏡作用于腕部，并用DL-C-B型超短波治療，額定輸出功率為200 W，電極大小14 cm×21 cm，腕關(guān)節(jié)上下對(duì)置，采用無熱量或微熱量,兩法共治療25 min，1次/d，20 d 1療程，能加速致病物質(zhì)代謝，清理消退水腫，療效顯著且易于掌握。周相蒼等[27]應(yīng)用LHH-500型半導(dǎo)體激光治療儀固定照射大陵穴,激光輸出功率為420～460 mW,每次照射 15 min，1次/d,10次1個(gè)療程，通過激光能量被組織吸收轉(zhuǎn)化的生物能，加速血液和淋巴循環(huán),促進(jìn)組織對(duì)炎癥的吸收。Michalsen等[28]的試驗(yàn)表明,中醫(yī)拔火罐治療對(duì)改善患者臨床癥狀和緩解疼痛可能有效,但機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

3 電生理學(xué)研究

腕管綜合征多見于手及腕部過度應(yīng)用者，輕度的腕管綜合征癥狀并不明顯，常常被患者忽略，由于當(dāng)代工作性質(zhì)需要長時(shí)間面對(duì)電腦的情形增多，頸椎、腰椎極易受累，故臨床上較多被誤診為頸椎病、椎管狹窄、椎間盤突出等疾病，從而造成了癥狀持續(xù)加重，失治誤治的案例較多，因此一個(gè)較準(zhǔn)確的診斷方法顯得很重要，且應(yīng)從臨床癥狀及電生理層次辨別輕重，更好的選用適合患者的個(gè)性化方案。腕管因其組織較為堅(jiān)韌，缺乏彈性，且由9條肌腱共行狹窄的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極易隨著腕橫韌帶來回摩擦而損傷，內(nèi)容壓力增高而壓迫受損。肌電檢查敏感度在49%～86%[29]，能夠直接反映正中神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度，當(dāng)下早期鑒別診斷有賴于對(duì)比環(huán)指尺神經(jīng)、拇指橈神經(jīng)與正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度的差值，并對(duì)預(yù)后做出初步判斷；MRI及DTI足以分辨腕管內(nèi)軟組織的病變,準(zhǔn)確地判斷腕管狹窄的程度、病因、部位,不僅可以在電生理檢查上減少漏診率，且為手術(shù)或保守治療提供科學(xué)的依據(jù)。超聲診斷CTS的特異度為57%～100%[30]，輕、中、重度患者豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫截面面積(Cross-sectionalarea，CSA)分別為(0.12±0.02)cm2、(0.15±0.03)cm2和(0.19±0.04)cm2[29]。

最新研究結(jié)果[31]表明MRI功能成像中的擴(kuò)散張量成像(Diffu-siontensorimaging，DTI)能三維立體地描繪正中神經(jīng)纖維走向，形態(tài)展示其與周圍軟組織的關(guān)系，通過對(duì)體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)測量與成像，測算出正中神經(jīng)腫脹率(Mediannerveswellingra-tio，MNSR)即CSA和正中神經(jīng)扁平率(Medi-annerveflatteningratio，MNFR)，正中神經(jīng)在鉤骨鉤層面長徑與短徑之比。輕度CTS平均MNSR參考值為1.29，中重度CTS平均MNSR為2.60；輕度CTS平均MNFR參考值為2.5，中重度CTS平均MNFR為3.33；與之成線性相關(guān)的各向異性指數(shù)(FA)和表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值表明，輕度CTS患者 FA平均值為0.42，中重度CTS平均FA參考值為0.34；輕度CTS組平均ADC參考值為2.11，中重度CTS平均ADC參考值 為2.19。筆者認(rèn)為結(jié)合電生理技術(shù)的進(jìn)步及研究成果能夠更準(zhǔn)確的做到分型及病情程度的判斷，從而為后續(xù)中醫(yī)保守治療奠定更好的基礎(chǔ)。

4 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病由慢性勞損，氣血運(yùn)行受阻，氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻，或正氣不足，腠理不固，痹著筋骨多虛實(shí)夾雜，內(nèi)外合因，因而多用桃紅四物湯、黃芪桂枝五物湯、復(fù)元活血湯、四妙勇安湯、補(bǔ)陽還五湯、海桐皮湯等內(nèi)服或外敷，起到抗炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的作用。此中不乏選取活血之品，藥物研究共性，輔助抑制性免疫細(xì)胞的對(duì)立制約，動(dòng)態(tài)平衡，在免疫病理損傷過程中起阻斷作用，有利于病變組織灌流量和耐氧量增加，改善局部結(jié)締組織的代謝，促進(jìn)恢復(fù)。如今針刺治療已為世界衛(wèi)生組織所更多的提倡運(yùn)用，現(xiàn)代研究表明[32]針刺是通過促使肥大細(xì)胞脫顆粒后釋放血管活性物質(zhì),這些炎性介質(zhì)，增強(qiáng)了血管通透性，同時(shí)活化免疫細(xì)胞及產(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子等構(gòu)成了針刺起效的始動(dòng)環(huán)節(jié)。而針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)研究表明，針刺刺激可以使脊髓背角發(fā)生突觸后抑制，腦脊液和腦內(nèi)的內(nèi)啡肽明顯增加，同時(shí)不能排除一部分心理因素使痛閾提高諸類因素共同參與并協(xié)同發(fā)揮作用。以推拿為主的綜合療法對(duì)于CTS的Meta分析結(jié)果表明，推拿手法的治療作用一般是以結(jié)合溫針灸、中藥熏蒸外洗、 超激光及超短波等產(chǎn)生生物熱效應(yīng)的其他療法或電針為主產(chǎn)生的[33]。

區(qū)別于臨床上腕管內(nèi)脂肪瘤、血管瘤、腱鞘囊腫及骨折 、腕管狹窄變形等因素引起的只能依賴手術(shù)治療的CTS患者，及早診斷并進(jìn)行臨床分型論治，運(yùn)用中醫(yī)藥方法辨證施治，可以避免不必要的創(chuàng)傷型手術(shù)傷口所帶來的感染、瘢痕、術(shù)后一過性神經(jīng)失用癥等問題，縮短療程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，依從性好，并提高生活質(zhì)量。