徐琥鈞，吳劍波，高成杰，王飛

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2解放軍第九六〇醫(yī)院；3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

髖部骨折是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的重要原因，隨著全球老齡化社會(huì)的加劇，老年髖部骨折患者隨之增加。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其前部由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的分支支配，后部由坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的分支支配，髖關(guān)節(jié)外側(cè)的皮膚接受股外側(cè)皮神經(jīng)支配。髖關(guān)節(jié)損傷可引起劇烈疼痛和強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，因此選擇合適的鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者具有重要意義。由于高齡、基礎(chǔ)情況差、合并癥多、認(rèn)知障礙以及對(duì)全身性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的敏感性增加等原因，該類患者的急性疼痛管理往往具有挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，在老年髖部骨折患者手術(shù)前運(yùn)用周圍神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為一種越來(lái)越廣泛的選擇。周圍神經(jīng)阻滯可提供快速有效的、特定部位的鎮(zhèn)痛，比單純運(yùn)用全身鎮(zhèn)痛藥更有優(yōu)勢(shì)［1］。目前老年髖部骨折患者術(shù)前常用的周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法包括股神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯、囊周神經(jīng)群阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯。本文就以上四種周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛中的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以達(dá)到更合理地進(jìn)行疼痛管理，提高該類患者治療效果的目的。

1 股神經(jīng)阻滯

1.1 解剖位置 股神經(jīng)來(lái)自第2～4腰神經(jīng)，是腰叢的最大分支，向下走形于髂筋膜的深面和髂腰肌的前面，經(jīng)腹股溝韌帶深面進(jìn)入股部，在腹股溝韌帶附近，股神經(jīng)分為若干束。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支分為兩類，一類是從腹股溝韌帶上方發(fā)出的高支，另一類是從腹股溝韌帶下方發(fā)出的低支［2］。高支由腰大肌外側(cè)緣發(fā)出，穿過髂肌深入腹股溝韌帶，然后支配髖關(guān)節(jié)前囊。高支均通過恥骨骨膜表面，位于髂前下棘和髂恥隆起之間。低支穿入髂腰肌，直接支配髖關(guān)節(jié)前囊，或先向下行進(jìn)后向上返回，進(jìn)而支配髖關(guān)節(jié)前囊。

1.2 優(yōu)勢(shì)與不足 股神經(jīng)阻滯可用于控制髖部骨折患者術(shù)前疼痛，并減少患者對(duì)阿片類藥物的需求。UNNEBY等［3］研究顯示，老年髖部骨折患者接受股神經(jīng)阻滯后2 h和12 h的視覺模擬評(píng)分（VAS）較單用阿片類藥物明顯降低，且神經(jīng)阻滯組阿片類藥物消耗明顯減少，提示與單用阿片類藥物相比，藥物復(fù)合股神經(jīng)阻滯具有更佳的鎮(zhèn)痛作用。但股神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)是股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支被阻滯，導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌無(wú)力或肌力下降高達(dá)50%［4］，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥問題，如跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加以及行走時(shí)負(fù)荷改變［5］。此外，正在使用抗凝藥物治療或存在凝血功能障礙的患者，傳統(tǒng)股神經(jīng)阻滯操作有引起穿刺部位血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 應(yīng)用現(xiàn)狀 大量研究證實(shí)，術(shù)前實(shí)施股神經(jīng)阻滯對(duì)髖部骨折患者有良好的鎮(zhèn)痛作用。COOPER等［6］報(bào)道，股骨頸或股骨近端骨折的老年患者接受股神經(jīng)阻滯后20 min的VAS顯著下降。LI等［7］通過回顧性研究比較了囊內(nèi)（髓下和經(jīng)頸）骨折和囊外骨折的老年患者在接受超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯后的VAS和阿片類藥物消耗量，發(fā)現(xiàn)兩組阿片類藥物總消耗量和單位消耗量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但囊內(nèi)髖部骨折患者的VAS降低幅度更大。造成這種差異的原因可能與以下因素有關(guān)：囊外骨折的神經(jīng)分布更為多樣化；股神經(jīng)阻滯治療囊內(nèi)骨折時(shí)部分藥物逆行擴(kuò)散到腰叢，可同時(shí)阻滯股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。該研究數(shù)據(jù)表明，股神經(jīng)阻滯對(duì)囊內(nèi)骨折更有效，但囊外骨折患者的疼痛同樣明顯減輕。LAYZELL等［8］報(bào)道，股神經(jīng)阻滯可迅速緩解老年髖部骨折患者的疼痛，而且并發(fā)癥（包括血腫、神經(jīng)損傷和感染等）的發(fā)生率很低。因此，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯作為一種簡(jiǎn)單的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可安全有效地應(yīng)用于老年髖部骨折患者。

2 髂筋膜間隙阻滯

2.1 解剖位置 髂筋膜間隙是一個(gè)潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為髂肌。髂筋膜外側(cè)附著于髂嵴，內(nèi)側(cè)與腰大肌筋膜融合。股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)由腰從發(fā)出，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜間隙內(nèi)。髂筋膜間隙阻滯的目標(biāo)神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。

