李伶芝，趙慶彥

武漢大學人民醫(yī)院，武漢430060

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是2019年底出現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，其由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引發(fā)，傳染性極強，人群普遍易感，已造成全球大流行。盡管大多數(shù)患者病情較輕且預后良好，但老年患者和有慢性基礎疾病的患者預后相對較差，病情嚴重者可以引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心肌損傷、凝血功能障礙、休克和多器官功能不全。研究顯示，危重癥COVID-19患者中有44.4%～62.5%合并心肌損傷，且其病死率與肌鈣蛋白水平升高有關［1-2］。COVID-19合并心肌損傷增加了患者的救治難度，現(xiàn)結合最新文獻報道對COVID-19合并心肌損傷的臨床診斷和治療綜述如下。

1 COVID-19合并心肌損傷的臨床表現(xiàn)

COVID-19合并急性心肌損傷的臨床表現(xiàn)個體差異較大，各年齡段均可發(fā)病，老年人群以及合并基礎疾病的患者易出現(xiàn)重癥心肌損傷。主要表現(xiàn)為心悸、胸痛、胸悶、乏力、呼吸困難等，常有發(fā)熱、咽痛、干咳等上呼吸道感染前驅癥狀。部分患者可迅速發(fā)展為急性左心衰竭或心源性休克，表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、面色蒼白、大汗、少尿或無尿等，還可能出現(xiàn)各種類型心律失常。COVID-19合并心肌損傷患者常以呼吸困難合并胸悶或胸痛為首發(fā)癥狀，這些癥狀易被肺部感染癥狀掩蓋，從而導致漏診。

2 COVID-19合并心肌損傷的輔助檢查

2.1 實驗室檢查 心肌損傷時肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸轉氨酶等標志物升高，其中肌鈣蛋白的特異度和敏感度最高，但存在滯后性，高度懷疑病毒性心肌損傷時應動態(tài)監(jiān)測其變化［3］。心肌損傷標志物持續(xù)性升高表明心肌損傷進行性加重，提示預后不良。B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在心功能不全時快速分泌，兩者顯著升高提示嚴重心功能不全，是判斷病情進展、嚴重程度以及預后的重要指標［4］。因心肌損傷標志物獲取簡便、快捷，且特異度高，對于合并心血管基礎疾病的患者應常規(guī)檢查，以及時發(fā)現(xiàn)合并的心肌損傷。

2.2 心電圖 COVID-19合并心肌損傷的心電圖改變特異度較低，監(jiān)測時可發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、竇性心動過緩、房性早搏、室性早搏及各種類型的傳導阻滯。心肌損傷早期心電圖可表現(xiàn)為ST-T段改變、病理性Q波、QT間期延長等。出現(xiàn)房室傳導阻滯或束支阻滯提示預后不良，ST段可呈弓背向上抬高［5］。多導聯(lián)QRS波低電壓提示心肌受損廣泛且嚴重，心肌細胞損傷致復極異?？沙霈F(xiàn)多導聯(lián)ST-T改變，甚至出現(xiàn)心肌梗死樣改變。WANG等［6］報道的138例COVID-19患者中，16.7%出現(xiàn)不同程度的心律失常，而出現(xiàn)心律失常者大部分為ICU患者。危重型COVID-19患者可見短陣室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速甚至心室顫動，造成暈厥和猝死，需加強心電監(jiān)護。因此，心電圖可以作為監(jiān)測COVID-19患者心肌損傷情況的重要手段。

2.3 胸部X線和CT 大多數(shù)COVID-19患者心影不增大或輕度增大，左心衰竭患者有肺水腫或肺淤血征象。胸部X線和CT可作為診斷COVID-19的依據(jù)，其對診斷COVID-19合并心肌損傷特異度較低，需結合實驗室檢查，如出現(xiàn)心影增大，須進一步行超聲心動圖、心電圖檢查。

