郭 寧，李亞平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,天津 300381)

抽動(dòng)障礙(Tic disorder,TD)是一種起病于兒童或青少年時(shí)期、以肌肉抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征的神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、快速、無(wú)目的一個(gè)或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)兒童抽動(dòng)障礙的總患病率為6.1%，男孩發(fā)病率高于女孩[1]，根據(jù)其臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短分為短暫性抽動(dòng)(TTD)、慢性抽動(dòng)(CTD)、Tourette綜合征(TS)三種類型[2]，其中TTD最為普遍。有關(guān)兒童TD的病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中相互作用的綜合結(jié)果。由于該病的長(zhǎng)期發(fā)作，患兒還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理、行為障礙，且會(huì)與多種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病共病。西醫(yī)治療藥物主要為抗精神病類藥，此類藥主要有典型的抗精神病藥(氟哌啶醇、匹莫齊德等)和非典型的抗精神病藥(利培酮等)，去甲腎上腺素能藥物(可樂定、孤法辛等)，還有基于大麻的藥物(四氫大麻酚)、肉毒桿菌毒素注射藥物治療[3-4]。除藥物治療外，有神經(jīng)反饋療法，也有新型的心理行為療法進(jìn)行輔助治療，例如習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、心理干預(yù)療法等[5]。經(jīng)過近年來(lái)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)西藥治療有特定的潛在副作用，因此，中醫(yī)治療在此類疾病中就突顯出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 中藥治療

古代醫(yī)籍中未見有抽動(dòng)障礙的明確表述，根據(jù)其肢體肌肉掣動(dòng)、喉中異聲或穢語(yǔ)可歸屬中醫(yī)的“肝風(fēng)”“瘈疭”“慢驚風(fēng)”“發(fā)搐”“抽搐”“筋惕肉瞤” “虛風(fēng)”“動(dòng)掣”等范疇。宋·錢乙《小兒藥證直訣·肝風(fēng)有甚》：“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！?/p>

1.1 臟腑論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，于海波[6]認(rèn)為本病由先后天因素共同構(gòu)成，但其病位主要在肝，與五臟相關(guān)，病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)熱上擾”，提出應(yīng)從肝出發(fā)，五臟同治，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，兼清內(nèi)熱，自創(chuàng)于氏安神定志方(鉤藤、蟬蛻、膽南星、地骨皮、蓮子心、石膏等)，現(xiàn)代研究表明鉤藤可鎮(zhèn)靜、抗癲癇，蟬蛻所含的蟬蛻醇也有抗驚厥作用，諸藥配伍而獲得良好的效果；心主神志，且為火臟，《吳中珍本醫(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》云：“木郁則化火，火郁則生風(fēng)，此實(shí)證也?！表n斐[7]根據(jù)《靈樞·口問》云：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”認(rèn)為情志因素在TD的發(fā)病中占主要因素，TD的病理基礎(chǔ)為心主神明失調(diào)，但小兒臟氣清靈、疾病傳變有特殊規(guī)律，因此用藥力求平和，采用自擬方靜心止動(dòng)湯，以調(diào)養(yǎng)心神之法予珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁等藥鎮(zhèn)心安神、熄風(fēng)止動(dòng)，療效甚好，且無(wú)明顯副作用?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“風(fēng)木過動(dòng)，則中土畢受戕，不能御其所勝?！备闻c脾五行相克，脾虛則肝木過亢引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，李華偉等[8]根據(jù)小兒肝常有余、脾常不足的理論認(rèn)為此病可采取佐金平木、健脾化痰等法，則觀察組采用佐金平木與健脾化痰法聯(lián)合治療(柴胡、鉤藤、陳皮、半夏等)，對(duì)照組采用口服氟哌啶醇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)較對(duì)照組減低，NE、GABA較對(duì)照組增高，以上神經(jīng)遞質(zhì)改善說明此方有良好的改善神經(jīng)和肌肉功能的作用，可起到良好的治療效果。抽動(dòng)障礙多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而外風(fēng)也可引發(fā)內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)常先犯肺，馬融[9]結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)及風(fēng)邪特性，認(rèn)為當(dāng)患兒遭受外風(fēng)侵襲時(shí)，內(nèi)外相招，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，因此采用自身前后對(duì)照試驗(yàn)對(duì)30例患兒用銀翹散加減來(lái)輕清宣散，內(nèi)外風(fēng)同治，以達(dá)到平外風(fēng)而息內(nèi)風(fēng)之效，服藥8周后進(jìn)行YGTSS量表測(cè)試，其評(píng)分明顯降低，其中治療短暫性和慢性抽動(dòng)障礙較抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征效果更好。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抽動(dòng)障礙是神經(jīng)遞質(zhì)分泌不足，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎腦相濟(jì)，因此從腎治療有利于抽動(dòng)障礙的康復(fù)。趙興友[10]認(rèn)為抽動(dòng)動(dòng)作可受患者意識(shí)的控制，超出了單純的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，認(rèn)為抽動(dòng)障礙主要是由腎志失于封藏引起，治療以強(qiáng)志定意，安魂助勇為治療法則，依據(jù)古方仁熟散結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自制強(qiáng)志定恐方，方中熟地黃、遠(yuǎn)志不僅可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)Glu、GABA，還可以改善記憶功能，茯神、黨參、甘菊花均有助于安神，增強(qiáng)記憶力，治療12周1個(gè)療程之后與西藥對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組治療有效率更高。馮海音等[11]認(rèn)為膽為氣機(jī)升降之樞，氣機(jī)運(yùn)行與五臟相關(guān)，若膽氣受損，則牽連五臟，因此認(rèn)為治病求本，采用溫膽化痰治法，因此在溫膽湯的基礎(chǔ)上辨證論治，半夏、竹茹可清熱燥濕化痰，茯苓、陳皮可理氣健脾，隨證加減，可使膽氣和，使疾病得到更好的治療。