2.2 優(yōu)勢(shì)與不足 大量研究表明，髂筋膜間隙阻滯是一種安全、快速和容易實(shí)施的技術(shù)［9］。與其他鎮(zhèn)痛方式相比，髂筋膜間隙阻滯可以提供同等或更好的效果［10］。STEENBERG等［11］報(bào)道，與阿片類藥物相比，術(shù)前行髂筋膜間隙阻滯可減少老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛藥物用量，縮短腰麻操作時(shí)間。相較于股神經(jīng)3合1阻滯，髂筋膜間隙阻滯能同時(shí)阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)［12］，且成功率大于90%［13］，注射部位遠(yuǎn)離任何神經(jīng)或血管。此外，髂筋膜間隙阻滯較容易實(shí)施，急診醫(yī)師和護(hù)士經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)后即可順利地實(shí)行，從而大大提高接受髂筋膜間隙阻滯的患者比例［14］。髂筋膜間隙阻滯的總體并發(fā)癥發(fā)生率較低。H?GH等［15］在急診科對(duì)70例老年髖部骨折患者實(shí)施髂筋膜間隙阻滯，未出現(xiàn)全身性并發(fā)癥，僅發(fā)生2例局部血腫，未出現(xiàn)血管內(nèi)注射或神經(jīng)損傷。但髂筋膜間隙阻滯所需要的局部麻醉藥容量較高，VERMEYLEN等［16］建 議 腹 股 溝 韌 帶 下 入 路 為30 mL、腹股溝韌帶上入路為40 mL，因此局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。

髂筋膜間隙阻滯有多種入路，包括腹股溝韌帶下入路（經(jīng)典入路）和腹股溝韌帶上入路（包括“沙漏征”“領(lǐng)結(jié)征”“山坡征”“蛋糕征”等）。不同阻滯入路超聲探頭放置的位置不同，所顯示的的超聲圖像不同，對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯的效果也不相同，未來(lái)需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較不同腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床效果［17-18］。

2.3 應(yīng)用現(xiàn)狀 研究證實(shí)，髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛療效明顯、成本低、創(chuàng)傷小，且可提供長(zhǎng)達(dá)10 h的鎮(zhèn)痛效果［19］，因此適合在急診室中應(yīng)用。KASSAM等［20］將40例老年髖部骨折患者分為A、B兩組，A組常規(guī)給予撲熱息痛、阿片類藥物和口服嗎啡的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療，B組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療復(fù)合髂筋膜間隙阻滯，結(jié)果顯示，B組阻滯后1、6、12 h的VAS較A組顯著降低，嗎啡平均消耗量也較A組顯著減少。MA等［21］對(duì)急診室44例老年髖部骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下置管行持續(xù)髂筋膜間隙阻滯，結(jié)果顯示患者疼痛得到有效緩解，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低。MOUZOPOULOS等［1］報(bào)道，老年髖部骨折患者術(shù)前接受髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛后圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。經(jīng)典的髂筋膜間隙阻滯是在腹股溝韌帶下實(shí)施的，RIDDERIKHOF等［22］采用一種新的阻滯入路即腹股溝上髂筋膜間隙阻滯，對(duì)22例老年髖部骨折患者術(shù)前實(shí)施該技術(shù)，發(fā)現(xiàn)阻滯后1 h的VAS明顯下降。以上研究表明，不同入路髂筋膜間隙阻滯均能有效緩解老年髖部骨折患者的疼痛。

3 囊周神經(jīng)群阻滯

3.1 解剖位置 髖關(guān)節(jié)前囊是髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配最豐富的區(qū)域，受股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)支配，這三條神經(jīng)是髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的主要靶點(diǎn)。GIRóNARANGO等［23］確定了超聲下辨認(rèn)上述三條神經(jīng)的相關(guān)解剖標(biāo)志，其中股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的高關(guān)節(jié)支位于髂前下棘和髂恥隆起之間，閉孔神經(jīng)則位于髖臼下內(nèi)側(cè)，從而發(fā)明了囊周神經(jīng)群阻滯技術(shù)。

3.2 優(yōu)勢(shì)與不足 研究顯示，無(wú)論是股神經(jīng)還是髂筋膜間隙阻滯都不能持續(xù)地阻斷股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支［24］。根據(jù)解剖學(xué)研究，囊周神經(jīng)群阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折的鎮(zhèn)痛應(yīng)更加完善。崔明珠等［25］對(duì)50例老年髖部骨折患者分別實(shí)施了囊周神經(jīng)群阻滯和髂筋膜間隙阻滯，結(jié)果顯示在實(shí)施鎮(zhèn)痛后30 min，囊周神經(jīng)群阻滯組靜息和運(yùn)動(dòng)VAS均較髂筋膜間隙阻滯組降低，且囊周神經(jīng)群阻滯組鎮(zhèn)痛起效更快，患者滿意度更高。囊周神經(jīng)群阻滯作用于股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的感覺分支，保留了髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者早期功能鍛煉至關(guān)重要。此外，輸尿管與骨盆恥骨支位置接近［26］，穿刺時(shí)應(yīng)引起重視，目前尚無(wú)輸尿管損傷的病例報(bào)告。因此總體來(lái)說這種技術(shù)相對(duì)安全。

