葉亮 易陽艷 王江文

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容科（南昌330006）

病理性瘢痕是以成纖維細(xì)胞異常增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管密度增加為主要特點(diǎn)的皮膚纖維性疾病。臨床中，痛癢、外觀以及功能的改變是引起患者不適的重要因素。創(chuàng)傷、燒傷以及手術(shù)等因素均有可能導(dǎo)致病理性瘢痕的形成［1-2］。

A 型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，可作用于腋臭、缺血性手外傷、神經(jīng)疼痛、肥胖癥等多種疾?。?］。自2000年GASSNER 首次使用A 型肉毒毒素來減少增生性瘢痕以來，A 型肉毒毒素在治療病理性瘢痕方面得到了較大的發(fā)展。A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕有多種機(jī)制，如成纖維細(xì)胞的增殖、膠原的合成、炎癥因子的釋放以及其周圍張力等。A 型肉毒毒素在臨床中使用較安全，可被用于嬰幼兒，而很少會(huì)引起皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)［4-5］。 相對(duì)于單獨(dú)使用A 型肉毒毒素，與其他方法聯(lián)合使用在防治病理性瘢痕更有效果。故本文主要對(duì)A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕的機(jī)制、臨床應(yīng)用以及與其他藥物聯(lián)合使用對(duì)治療病理性瘢痕的效果進(jìn)行探討，以期為防治病理性瘢痕提供新思路。

1 A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕的機(jī)制

1.1 減少瘢痕周圍的張力張力是影響創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素。在創(chuàng)面愈合過程中，周圍肌肉反復(fù)收縮牽拉可誘發(fā)持續(xù)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外膠原蛋白和黏多糖的過度沉積。JBLASI 等［6］發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素可與神經(jīng)突觸前膜特異性結(jié)合，進(jìn)入神經(jīng)元后通過輕鏈作用和相關(guān)蛋白SNAP-25結(jié)合抑制囊泡與包膜的融合，減少突觸前膜乙酰膽堿的釋放，抑制肌肉的收縮，從而降低瘢痕周圍的張力。同時(shí)還有研究表明A 型肉毒毒素可作用于成纖維細(xì)胞，抑制其向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少傷口周圍向內(nèi)的收縮力，促進(jìn)傷口的愈合，減少瘢痕的形成［7］。故A 型肉毒毒素可減少病理性瘢痕周圍的張力。

1.2 影響瘢痕中的成纖維細(xì)胞增殖與凋亡成纖維細(xì)胞在病理性瘢痕中起著關(guān)鍵的作用。而A 型肉毒毒素對(duì)增生性瘢痕、瘢痕疙瘩以及正常皮膚中的成纖維細(xì)胞有著不同的反應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素對(duì)正常皮膚內(nèi)成纖維細(xì)胞的增殖并無明顯的影響［8-9］。而且A 型肉毒毒素對(duì)增生性瘢痕中的成纖維細(xì)胞（HDF）和瘢痕疙瘩中成纖維細(xì)胞（KDF）的療效有差異。相對(duì)于KDF，A 型肉毒毒素對(duì)HDF 更加有效［10］。