1.2 病理因素論治 《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”“百病多由痰作祟”，痰阻滯經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，發(fā)而抽動(dòng)，眾多醫(yī)家皆認(rèn)為抽動(dòng)障礙多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰火內(nèi)擾為誘發(fā)因素，劉以敏認(rèn)為此病多因陰虛陽(yáng)亢、風(fēng)動(dòng)痰擾，譴方依據(jù)平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)化痰的治則，自擬止抽湯，方以紅土瓜、蘭花參、薺菜花為主藥，可平肝清心，健脾化痰，加之蟲藥蜈蚣、全蝎明顯增強(qiáng)熄風(fēng)止痙的作用，此方標(biāo)本兼治，根據(jù)臨床觀察，此方加上生活方式的調(diào)節(jié)，對(duì)疾病康復(fù)有較好的療效[12]。王有鵬提出濕熱郁擾，擾動(dòng)肝風(fēng)是本病的關(guān)鍵，根據(jù)葉天士的濕熱論治法關(guān)鍵“分消走泄”法及其經(jīng)典方溫膽湯，辨證加減：痰蒙清竅，治以熄風(fēng)寧神，清熱祛濕，采用菖郁溫膽湯；肝陽(yáng)偏亢，治以平肝熄風(fēng)，化痰熄風(fēng)，采用天鉤溫膽湯[13]。

1.3 營(yíng)衛(wèi)論治 氣乃人之根本，氣的損傷同樣導(dǎo)致臟腑功能的異常。營(yíng)氣為人體營(yíng)養(yǎng)之氣，衛(wèi)氣可護(hù)衛(wèi)機(jī)體。營(yíng)氣不足則血液生化乏源，筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)氣不足則無(wú)法固護(hù)機(jī)體，受外邪侵襲。王歡等[14]認(rèn)為抽動(dòng)障礙正是因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和，導(dǎo)致的陰陽(yáng)失衡，筋脈失養(yǎng)。因此治療此病所確立的治療總則為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，若由外邪所致營(yíng)衛(wèi)不和則予桂枝湯疏風(fēng)驅(qū)邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；外邪不解，由表入里，出現(xiàn)少陽(yáng)郁熱，選用黃芩湯清解少陽(yáng)郁熱；對(duì)于體虛者，可將桂枝加龍骨牡蠣湯作為主方。

中醫(yī)的特征主要是辨證論治，臨床所見的抽動(dòng)癥狀并非單一，即使是運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)也有肢體抽動(dòng)和面部抽動(dòng)的區(qū)別，但兒童體質(zhì)特殊，發(fā)病原因復(fù)雜，中醫(yī)能夠?qū)⒈娌『捅孀C的有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用中藥的不同歸經(jīng)及特性，直達(dá)病所，根據(jù)臨床患兒主要病癥，選擇不同的藥物為主藥。