3.3 應(yīng)用現(xiàn)狀 囊周神經(jīng)群阻滯作為一種新興的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前多用于髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛。GIRóN-ARANGO等［23］對(duì)5例老年髖部骨折患者實(shí)施囊周神經(jīng)群阻滯技術(shù)后30 min，VAS中位數(shù)降低了7分，與以往報(bào)道的術(shù)前接受股神經(jīng)阻滯或髂筋膜間隙阻滯的患者相比，VAS的降低幅度更大。ACHARYA等［26］研究顯示，10例老年髖部骨折患者接受囊周神經(jīng)群阻滯后，患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛顯著減輕，其中9例在沒有外力支撐下，坐位無(wú)任何不適。SINGH［27］研究認(rèn)為，術(shù)前在老年髖部骨折患者髂恥隆起和髂腰肌之間放置導(dǎo)管，進(jìn)行持續(xù)阻滯，可最大限度地發(fā)揮囊周神經(jīng)群阻滯的優(yōu)勢(shì)，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且在該研究中無(wú)一例出現(xiàn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)阻滯的并發(fā)癥。

目前關(guān)于囊周神經(jīng)群阻滯的報(bào)道以病例報(bào)告為主，缺乏證據(jù)水平高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行更多更大規(guī)模的臨床研究，比較囊周神經(jīng)群阻滯與其他區(qū)域性髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，更好地改善老年髖部骨折患者的疼痛管理。

4 閉孔神經(jīng)阻滯

4.1 解剖位置 閉孔神經(jīng)發(fā)自腰叢，自腰大肌內(nèi)緣發(fā)出后進(jìn)入骨盆，走行至髂總動(dòng)脈后方，于閉孔內(nèi)肌淺面與閉孔血管伴行，進(jìn)而穿過閉膜管進(jìn)入股部，分為前后二支。其中前支發(fā)出關(guān)節(jié)支至髖關(guān)節(jié)，發(fā)出肌支至閉孔外肌、長(zhǎng)收肌和股薄肌，并常有分支至恥骨肌和短收肌。

4.2 優(yōu)勢(shì)與不足 閉孔神經(jīng)占髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的83%～98%，故閉孔神經(jīng)阻滯理論上能夠有效緩解髖部骨折的疼痛。但閉孔神經(jīng)位置較深，實(shí)施阻滯有難度，且不同方法的閉孔神經(jīng)阻滯在成功率、優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率等方面尚有爭(zhēng)議［28］。此外，在實(shí)施超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯時(shí)是否需要聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激儀也需進(jìn)一步研究［29］。

4.3 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前，單獨(dú)應(yīng)用閉孔神經(jīng)阻滯緩解髖部骨折患者術(shù)前疼痛的研究較少。ZHOU等［30］比較了股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯組神經(jīng)阻滯后30 min和1 d的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS均明顯低于髂筋膜間隙阻滯組，且鎮(zhèn)痛藥物的用量顯著減少。RASHIQ等［31］研究認(rèn)為，閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯有助于緩解髖部骨折患者的術(shù)后疼痛，但這種方法是否可以應(yīng)用于老年髖部骨折的術(shù)前鎮(zhèn)痛，還需更多的臨床研究進(jìn)一步探討。

髖部骨折患者術(shù)前疼痛劇烈，如不及時(shí)處理，可引起多種并發(fā)癥，從而延誤手術(shù)干預(yù)和延長(zhǎng)住院時(shí)間。近年來(lái)，術(shù)前實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯被推薦用于嚴(yán)重或不受控制的疼痛患者，并取得了良好效果。雖然在術(shù)前實(shí)施神經(jīng)阻滯比單獨(dú)使用阿片類藥物能更有效地緩解髖部骨折患者的疼痛，但這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用率仍然不高，其原因與麻醉醫(yī)師短缺，急診室缺少神經(jīng)阻滯設(shè)備，接受過神經(jīng)阻滯培訓(xùn)的急診醫(yī)護(hù)人員不足，缺乏針對(duì)老年人、精神錯(cuò)亂和癡呆患者術(shù)前疼痛評(píng)估治療方案等多種因素有關(guān)［32］。此外，老年人常難以準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)，老年癡呆或神志淡漠的患者常常無(wú)法配合，目前也尚無(wú)明確證據(jù)表明術(shù)前實(shí)施神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以改善老年髖部骨折患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。總之，種種因素限制了這一技術(shù)的推廣應(yīng)用。未來(lái)需要更多的研究進(jìn)一步探討術(shù)前神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者心肺并發(fā)癥、住院時(shí)間、譫妄和病死率的影響。