2.4 超聲心動圖 超聲心動圖在COVID-19合并心肌損傷中診斷價值較高，如患者出現(xiàn)不能解釋的節(jié)段性室壁運動異常、彌漫性室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心腔大小改變、室間隔或心室壁增厚，應考慮合并心肌炎；同時也可能合并右心衰竭、心包積液、心室舒張功能不全以及心腔內(nèi)血栓［7］。超聲心動圖可以床旁操作，方便快捷，可提供心臟結構、功能等多方面信息，是評估重癥患者心功能的重要手段［4］。

2.5 心臟磁共振成像（CMR） CMR對重癥心肌炎的特異性指示包括心肌的充血水腫、釓造影劑延遲增強和心肌纖維化。CMR是急性期時區(qū)別心肌缺血和心肌炎的重要無創(chuàng)方法，可為臨床治療提供重要指導。但急性期后，CMR敏感度和特異度均不高，對心肌炎的診斷價值有限。

2.6 病理檢查 已有研究顯示，COVID-19的尸檢病理結果可見心肌細胞變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)淋巴細胞、單核細胞和（或）中性粒細胞浸潤［8］。心肌活檢是目前診斷心肌炎的金標準，然而，急性期COVID-19患者病情危重，心肌活檢風險太高，且因心肌取材差異可能出現(xiàn)假陰性結果，目前并不實用。

3 COVID-19合并心肌損傷的診斷

COVID-19疑似或確診患者中，出現(xiàn)肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）升高超過99%的參考上限，且無心肌缺血的臨床證據(jù)，可伴BNP或NT-proBNP水平升高，無論心電圖和超聲心動圖是否出現(xiàn)新的異常，即可診斷為COVID-19合并心肌損傷［2，9］。

4 COVID-19合并心肌損傷的治療

目前針對COVID-19合并心肌損傷尚無特異性治療方法，主要為對癥支持治療，同時配合抗病毒藥物和心肌修復治療等。

4.1 一般支持治療及監(jiān)測 COVID-19合并心肌損傷患者需絕對臥床休息，加強支持治療，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保證充分熱量供應，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；同時采取及時氧療，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。

4.2 藥物治療

4.2.1 抗病毒治療 洛匹那韋/利托那韋、瑞德西韋、磷酸氯喹、阿比多爾、α-干擾素霧化吸入、利巴韋林等抗病毒藥物被國家衛(wèi)生健康委員會推薦應用于COVID-19的治療［3］。但磷酸氯喹可引起心律失常等不良反應，嚴重時可發(fā)生阿—斯綜合征，用藥時須嚴密監(jiān)測QT間期，合并心血管疾病患者應慎用。大劑量利巴韋林可致心肌損害，因此，在用藥過程中應注意藥物不良反應可能帶來的心臟損傷，并注意與COVID-19心肌損傷所導致的心律失常相鑒別。

4.2.2 改善心肌能量代謝 ①維生素C：維生素C作為一種強抗氧化劑，具有抑制細胞膜脂質(zhì)過氧化、清除過多的自由基、調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應的作用，還能保護心肌細胞的微結構，減輕細胞鈣離子超載現(xiàn)象。研究顯示，膿毒癥和嚴重急性呼吸衰竭患者使用大劑量維生素C能延緩疾病進展，降低病死率［10］。②磷酸肌酸鈉：磷酸肌酸主要分布于心肌及骨骼肌內(nèi)，作為人體重要的能量供應源，具有維持心肌細胞高能磷酸水平和穩(wěn)定細胞磷脂膜的作用［11］。研究表明，磷酸肌酸鈉對病毒性心肌炎患兒心肌具有較好的保護作用［12］。③維生素E：維生素E能通過有效清除自由基而發(fā)揮抗氧化損傷作用。④輔酶Q：輔酶Q是線粒體呼吸鏈中的重要輔酶，能起到抗氧化和非特異性增強免疫的作用。⑤輔酶Ⅰ：輔酶Ⅰ對調(diào)節(jié)心肌能量代謝等起到重要作用，能增強心臟耐受氧化應激反應的能力。