轉(zhuǎn)化生長因子-Β（TGF-Β）是影響病理性瘢痕的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可由多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生。目前研究發(fā)現(xiàn)，TGF-Β1-SMAD 途徑是病理性瘢痕形成的重要信號(hào)通道，該通道有2 個(gè)主要作用：（1）刺激成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)；（2）誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，收縮創(chuàng)面［11-12］。而SHIRAKAMI 等［13］在增生性瘢痕形成機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通道和磷酸肌醇3 激酶（PI3K）/蘇氨酸激酶（AKT）信號(hào)通道可對(duì)TGF-Β1-SMAD 途徑進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)節(jié)。其中MAPK 信號(hào)通道包括3 個(gè)部分：細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）、JNK、P38 信號(hào)分子通路，其主要作用是促進(jìn)TGF-Β1-SMAD 的表達(dá)，促進(jìn)瘢痕中成纖維細(xì)胞增殖以及成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化。對(duì)于PI3K/AKT 的信號(hào)通道，ZHANG 等［14］在實(shí)驗(yàn)中通過測(cè)第10 號(hào)染色體同源缺失性磷酸酶-張力蛋白基因（PREN）甲基化和PI3K 的磷酸化，發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素可通過PTEN/PI3K/AKT 的信號(hào)通道來抑制瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，且呈現(xiàn)劑量依賴性；在研究中還發(fā)現(xiàn)凋亡因子CASPASE-3 有所增加，提示A 型肉毒毒素可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡［14］。而對(duì)于JNK信號(hào)通道，PARK 等［15］發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素作用于成纖維細(xì)胞的增殖與JNK 通道的磷酸化有關(guān)，A 型肉毒毒素可通過JKN 通道的激活抑制成纖維細(xì)胞的增殖來促進(jìn)纖維化因子的表達(dá)。近幾年新發(fā)現(xiàn)MIR-1587/MIR-2392 可能與成纖維細(xì)胞增殖密切相關(guān)。通過對(duì)MIR-1587/MIR-2392 的研究，HOU 等［16］發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素可通過上調(diào)MIR-1587/MIR-2392 的表達(dá)，下調(diào)ZEB2 的表達(dá)，抑制KDF 的增殖和EMT（上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化），增加成纖維細(xì)胞凋亡和自噬，減弱病理性瘢痕的形成。目前A 型肉毒毒素作用于成纖維細(xì)胞的分子通道有多種，有待進(jìn)一步研究。

1.3 影響瘢痕中的膠原蛋白合成與分解病理性瘢痕的形成與膠原沉積密切相關(guān)。在病理性瘢痕中膠原含量及比例不同于正常皮膚組織。南美蘭等［17］在研究中發(fā)現(xiàn)病理性瘢痕中I 型膠原含量較多，且金屬基質(zhì)蛋白酶1（MMP1）含量明顯低于正常皮膚。A 型肉毒毒素可降低病理性瘢痕中膠原纖維的沉積，使膠原更加纖細(xì)；還可明顯改變病理性瘢痕中Ⅰ、Ⅲ型膠原的比例，對(duì)Ⅰ型膠原改變更大，使Ⅰ/Ⅲ型膠原的比例減少［10］。HAO 等［8］發(fā)現(xiàn)隨著A 型肉毒毒素濃度的增加，瘢痕內(nèi)MMP1、MMP2 的含量也相應(yīng)的增加，而TGF 的含量相應(yīng)減少，二者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系，故認(rèn)為A 型肉毒毒素可能通過增加MMP1、MMP2 的途徑來減少膠原的合成，加快膠原的降解。

1.4 影響瘢痕周圍的炎性因子及減少瘢痕的疼痛在病理性瘢痕中有許多炎性因子，其中在病理性瘢痕形成中起到關(guān)鍵作用的有IL-37、IL-1、IL-6 和TNF等因子［18］。其中IL-6是創(chuàng)面愈合的重要標(biāo)志，可通過調(diào)節(jié)組織免疫反應(yīng)來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。而過多IL-6 則有利于病理性瘢痕的形成。在A型肉毒毒素作用于病理性瘢痕的實(shí)驗(yàn)中，A 型肉毒毒素可抑制多種炎癥因子的釋放，如：TGF-β、結(jié)締組織生長因子（CTGF）、IL-6、IL-8、P 物質(zhì)等，降低其在病理性瘢痕中的濃度，起到抑制病理性瘢痕的作用［10，15］。而相對(duì)于其他的炎癥因子，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究。

疼痛是引起患者不適的重要因素。而病理性瘢痕中的疼痛主要由炎癥因子引起的炎性疼痛、周圍組織牽拉引起的牽拉痛、神經(jīng)受壓引起的神經(jīng)性疼痛3 種方式引起。目前，A 型肉毒毒素已經(jīng)作為新型止痛藥治療多種疾病，如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、骨盆筋膜痛等。而在緩解病理性瘢痕疼痛的機(jī)制可能有：（1）減少瘢痕周圍痛性炎癥因子，如P 物質(zhì)；（2）抑制神經(jīng)突觸前膜乙酰膽堿的釋放，減少周圍肌肉的收縮，進(jìn)而緩解其牽引痛；（3）能直接作用于非膽堿能神經(jīng)元和感覺神經(jīng)末梢，抑制感覺神經(jīng)肽釋放。