2 非藥物治療

2.1 針刺治療

2.1.1 體針：針灸為中醫(yī)特色治療方法，針灸治療主要依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位及穴位的特異性作用來(lái)達(dá)到治療效果。王玉妹等[15]介紹賴新生教授獨(dú)創(chuàng)的通元療法，通元療法主張針?biāo)幗Y(jié)合，實(shí)證為主時(shí)，針刺以“通督安神”為法則，常取百會(huì)、印堂、前頂、后頂、人中等穴，配以內(nèi)關(guān)、大陵、神門等穴。虛證為主時(shí)，應(yīng)以中藥為主補(bǔ)益氣血，兼用灸法，不宜針刺。賴教授還主張治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征應(yīng)兼顧活血祛風(fēng)。

2.1.2 頭針：《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“頭為精明之府?！鳖^與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，作為一種新興的針刺療法，頭針可以增加腦血流量，增加腦循環(huán)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[16]。趙瑞國(guó)[17]運(yùn)用方云鵬頭針刺激大腦皮層對(duì)應(yīng)的刺激點(diǎn)來(lái)治療抽動(dòng)障礙，運(yùn)用飛針法進(jìn)行針刺，不行針，留針30 min，1次/d，10 d 1個(gè)療程，進(jìn)行3個(gè)療程，在15、30、120 d與對(duì)照組進(jìn)行評(píng)分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)均比對(duì)照組氟哌啶醇有效率高，隨訪未復(fù)發(fā)，說明頭針可通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)來(lái)改變體內(nèi)多巴胺、5-羥色胺的含量，減少抽動(dòng)的癥狀。

2.1.3 埋針：埋針[18]是一種痛苦少、起效快、療效持久的治療方法，對(duì)于抽動(dòng)障礙的急性加重期可很快起效，且抽動(dòng)障礙為反復(fù)發(fā)作的慢性病，埋針可以長(zhǎng)時(shí)間刺激穴位，激活大腦的神經(jīng)中樞，從而使抽動(dòng)減輕。崔翠芬等[19]對(duì)30例患兒采用埋針療法，選用肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞、大椎、身柱等常用穴，每次埋針5 d，每晚對(duì)穴位進(jìn)行刺激1～2 min，5 d后取出撳針，休息2 d后進(jìn)行下一次埋針，治療10周后，其有效率達(dá)到了96%。

2.1.4 臍針：臍由于其特殊部位，古醫(yī)家多主張禁針，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)臍針可增強(qiáng)免疫力，具有抗氧化、抗衰老作用[20]。臍針[21]主要是在臍壁、臍蕊和臍谷三個(gè)區(qū)域進(jìn)針，臍壁是環(huán)繞臍孔周緣的壁組織，臍蕊是臍中心向外凸出的瘢痕組織，臍谷位于兩者之間的凹陷處。神闕穴有調(diào)和臟腑的功效，臍針創(chuàng)始人齊永[22]認(rèn)為“先天之經(jīng)是以臍帶為中心的放射狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?！备贯樖且陨耜I布?xì)鈱W(xué)說為核心。說明神闕對(duì)人體的經(jīng)絡(luò)氣血有著重要作用，使機(jī)體達(dá)到平衡。涂鶴松[23]依據(jù)肝氣過亢導(dǎo)致抽動(dòng)的原理，選取患者肚臍9點(diǎn)和11點(diǎn)方向，分別為震、巽位，與肝膽表里關(guān)系相吻合，進(jìn)針0.1～0.5寸，留針時(shí)間依據(jù)天地之?dāng)?shù)重法，每周治療5次，連續(xù)3周為1療程，總療程為3～6周，其治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照西藥組。

2.1.5 埋線：埋線療法[24]是將羊腸線埋入特點(diǎn)部位，其刺激感較埋針更長(zhǎng)，尤適用于慢性及頑固的抽動(dòng)障礙患兒，西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)埋線療法可調(diào)控神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，改善機(jī)體代謝。王晨瑤[25]根據(jù)臨床常見的脾虛肝亢型患者，選用百會(huì)、關(guān)元、天樞、大橫、足三里常用穴，對(duì)21例患兒采用埋線療法，百會(huì)為鎮(zhèn)肝之意，關(guān)元為強(qiáng)壯要穴，其余穴位均為脾胃經(jīng)穴，可補(bǔ)中焦之氣，將0.8 cm線段埋入皮下1.5 cm左右，每隔10 d治療1次，治療1個(gè)月為1個(gè)療程，有效率達(dá)95.24%。此法雖療效較好，免去針刺麻煩，但此法治療時(shí)痛感較劇，不易被患兒接受。