4.2.3 免疫調(diào)節(jié)治療 炎癥風暴在COVID-19合并心肌損傷的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，糖皮質(zhì)激素可抑制細胞炎癥因子的瀑布效應，減輕炎癥因子和病毒毒素對心肌的損傷。治療時可酌情小劑量短期使用糖皮質(zhì)激素，而較大劑量的糖皮質(zhì)激素會延緩體內(nèi)病毒的清除，甚至導致繼發(fā)性感染。免疫球蛋白能夠中和抗原，具有抗病毒和抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用，能夠減輕心肌細胞損傷［13］。胸腺肽α1可以調(diào)節(jié)機體免疫功能，針對淋巴細胞絕對數(shù)≤1.0×109/L的COVID-19患者，應盡早給予胸腺肽α1肌內(nèi)注射以增強免疫。

4.2.4 生物制品治療 ①COVID-19康復者恢復期血漿：康復者恢復期血漿中含有高效價SARS-CoV-2特異性抗體，可發(fā)揮中和病毒作用，血漿中的免疫球蛋白又能發(fā)揮免疫替代、免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，使包括心臟在內(nèi)的多種器官功能改善［14］。COVID-19康復者恢復期血漿通過臨床觀察對重癥COVID-19患者有效，可明顯降低病死率。②單抗藥物：單抗藥物能有效阻斷SARS-CoV-2感染引起的炎癥風暴作用，從而緩解多臟器功能障礙［15］。托珠單抗是一種人源抗IL-6受體單克隆抗體，能阻斷IL-6的信號轉導通路，從而抑制炎癥風暴。臨床研究顯示，托珠單抗可使COVID-19患者體溫迅速降至正常，肺部病灶好轉，呼吸功能和心臟功能得到改善，阻止病情向重癥及危重癥進展［16］。③干細胞移植：干細胞具有多向分化潛能和免疫調(diào)節(jié)作用，能到達損傷部位，分泌多種生長因子和調(diào)控因子，修復損傷細胞。LENG等［17］通過靜脈移植不表達SARS-CoV-2受體血管緊張素轉化酶Ⅱ（ACE2）的間充質(zhì)干細胞，發(fā)現(xiàn)移植后COVID-19患者外周血淋巴細胞增多，促炎細胞因子分泌減少，抗炎細胞因子產(chǎn)生增多，C反應蛋白降低，心肺功能和臨床癥狀明顯改善。④胎盤生長因子：胎盤生長因子作為一種血管內(nèi)皮生長因子，可誘導內(nèi)皮細胞增殖、抗內(nèi)皮細胞凋亡，從而起到促進新生血管生成和抗心肌細胞凋亡、促進心肌細胞再生的作用。其機制與刺激心肌成纖維細胞旁分泌釋放胰島素樣生長激素1，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子及血管生成素1有關［18］。重癥患者早期應用胎盤生長因子可能減輕心肌細胞損傷，改善心功能。

4.2.5 中藥制劑治療 COVID-19屬于中醫(yī)疫病辨治范疇，中醫(yī)重視綜合預防、因地制宜、辨證施治?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》［5］建議，COVID-19可通過化濕解毒、宣肺透邪方，采用中成注射藥如喜炎平、熱毒寧、痰熱清、血必凈以及生脈注射液、參附注射液、參麥注射液等治療；口服中成藥制劑包括連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、藿香正氣膠囊、疏風解毒膠囊等。金銀花、連翹可通過阻斷ACE2與SARS-CoV-2的結合位點，從而減輕病毒對心肌細胞的損傷［19］。丹參水提物中包含多種有效物質(zhì)（丹酚酸A、丹酚酸B等），能通過擴張動脈增加冠狀動脈供血，清除自由基，改善血管內(nèi)皮損害及心肌能量代謝來改善心肌缺血性損害［20］。黃芪中的有效成分黃芪甲苷Ⅳ能通過抑制FAS/FASL信號通路，減少IFN-γ、IL-6在心肌細胞中的表達，從而抑制心肌細胞凋亡，改善心肌損傷和心肌纖維化［21］。另外，黃芪多糖可通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激降低血清IL-23、IL-17水平，減輕心肌組織炎癥反應，發(fā)揮抗凋亡作用，通過抗炎、抗氧化作用減輕病毒性心肌炎造成的心肌損傷［22］。