1.5 對(duì)瘢痕周圍血管的影響瘢痕內(nèi)血管異常增生是病理性瘢痕的重要特征，而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與血管增生有緊密的聯(lián)系。目前，VEGF被認(rèn)為是最有效的促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子，在組織修復(fù)中有著重要的作用。ZHOU 等［19］在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻注射A 型肉毒毒素可抑制VEGF的表達(dá)，減少血管的生成；通過CD34的含量來反應(yīng)組織中血管的生成的數(shù)量，結(jié)果CD34 含量有所下降。同樣DUTRA等將A型肉毒毒素注射在下頜咬肌處，發(fā)現(xiàn)該處血管生成有所減少，肌肉發(fā)生了萎縮。而PARK 等在皮瓣移植的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素可增加缺血組織的血運(yùn)以及血管的生成，對(duì)皮瓣的成活起到重要的作用。筆者認(rèn)為A 型肉毒毒素對(duì)血管的作用取決于其使用方法。肌肉和瘢痕內(nèi)注射有減少血管生成的作用，而在皮瓣周圍主要是由于降低其周圍的張力，為其皮瓣的成活提供了良好的環(huán)境，表現(xiàn)為促進(jìn)血管生成。

2 A 型肉毒毒素在病理性瘢痕防治中的臨床運(yùn)用

2.1 A 型肉毒毒素防治增生性瘢痕的臨床效果由于增生性瘢痕好發(fā)于張力較大、活動(dòng)較多的部位，故A 型肉毒毒素常被用于如胸部、內(nèi)眥部、唇部等部位。多數(shù)研究表明A型肉毒毒素對(duì)增生性瘢痕的影響是積極的。SIK 等［20］通過改良的STONY BROOK 瘢痕評(píng)定量表（SBSES）和MANCHESTER瘢痕評(píng)定量表（MSS）對(duì)甲狀腺術(shù)后瘢痕進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示A 型肉毒毒素對(duì)術(shù)后瘢痕具有改善的作用。對(duì)于內(nèi)眥處瘢痕來說HUANG 等［21］將患者自身左右眼內(nèi)眥進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示A 型肉毒毒素組的視覺模擬評(píng)分顯著下降，約86.7%的患者對(duì)術(shù)后結(jié)果感到滿意。對(duì)于唇部瘢痕來說，CHANG 等［22］對(duì)59 例3 個(gè)月大的唇裂嬰幼兒進(jìn)行手術(shù)治療，并于術(shù)后即刻注射A 型肉毒毒素，結(jié)果顯示A 型肉毒毒素可改善患兒術(shù)后瘢痕的寬度且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

然而對(duì)于A 型肉毒毒素注射使用的時(shí)間仍有部分爭議。由于A 型肉毒毒素對(duì)肌肉的制動(dòng)作用效果較快且不影響創(chuàng)面愈合，筆者認(rèn)為術(shù)后即刻使用效果更好，并不需要術(shù)前進(jìn)行提前注射。AN 等［23］通過對(duì)甲狀腺術(shù)后患者24 周的隨訪中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于術(shù)后2 周使用A 型肉毒毒素的患者，術(shù)后即刻使用A 型肉毒毒素的患者瘢痕的紅斑指數(shù)更小、瘢痕皮膚更柔軟，效果更顯著。

2.2 A 型肉毒毒素防治瘢痕疙瘩的臨床效果與增生性瘢痕不同，瘢痕疙瘩更像一種良性的腫瘤，其生長可超出原有創(chuàng)面，并向周圍組織浸潤，表現(xiàn)為蟹足樣的生長方式。而A型肉毒毒素對(duì)于瘢痕疙瘩的臨床研究中存在一定的差異性。多數(shù)研究表明A 型肉毒毒素可改善瘢痕疙瘩的臨床癥狀［24］。SHAARAWY 等［25］在研究中發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素可減輕患者瘢痕疙瘩的體積、軟化瘢痕疙瘩以及減輕瘢痕疙瘩引起的痛癢癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素對(duì)于瘢痕疙瘩內(nèi)成纖維細(xì)胞以及纖維化相關(guān)的細(xì)胞因子并無明顯的影響，且發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素遠(yuǎn)不如皮質(zhì)醇對(duì)瘢痕疙瘩的改善程度。