2.2 推拿及整脊治療 推拿手法是一種古老的治療手法，徐志為等[26]研究發(fā)現(xiàn)推拿手法可以調(diào)節(jié)外周生物活性物質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)，通過補(bǔ)瀉手法作用于中樞神經(jīng)。楊宗勝等[27]運(yùn)用中醫(yī)整脊法對(duì)21例患者進(jìn)行治療，主要通過每日進(jìn)行一次理筋、整脊骨法、調(diào)曲、功能鍛煉這四個(gè)治療步驟，每周休息1 d，治療4周后發(fā)現(xiàn)其有效率為95.2%。抽動(dòng)癥狀多責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，根據(jù)所觀察患者考慮生活不良坐姿，多有骨骼發(fā)育異常，整脊療法可舒緩局部肌肉痙攣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的氣血。張玲玲等[28]對(duì)80例患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從志意辨證法出發(fā)，認(rèn)為抽動(dòng)根源在腎，健脾補(bǔ)腎，恢復(fù)腎的封藏之職，選取復(fù)溜、太溪、志室、意舍、脾俞、腎俞穴進(jìn)行按揉，對(duì)脊柱進(jìn)行捏脊，每日1次，進(jìn)行15～20 min，2周1個(gè)療程，共5個(gè)療程，對(duì)照組給予硫必利治療，研究結(jié)果表明觀察組評(píng)分下降更明顯。

2.3 耳穴治療 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，其精陽(yáng)之氣走于目而為睛，其別氣走于耳為聽?！闭f明耳與全身經(jīng)絡(luò)的緊密聯(lián)系。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下，眾多醫(yī)家提出了各種學(xué)說，均認(rèn)為耳針對(duì)腦部有刺激作用。卞菊等[29]選取神門、心、肝、腎、內(nèi)分泌、交感等耳穴，每日按壓3～5次，每次5 min，配合小兒智力糖漿共治療3個(gè)月，對(duì)照組采用單一的小兒智力糖漿治療，發(fā)現(xiàn)耳穴可達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)臟腑功能、改善身體機(jī)能狀態(tài)的效果，其治療效果明顯優(yōu)于單一的藥物治療。

2.4 灸 法 灸法主要發(fā)揮其溫通作用，可溫通經(jīng)脈?？苋沃氐萚30]通過研究艾灸可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，改變其激素的分泌水平，同時(shí)可提高免疫功能，改變生物效應(yīng)。莫珊等[31]對(duì)120例患兒選用定喘、肺俞、脾俞、腎俞這些常用穴進(jìn)行天灸治療每次貼敷30 min，按三伏貼規(guī)定時(shí)間進(jìn)行貼治，諸穴合用，可化痰通絡(luò)，調(diào)和氣血，以減輕抽動(dòng)癥狀，在1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行YGTSS評(píng)分，均證明有效緩解抽動(dòng)癥狀。

中醫(yī)外治療法作為中醫(yī)特色療法，有著諸多的方式，為患者提供了更多可選擇的治療，尤其是耳穴、埋針、灸法、推拿等治療方法，基本無(wú)痛，患者可接受度較高，與中藥結(jié)合進(jìn)行治療，內(nèi)外同治，可收到更好的治療效果。

3 小 結(jié)

抽動(dòng)障礙在一定程度上不僅會(huì)導(dǎo)致患兒社交障礙，還會(huì)影響家庭關(guān)系的和諧，因此抽動(dòng)障礙的治療越來(lái)越引起人們的重視?，F(xiàn)階段治療仍以西醫(yī)常規(guī)治療藥物為主，但根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，西藥會(huì)出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、惡心等副作用。而中醫(yī)療法基于整體觀念和辨證論治，在抽動(dòng)障礙的治療中彰顯其優(yōu)勢(shì)。臟腑理論、病理因素、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證從不同理論層次論治抽動(dòng)障礙，給抽動(dòng)障礙的治療提供更多理論依據(jù)；非藥物治療中針灸、推拿治療依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位及穴位的特異性作用，具有安全且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，同時(shí)，針刺治療的多樣化亦為患者提供更多的選擇。因此，應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)特色療法在抽動(dòng)障礙治療中的積極作用。