4.3 抗心力衰竭治療 對出現(xiàn)心力衰竭的COVID-19合并心肌損傷患者以減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因為原則。使用利尿劑減輕心臟負荷，在心率明顯加快時使用小劑量洋地黃類藥物，注意血壓低時應謹慎使用血管擴張劑。對于出現(xiàn)急性心肌梗死的COVID-19合并心肌損傷患者，應堅持溶栓優(yōu)先、定點轉運、遠程會診原則，針對發(fā)病時間窗，選擇不同的治療策略［23］。對出現(xiàn)心源性休克的COVID-19合并心肌損傷患者應迅速進行評估和治療，積極液體容量復蘇、給予血管收縮藥和正性肌力藥物，從而升高血壓和增加心輸出量，改善重要臟器的灌注［24］。

4.4 抗心律失常治療 首先應糾正血流動力學障礙，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。①快速性心律失常：新發(fā)快速房性心律失常COVID-19患者，若無高凝、高血栓風險，首選胺碘酮靜脈泵入。快心室率的心房顫動患者，可給予洋地黃類藥物如地高辛來控制心室率。頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動過速者，可以用胺碘酮治療。室性心律失常出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時，應立即予以電復律。發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速時，靜脈應用硫酸鎂，并保證血鉀維持在正常水平。②緩慢性心律失常：應明確心率變慢的原因，去除病因及誘因，阿托品、茶堿類藥物均可應用于COVID-19伴有竇房結功能障礙或房室阻滯的患者［25］。嚴重心動過緩者（心室率＜40次/分）或者因心率慢導致黑矇、暈厥、抽搐等腦缺血癥狀，應植入臨時起搏器治療，無條件時可暫時使用阿托品或異丙基腎上腺素提高心率。

4.5 機械性支持治療

4.5.1 呼吸機輔助通氣 COVID-19合并心肌損傷患者應盡早給予氧療，如存在呼吸功能衰竭，應盡早給予呼吸機輔助通氣。對呼吸頻率＞20次/分或血氧飽和度＜90%的患者，使用雙相正壓呼吸機輔助通氣，血氧飽和度仍不能維持者，可以行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸［26］。呼吸機輔助通氣可改善肺功能，減輕患者呼吸勞力負荷和心臟做功，是心肌損傷合并左心功能衰竭的重要治療手段之一。

4.5.2 主動脈內(nèi)球囊反搏輔助支持 主動脈內(nèi)球囊反搏是通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓力，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能的機械性輔助循環(huán)方法，目前已廣泛應用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。當收縮壓＜90 mmHg、左心室射血分數(shù)＜40%，乳酸＞2.0 mmol/L，心指數(shù)＜2.2 mL/min時，可予以主動脈內(nèi)球囊反搏輔助支持治療，以維持血流動力學穩(wěn)定，改善左心室功能［26］。

4.5.3 持續(xù)血液凈化及持續(xù)腎臟替代治療 對于出現(xiàn)炎癥風暴或腎功能急劇惡化的COVID-19危重患者，可以考慮采用體外血液凈化技術減輕心肌炎癥反應，改善心功能。

4.5.4 體外膜肺氧合機（ECMO） 對于藥物治療無效的嚴重心肌損傷，出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常者，可短期應用ECMO進行治療。有研究表明，ECMO可提供雙心室輔助，安裝方便，重復性高，不受惡性心律失常的影響，可與心肺復蘇同時進行，且無心臟切口相關并發(fā)癥。

綜上所述，COVID-19合并心肌損傷是重癥患者多器官功能障礙的一個組成部分，也是患者向危重癥轉化的主要原因之一。COVID-19合并心肌損傷時往往病情進展迅速，可出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常，預后極差。臨床上應加強對COVID-19患者心肌損傷相關指標的監(jiān)測，并盡早實施綜合救治方法，包括抗病毒藥物、營養(yǎng)心肌藥物、血管活性藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物以及機械性支持治療等，以改善COVID-19合并心肌損傷的臨床預后。