3 A 型肉毒毒素聯(lián)合其他方法防治病理性瘢痕

治療病理性瘢痕的方法有很多。相對(duì)于其他方法，A 型肉毒毒素在肌肉制動(dòng)和緩解疼痛方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。若將其他方法與A 型肉毒毒素聯(lián)合治療病理性瘢痕，效果將比單一的方法更好?，F(xiàn)將A 型肉毒毒素與其他方法聯(lián)合使用進(jìn)行總結(jié)。

曲安奈德是治療病理性瘢痕的一線藥物，其主要作用是抑制瘢痕炎癥、減緩膠原形成、抑制成纖維細(xì)胞的增殖等。但其對(duì)正常皮膚也會(huì)產(chǎn)生作用，且復(fù)發(fā)率較高。若將A 型肉毒毒素與曲安奈德聯(lián)合使用可減少患者的痛癢和曲安奈德的劑量。GAMIL 等［26］在研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用曲安奈德和A型肉毒毒素比單獨(dú)使用任何一種藥物在治療瘢痕疙瘩中減輕瘢痕的厚度與表面積更有療效、更易改善患者的痛癢等癥狀。

激光作為一種可改善皮膚質(zhì)地、減少皮膚色素沉著的物理方法。在聯(lián)合A 型肉毒毒素治療病理性瘢痕中淡化瘢痕、緩解痛癢有著不一樣的效果。SABRY 等［27］將患者的瘢痕一分為二，一半單獨(dú)使用A 型肉毒毒素注射，每月1 次，共4 次；而另一半則使用A 型肉毒毒素聯(lián)合CO2激光進(jìn)行聯(lián)合治療，結(jié)果顯示A 型肉毒毒素聯(lián)合CO2激光治療可更好地改善病理性瘢痕的血管密度、柔韌性以及厚度。PENGFEI 等［28］對(duì)多種藥物進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，發(fā)現(xiàn)治療病理性瘢痕的療效順序?yàn)锳 型肉毒毒素聯(lián)合皮質(zhì)類固醇＞皮質(zhì)類固醇聯(lián)合氟尿嘧啶（5-FU）＞A 型肉毒毒素＞皮質(zhì)類固醇＞5-FU＞維拉帕米；并提出治療病理性瘢痕的最佳方案：皮質(zhì)醇激素（0.1 mL/cm3）與A 型肉毒毒素（2.5 U/cm3）混合治療每月1 次，共3 次。故筆者認(rèn)為與單獨(dú)使用一種方法，多種方法聯(lián)合使用更有利于病理性瘢痕的治療。

4 展望

病理性瘢痕是以成纖維細(xì)胞增殖、膠原異常沉積、血管及炎癥因子增多為主要表現(xiàn)的真皮纖維性疾病。其形成原因有多種，主要有遺傳因素、局部機(jī)械應(yīng)力因素和系統(tǒng)性因素。系統(tǒng)性因素主要包括炎癥、免疫、纖維化、血管等因素。它們的失衡容易造成病理性瘢痕的形成［18］。病理性瘢痕，尤其是瘢痕疙瘩，在病理中更傾向于腫瘤，生長向周圍浸潤，且目前缺乏適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。多種藥物對(duì)其治療效果較差。類固醇和5-FU 是防治病理瘢痕的一線藥物，而類固醇可引起皮膚萎縮、壞死、毛細(xì)血管的擴(kuò)張、疼痛等不良反應(yīng)，5-FU可引起皮膚紅斑、疼痛和潰瘍等副作用，且兩種藥物都有一定的復(fù)發(fā)率。A 型肉毒毒素作為一種新的方法可被用于防治病理性瘢痕，其可降低瘢痕周圍張力與炎癥因子、調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的增殖、促進(jìn)膠原纖維的降解來改善病理性瘢痕的痛癢等癥狀，但其作用具體的機(jī)制尚未明確。與其他方法相比，A 型肉毒毒素在減少瘢痕張力和緩解疼痛有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)較少。目前單一治療病理性瘢痕的方法較差，聯(lián)合多種方法治療病理性瘢痕是一種新的趨勢(shì)。因此筆者建議將A 型肉毒毒素與其他方法聯(lián)合應(yīng)用治療病理性瘢痕。而A 型肉毒毒素由于作用時(shí)限較短且單次使用價(jià)格較高，需要重復(fù)多次使用，限制了其在病理性瘢痕中的應(yīng)用，而且在不同部位所需的A 型肉毒毒素劑量、濃度仍需進(jìn)一步探討。